陳海林　劉寧　陳軍　谷有全　陳江君　趙俊杰

【摘要】 目的 探討急性腦梗死合并2型糖尿病患者的中國缺血性腦卒中分型（China Ischemic Stroke Subclassification，CISS）與血脂、紅細胞分布寬度（Red Blood Cell Volume Distribution Width，RDW）的相關性。方法 選擇收入我院神經(jīng)內科發(fā)病72小時內且合并2型糖尿病的急性腦梗死患者376例，并進行CISS分型，抽取空腹靜脈血檢測血總膽固醇（Total Cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、紅細胞分布寬度（RDW）值，并分析其與CISS分型的相關性。結果 CISS分型中，大動脈粥樣硬化性卒中（Large Artery Atherosclerosis，LAA）191例（50.70%），病因不確定（Undetermined Etiology，UE）103例（27.60%），其次分別為穿支動脈疾?。≒enetrating Artery Disease，PAD）51例（13.50%），心源性腦卒中（Cardiogenic Stroke，CS）30例（8.00%）、其他原因所致缺血性卒中（Other Etiology，OE）1例（1.00%）。比較 5 種亞型TC水平，CS均低于其他4類亞型（P<0.05），其余亞型兩兩比較無差異（P>0.05），存在“膽固醇悖論”現(xiàn)象。年齡比較，CS均高于其他4種亞型（P<0.05）；RDW水平比較，CS均高于其他四種類型（P<0.05）?？偰懝檀伎勺鳛镃S的保護因素存在（OR=0.39，P<0.01），而年齡、RDW是CS的獨立危險因素（OR=1.10，2.83，均P<0.01）。結論 急性腦梗死合并2型糖尿病患者中以LAA及UE為主，心源性腦卒中存在“膽固醇悖論”現(xiàn)象，檢測TC、年齡、RDW值對進行病因分型具有重要臨床意義。

【關鍵詞】急性腦梗死； 2 型糖尿??；CISS分型；膽固醇悖論；紅細胞分布寬度

【中圖分類號】 R541.4 【文獻標識碼】 B

Abstract： Objective To analyze the association between blood lipid， RDW and CISS Subtypes of Ischemic Stroke with type 2 diabetes.Methods Collecting 376 patients of acute cerebral infarction with type 2 diabetes as the sample of observation.CISS classification into the subcategories was determined via predefined specific clinical and imaging criteria.All of them being detected blood lipid and RDW level by extracting of fasting venous blood.To analyze correlation between blood lipid， RDW and CISS Subtypes.Results 5 major categories of the CISS classification are were as follows： Large-Artery Atherosclerosis（LAA）； Cardiogenic Stroke（CS）； Penetrating Artery Disease （PAD）； Other Etiology（OE）； And Undetermined Etiology（UE）.The LAA has had the highest proportion（50.70%）， the UE ranked second（27.60%）， followed by which is PAD（13.50%）； The rest of them are were respectively 8% and 1.00%.The TC level of CS is lower than the other four subtypes（P<0.05）， and the rest of them have had no difference（P>0.05）.The age distribution of CS is higher than the other four subtypes（P<0.05）.RDW level of CS is was higher than the other four subtypes（P<0.05）， and the rest of them have had no difference（P>0.05）； Levels of cholesterol were protective factors for the CS.Conclusion LAA and UE is the most common types in acute cerebral infarction patients with type 2 diabetes，"Cholesterol paradox" phenomenon exists in cardio embolic stroke， and testing TC（OR= OR=0.39， 95% CI 0.20～0.78， P=0.007）， age（OR=1.10， 95%CI 1.04～1.16， P=0.001）， RDW（OR=2.83，95%CI 1.30～6.16，P=0.009） values have important clinical significance to CISS classification.

