走錯(cuò)間隔人因事件的分析與對(duì)策

秦愚

摘 要：防人因失誤是核電行業(yè)長期關(guān)注的重點(diǎn)，它不僅關(guān)乎機(jī)組運(yùn)行業(yè)績(jī)，還與核安全有密切關(guān)系。如何避免走錯(cuò)間隔導(dǎo)致機(jī)組停機(jī)停堆是核電行業(yè)人因領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)之一，文章通過對(duì)幾起走錯(cuò)間隔導(dǎo)致的核電廠人因事件的整理分析，找出走錯(cuò)間隔事件的共同原因，并提出通過增加技術(shù)防范手段、防人因失誤工具理論培訓(xùn)、人因?qū)嶒?yàn)室操作培訓(xùn)、推廣核安全文化、完善管理屏障等措施防止走錯(cuò)間隔，以達(dá)到減少人因失誤，降低機(jī)組非計(jì)劃停機(jī)停堆次數(shù)的目的，從而持續(xù)提升核電廠的安全穩(wěn)定運(yùn)行業(yè)績(jī)。

關(guān)鍵詞：走錯(cuò)間隔；人因事件；防人因失誤

1 概述

隨著核電發(fā)展，設(shè)備的可靠性和冗余度水平越來越高，但運(yùn)行操作和檢修維護(hù)多是由人來完成的，其與生俱來的不確定性和內(nèi)在的弱點(diǎn)直接影響到人員行為，可能會(huì)偏離預(yù)期產(chǎn)生人因失誤，據(jù)統(tǒng)計(jì)和研究結(jié)果顯示，核電廠發(fā)生的各類事件中直接或間接與人因相關(guān)的占事件總數(shù)的60%～70%，這表明人因失誤是導(dǎo)致事件發(fā)生的重要貢獻(xiàn)因素[1]。

走錯(cuò)間隔是眾多人因失誤的類型之一，此類事件過后看似簡(jiǎn)單，但因其發(fā)生機(jī)理和場(chǎng)景的多樣性和復(fù)雜性，要真正做到防患于未然，遠(yuǎn)非想象的那樣簡(jiǎn)單。從表面上看，發(fā)生走錯(cuò)間隔事件是由于工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，但深刻剖析會(huì)發(fā)現(xiàn)，還存在有管理缺陷、不嚴(yán)格遵守規(guī)定、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位等原因。

2 走錯(cuò)間隔人因事件的整理與分析

2003年8月16日，某廠1號(hào)機(jī)組功率運(yùn)行。維修人員根據(jù)1號(hào)機(jī)組預(yù)防性維修計(jì)劃，開展1#停堆系統(tǒng)D通道的主系統(tǒng)四個(gè)回路低流量變送器的標(biāo)定工作。在批準(zhǔn)工作票后，作為安措要求，主控室操縱員將1#停堆系統(tǒng)D通道置于脫扣位置。在工作過程中，儀控維修人員弄錯(cuò)了通道，關(guān)閉了E通道流量變送器隔離閥，使得E通道因低流量脫扣，2/3邏輯滿足，反應(yīng)堆自動(dòng)停堆。

2013年1月24日，某廠3號(hào)機(jī)組功率運(yùn)行，4號(hào)機(jī)組正在大修。按照大修計(jì)劃，準(zhǔn)備實(shí)施4號(hào)機(jī)組主給水泵液力藕合器控制柜電源的雙路改造，現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員對(duì)4號(hào)機(jī)組主給水泵液力耦合器供電電源實(shí)施隔離操作，本應(yīng)在大修的4號(hào)機(jī)組執(zhí)行操作，卻誤入3號(hào)機(jī)組斷開了正在運(yùn)行的3#主給泵3APA泵液力耦合器控制電源，導(dǎo)致3#機(jī)組停機(jī)停堆。

