□同濟大學附屬東方醫(yī)院關節(jié)與骨病專科副主任醫(yī)師 袁 鋒

10大膝關節(jié)疼痛原因與治療

□同濟大學附屬東方醫(yī)院關節(jié)與骨病?？聘敝魅吾t(yī)師 袁 鋒

膝關節(jié)是人體較大而復雜的屈曲關節(jié)。它所受到的應力大，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定而又靈活。膝關節(jié)疼痛時有發(fā)生，而這種疼痛往往被忽視或者被人們武斷地認為是關節(jié)炎等病癥。其實，導致膝關節(jié)疼痛的原因有很多。下面將幾種常見的膝關節(jié)疼痛原因及其治療方法進行簡要介紹。

1.髕下脂肪墊增生

脂肪墊充填于膝關節(jié)前部的間隙，有加強關節(jié)穩(wěn)定和減少摩擦的作用。脂肪墊增生嵌頓的發(fā)病原因可能是由于外傷或者是長期摩擦引起脂肪墊充血、肥厚并發(fā)生炎癥，與髕韌帶發(fā)生粘連，從而使膝關節(jié)活動受限。這種損傷多發(fā)生于經(jīng)常步行、登山或者蹲起運動較頻繁的30歲以上人群?；颊邥X得膝關節(jié)疼痛，完全伸直時疼痛加重，但關節(jié)活動并不受到限制。勞累后癥狀明顯。

治療：可首先考慮保守治療，口服非甾體藥物。如果疼痛對患者生活影響較大，發(fā)病3個月未有明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，則可考慮行關節(jié)鏡下清理術(shù)，可明顯緩解癥狀。值得一提的是，如果患者膝關節(jié)無法伸直，則建議盡快行關節(jié)鏡手術(shù)治療；否則時間一長，膝關節(jié)會攣縮，導致嚴重后果。

2.半月板損傷

半月板損傷是運動員的一種常見損傷，在下肢負重、足部固定、膝關節(jié)微屈時，如果突然過度內(nèi)旋伸膝或外旋伸膝（例如踢足球時候轉(zhuǎn)身射門的動作），就有可能引起半月板撕裂。半月板損傷會有明顯的膝部撕裂感，隨即關節(jié)疼痛，活動受限，走路跛行。當然也有些半月板損傷僅表現(xiàn)輕微疼痛不適，負重走路時會有所加重，關節(jié)表現(xiàn)出腫脹和滑落感，部分患者在關節(jié)活動時還會有彈響。

治療：需根據(jù)損傷程度決定保守治療還是手術(shù)治療。一般半月板損傷很難自愈，很多患者需要行關節(jié)鏡手術(shù)。一般建議的手術(shù)適應證：1.MRI即磁共振成像達到3度損傷；2.MRI達到1～2度損傷，保守治療3個月仍未好轉(zhuǎn)；3.膝關節(jié)有嵌頓；4.癥狀嚴重，影響日常生活。

3.膝關節(jié)滑膜炎

膝關節(jié)滑膜炎包括痛風性滑膜炎、創(chuàng)傷性滑膜炎、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等，膝關節(jié)滑膜是組成膝關節(jié)的主要結(jié)構(gòu)之一。

滑膜細胞分泌滑液，可以保持關節(jié)軟骨面的滑潤，增加關節(jié)活動范圍。由于外傷或過度勞損等因素損傷滑膜，會產(chǎn)生大量積液，使關節(jié)內(nèi)壓力增高，如不及時消除，則很容易引起關節(jié)粘連，影響正常活動。患者會感覺膝關節(jié)疼痛、腫脹、壓痛，滑膜有摩擦發(fā)澀的聲響。疼痛最明顯的特點是當膝關節(jié)主動極度伸直時，特別是有一定阻力地做伸膝運動時，髕骨下部疼痛會加劇，被動極度屈曲時疼痛也明顯加重。

治療：首先考慮保守治療。如3個月以上無好轉(zhuǎn)，或者經(jīng)常反復發(fā)作，則可考慮關節(jié)鏡手術(shù)治療。

4.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎多見于中老年，女性居多。超重負荷是致病的主要原因。膝關節(jié)會腫脹而疼痛，有時活動關節(jié)會有摩擦音，膝部可能出現(xiàn)內(nèi)翻畸形并伴有內(nèi)側(cè)疼痛。

治療：根據(jù)關節(jié)退變情況選擇是否行關節(jié)置換的治療。目前，嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的關節(jié)置換是國際上較成熟的治療方式。一般的骨關節(jié)炎，若伴隨半月板損傷、游離體等情況，也適合關節(jié)鏡手術(shù)。

5.膝關節(jié)韌帶損傷

膝關節(jié)微屈時的穩(wěn)定性相對較差，如果此時突然受到外力導致外翻或內(nèi)翻，則有可能引起內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷。臨床上內(nèi)側(cè)副韌帶損傷占絕大多數(shù)，其他常見的還有前交叉韌帶或者后交叉韌帶損傷。