Key words： Acute cerebral infarction； Type 2 diabetes； Cholesterol paradox； RDW

糖尿病（Diabetes Mellitus）是腦梗死的重要危險因素。近年來，在急性缺血性腦梗死患者中合并2型糖尿病的人數(shù)逐年上升。深入了解腦梗死的危險因素有助于對該疾病進行一、二級預防。血脂異常是動脈粥樣硬化的危險因素，動脈粥樣硬化是腦血管病的重要危險因素。有研究顯示，紅細胞分布寬度（RDW）增大是腦梗死的獨立危險因素，RDW增高可能反映了動脈粥樣硬化疾病的共同病理過程[1]。CISS分型是我國專家提出的中國缺血性腦卒中亞型[2]，與世界上廣泛使用的TOAST分型相比，該分型首次將病因和發(fā)病機制列入其中。目前國內外有關CISS分型各亞型與缺血性腦卒中危險因素相關性的研究較少。本研究的目的在于探討急性腦梗死合并2型糖尿病患者的病因分型及與血脂水平及紅細胞分布寬度的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年10月至2016年4月蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)內科收治的首次發(fā)病并在72h內入院的合并有2型糖尿病的急性腦梗死患者376例進行回顧性研究，男性203例，女性173例。年齡36～88歲，平均（68.58±9.91）。納入標準：（1）符合中華神經(jīng)科學會2010制定的腦梗死診斷標準[3]；（2）根據(jù)分型分析的需要，能配合完成相關檢查：血常規(guī)、生化、凝血、頸動脈彩超及經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）、頸動脈及椎動脈超聲、經(jīng)胸骨心臟超聲、心電圖及顱腦MRI及MRA。如患者不能完成腦MRA（假牙、心臟起搏器植入等原因）或腦MRA結果未能提供充分的參考信息，則進一步完成顱腦CTA和（或）DSA血管成像檢查。（3）2型糖尿病診斷符合1999年WHO標準。排除標準：（1）心肝腎等重要臟器衰竭；（2）外傷、惡性腫瘤、慢性消耗性疾??；（3）服用炎性抑制劑、免疫抑制劑、激素等藥物；（4）自身免疫病、痛風；（5）近1個月服用降脂藥、抗癲癇藥、葉酸、維生素B2和維生素B12等藥物。

1.2 方法：收集研究對象性別、年齡、既往史（高血壓、冠心病、腦梗死）、吸煙史、飲酒

史、TCD檢查結果。所有患者均于住院次日清晨空腹抽血，采用自動生化分析儀測定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、紅細胞分布寬度（RDW）、尿酸（SUA）、同型半胱氨酸（Hcy）、纖維蛋白原（FIB）、糖化血紅蛋白等生化指標。由兩位有經(jīng)驗的神經(jīng)內科醫(yī)師依據(jù)以上各項臨床資料和血管評估結果，按照CISS分型標準分為：①大動脈粥樣硬化（LAA）a：主動脈弓粥樣硬化，b：顱內外大動脈粥樣硬化；②心源性腦卒中（CS）；③穿支動脈疾病（PAD）；④其他病因（OE）；⑤病因不確定（UE），包括多病因、無確定病因、檢查欠缺。并進一步將顱內外大動脈粥樣硬化性腦梗死進行病理機制分型：載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈、動脈—動脈栓塞、低灌注/栓子清除下降、混合機制。如遇兩位醫(yī)師分型結果不一致或疑難病例提交至全科討論最終決定。

1.3 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 19.0版統(tǒng)計軟件處理分析，計量資料以（）表示，多組

資料比較進行方差分析，亞組比較采用LSD法；計數(shù)資料采用構成比，組間比較采用卡方檢驗；計量資料組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，以是否CISS分型為因變量，組間有統(tǒng)計學差異的指標為自變量，采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病因及病理機制分型：見表1。

2.2 危險因素 在腦梗死的5種分型中，PAD合并高血壓比例最高（88.2%），但各分型間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。5種亞型年齡分布，CS高于其他4種類型（P<0.01），LAA高于PAD（P<0.01），UE高于PAD（P<0.01）。TC比較，CS均低于其他4種亞型（P<0.01），其余兩兩比較無差異（均P>0.05）。RDW水平比較，CS高于其他4種亞型（P<0.01），其余兩兩比較無差異（均P>0.05）。在單因素分析中，與CISS分型相關的危險因素有年齡、尿酸、TC、LDL-C、HDL、FIB、RDW（均P<0.05），其余各指標組間差異均不顯著（均P>0.05）。將差異具有顯著性的單因素進行Logistic回歸分析，結果顯示總膽固醇可作為CS的保護因素存在（OR=0.39，P<0.01），年齡（OR=1.10，P<0.01）、RDW（OR=2.83，P<0.01）是CS的獨立危險因素。見表2。作為發(fā)病率最高的大動脈粥樣硬化及其亞型與血脂、RDW的關系，經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

CISS分型中我國學者提出了一個新的名稱“穿支動脈疾病”；并且對大動脈粥樣硬化型腦卒中根據(jù)病理生理機制進行了進一步分型。我國李曉蕾[4]等人首次對CISS分型進行信度檢驗，結果表明其Kapp a值為0.71，表明其一致性良好。

本研究結果顯示，急性腦梗死合并2型糖尿病患者的CISS分型亞型中，以LAA最為多見，占50.80%，與國內相關研究結果相似。與國內相關研究[5]對比，UE比例明顯升高，PAD比例下降。這可能與糖尿病患者頸動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯增高有關[6]。糖尿病患者體內的高糖狀態(tài)加速了蛋白質糖化終末產(chǎn)物的形成，導致其在組織內堆積，引起平滑肌細胞增生，血管壁增厚。脂質沉積于血管內膜形成脂紋引起內膜增厚；此后局部有復合糖類和脂質聚集，出血及血栓形成，纖維組織增生，最后形成斑塊使得管腔狹窄甚至閉塞[7]。

本研究的30例心源性腦卒中皆為臨床確診的房顫患者，并排除了引起缺血性腦卒中的其他原因。認為房顫是導致本組研究心源性腦卒中的主要原因。房顫是心源性腦卒中的獨立危險因素[8]，F(xiàn)erro[9]研究表明非瓣膜病心房顫動是心源性腦卒中最常見的原因。本研究結果顯示總膽固醇可作為CS的保護因素存在，即膽固醇水平越低發(fā)生房顫的幾率越大，該現(xiàn)象被稱之為“膽固醇悖論”（“Cholesterol paradox”）[10]，而這一現(xiàn)象在老年房顫患者中常見。但目前關于“膽固醇悖論”的發(fā)生機制尚未明確，可能與以下幾項有關：①膽固醇水平在60～70歲以后出現(xiàn)下降，在男性中更明顯。因此認為與“膽固醇悖論”相關。本研究中心源性腦卒中年齡分布75.50±8.70歲，高于其他4種類型（P<0.01），與此說法一致。②有人認為此現(xiàn)象與炎癥有關，一項研究[11]表明在女性患者中 LDL-C / TC與炎癥的標志物（CRP、IL-6）呈負相關，且有研究顯示房顫的發(fā)生與炎癥密切相關[12]，慢性炎癥病程可能增加房顫發(fā)生的風險。③可能與甲狀腺功能異常有關，甲狀腺激素可刺激LDL-C / TC合成，同時也可以促進其在肝臟的分解而最終使LDL-C降低，故LDL-C / TC水平與甲狀腺激素負相關[13]，而甲亢是房顫發(fā)生的危險因素之一，因而認為可解釋這一現(xiàn)象。但目前尚缺乏臨床大型研究的證實。因此年齡及總膽固醇水平對CISS分型有重要臨床意義。

紅細胞分布寬度（RDW）是反映外周血紅細胞體積異質性的參數(shù)，臨床上多用于貧血的診斷和鑒別診斷。紅細胞生成障礙患者、紅細胞破壞過多者及輸血后患者RDW明顯增高。有研究顯示RDW增高是急性腦梗死預后的獨立危險因素，其病理生理機制考慮與炎性因子的釋放以及氧化應激有關。炎性反應通過削弱鐵代謝、抑制促紅細胞生成素的生成和縮短紅細胞的壽命來使RDW增高[14]。腦梗死患者氧化應激水平增高會導致紅細胞膜破壞和紅細胞脆性增加，從而降低紅細胞生成和縮短紅細胞的壽命，導致RDW升高。心源性腦卒中RDW水平升高，與房顫發(fā)病有關，因此RDW作為生化指標在心源性腦卒中分型及預后評估方面可能有一定價值，協(xié)助急性腦梗死合并2型糖尿病的病因診斷。

本研究存在一定的局限性，要系統(tǒng)、全面地探討急性腦梗死合并 2 型糖尿病患者人群的病因學特點及相關危險因素，仍需大樣本多中心研究，提高代表性及進一步研究。

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（收稿日期：2016-10-26）

作者單位：730000蘭州大學（1.第一臨床醫(yī)學院；2.第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科）

作者簡介：陳海林（1986），研究生在讀

通訊作者：劉寧，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師， E-mail：ln1957@sina.com