治療：影響關節(jié)穩(wěn)定性，需行關節(jié)鏡下重建術(shù)。

熱敷與冷敷的應用

（1）對于關節(jié)或韌帶的急性扭傷，一般建議立即冷敷。如果沒有冰袋，可直接脫鞋后放自來水沖15分鐘以上。急性扭傷切忌熱敷，因為熱敷會導致機體進一步出血，從而腫脹加重；一般熱性、活血的膏藥也不建議馬上貼，也是容易引起腫脹的。急性扭傷后24小時，機體進入穩(wěn)定期，出血停止，此時，可以考慮進行熱敷。但對于扭傷嚴重、甚至骨折的情況，24小時后機體仍然腫脹明顯，此時還是不建議熱敷，可繼續(xù)冷敷。

（2）對于關節(jié)炎或者局部疼痛或者肌腱炎，臨急性腫脹期建議冷敷，超過24小時，機體消腫后，可進行熱敷。跟腱炎和足部筋膜炎這兩種疾病，基本都是慢性，無明顯紅腫情況，都可以進行熱敷。

（3）肢體手術(shù)后，尤其是關節(jié)鏡手術(shù)后，由于肢體的康復訓練非常重要，康復鍛煉后，容易引起局部的腫脹，此時，應該冷敷。往往關節(jié)鏡術(shù)后2周內(nèi)，康復鍛煉后，都會不同程度腫脹，這種情況都要進行冷敷。同樣，待腫脹消掉后，可以熱敷。

6.高強度運動或者運動不當

有些老年人喜歡登山，但如果沒做好準備活動或運動量太大，也可造成關節(jié)疼痛。特別是身患關節(jié)滑膜炎或骨性關節(jié)炎的人，更容易引起關節(jié)疾病發(fā)作或加重。在登山運動中，下山時，全身的重量完全加在一側(cè)膝關節(jié)上，膝關節(jié)承受的壓力是正常站立時的數(shù)倍。人們上下樓梯時，也會出現(xiàn)同樣的情況。

建議：對于中老年人，登山或者上下樓梯、下蹲等動作，都要少做。值得一提的是，太極拳的一個半蹲旋轉(zhuǎn)的動作，盡量不要做。

7.不良走路習慣

例如經(jīng)常穿著不合腳的鞋或穿著拖鞋、高跟鞋長距離行走，會使膝關節(jié)長時間處于非正常的受力狀態(tài)，造成膝關節(jié)慢性損傷，引起疼痛。

建議：穿適合自己的鞋。

8.滑膜皺襞綜合征

滑膜皺襞綜合征是一種髕股關節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生，卡在髕股關節(jié)內(nèi)從而導致上下樓梯、下蹲等疼痛的情況。一般X片顯示，關節(jié)未見明顯異常。但做磁共振，可顯示髕股關節(jié)內(nèi)積液。

治療：可行關節(jié)鏡下清理術(shù)，將增生的滑膜皺襞清除即可恢復。

9.半月板及游離體等引起的關節(jié)嵌頓

患者有感覺突然無法伸直或者屈曲膝關節(jié)的情況，疼痛劇烈，無法下地負重。

治療：對于年輕的患者，均建議行關節(jié)鏡手術(shù)，解除嵌頓。對于年齡較大，身體一般情況較差的患者，可試行手法復位。

10.髕骨脫位

多發(fā)生于女性，一般有X型腿，即膝關節(jié)外翻。患者往往Q角變大，從而導致下蹲或者上下樓梯時明顯疼痛，發(fā)作時一般突發(fā)內(nèi)側(cè)撕裂疼痛，然后膝關節(jié)明顯腫脹?；颊邥杏X到髕骨的明顯脫位，來醫(yī)院時，往往已經(jīng)自行復位，從而拍X片會顯示正常。醫(yī)生通過體格檢查會明確診斷。磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的明顯撕裂，積液。

治療：需要行關節(jié)鏡下髕骨脫位三聯(lián)術(shù)。

值得提醒的是，還有很大部分的關節(jié)疼痛并不是由外傷引起的，寒冷（特別是持續(xù)受涼和巨大的溫度反差）才是造成關節(jié)疼痛的主要原因。對于這種情況，加強膝部保暖即可。

綜上所述，大多數(shù)引起膝關節(jié)疼痛的損傷單靠日常保健是無法自愈的。如果有以上疼痛特點，還是要盡快請醫(yī)生明確診斷，以免貽誤治療的最佳時機。

本期專家

袁鋒 骨科副主任醫(yī)師，主要從事關節(jié)鏡、關節(jié)置換、微創(chuàng)治療關節(jié)周圍骨折等關節(jié)手術(shù)。擅長關節(jié)鏡下半月板縫合修復；關節(jié)鏡下重建前、后交叉韌帶；交叉韌帶撕脫骨折、肩周炎、肩關節(jié)習慣性脫位、肩關節(jié)不穩(wěn)、Bankart損傷、Hill-Saches損傷、SLAP損傷、肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征、滑膜炎、踝關節(jié)、肘關節(jié)疾病的關節(jié)鏡治療；擅長股骨頭壞死、DDH、股骨頸骨折、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎的診治。