2013年8月1日，某廠1號(hào)機(jī)組500KV開關(guān)站某斷路器跳閘，500KV保護(hù)相關(guān)保護(hù)、1號(hào)機(jī)組發(fā)變組保護(hù)均未動(dòng)作，相關(guān)開關(guān)測(cè)控屏上第一組跳閘三相分閘指示紅燈亮。經(jīng)查，在當(dāng)天有開展的2號(hào)機(jī)組發(fā)變組保護(hù)查線工作，工作人員誤入1號(hào)機(jī)組保護(hù)柜間隔測(cè)信號(hào)導(dǎo)致斷路器跳閘。

2013年10月26號(hào)，某廠運(yùn)行人員對(duì)3號(hào)機(jī)組實(shí)施的臨時(shí)變更進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，需核實(shí)內(nèi)容為：3號(hào)機(jī)組硼回收系統(tǒng)閥門715VP與717VP之間是否已增加短管連接。經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)檢查后發(fā)現(xiàn)，負(fù)責(zé)實(shí)施該工作的工作人員走錯(cuò)間隔，誤將3號(hào)機(jī)組的臨時(shí)變更實(shí)施到4號(hào)機(jī)組上。

2014年4月20日，某廠2號(hào)機(jī)組大修期間，運(yùn)行人員在停運(yùn)48V DC整流器2-5561-RF1A的操作過程中，操作人員本應(yīng)斷開48V DC整流器2-5561-RF1A的直流輸出開關(guān)Q2，但錯(cuò)誤的斷開了48V DC直流配電盤2-5561-PL555A的供電開關(guān)2-5561-BUYA/03（Q2），從而使得電站控制計(jì)算機(jī)DCCX自檢程序失效而停運(yùn)。

2014年3月14日，某廠運(yùn)行人員執(zhí)行試驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)本應(yīng)關(guān)閉1號(hào)機(jī)核取樣系統(tǒng)閥門191/192VL，但現(xiàn)場(chǎng)人員誤操作將2號(hào)機(jī)組核取樣系統(tǒng)閥門191/192VL關(guān)閉，造成2號(hào)機(jī)組出現(xiàn)電廠輻射監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)警，事件造成2號(hào)機(jī)組蒸汽發(fā)生器排污水γ活度監(jiān)測(cè)通道短時(shí)不可用。

2015年4月15日，某廠1號(hào)機(jī)組功率運(yùn)行，化學(xué)取樣人員按計(jì)劃執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)取樣任務(wù)，本應(yīng)對(duì)2號(hào)機(jī)組定子冷卻水進(jìn)行取樣，卻誤入1號(hào)機(jī)組定子冷卻水取樣點(diǎn)的位置，打開取樣閥進(jìn)行溶解氧測(cè)量，引起1號(hào)機(jī)組的定子冷卻水水位從44%下降到39%，觸發(fā)1號(hào)機(jī)組定子水箱低液位報(bào)警。

2015年8月17日，某廠核清潔人員執(zhí)行“2K053房間地坑2RPE013/023PS清淤”工作。按工單要求應(yīng)進(jìn)入K053房間對(duì)地坑清淤工作，誤入K052房間，未找到地坑的設(shè)備標(biāo)牌，也未仔細(xì)確認(rèn)地坑編號(hào)，當(dāng)其移開地坑蓋板上的液位計(jì)時(shí)，觸發(fā)了高液位報(bào)警，地坑泵自啟動(dòng)。

利用根本原因分析方法對(duì)以上走錯(cuò)間隔人因事件進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)這些事件的直接原因是：走錯(cuò)間隔，誤操作設(shè)備或工作實(shí)施對(duì)象錯(cuò)誤；根本原因是：在工作前沒有確認(rèn)工作對(duì)象，遇到不確定情況時(shí)沒有暫停，操作中沒有監(jiān)護(hù)，未嚴(yán)格按照規(guī)程執(zhí)行，安全意識(shí)淡薄，憑經(jīng)驗(yàn)走捷徑，溝通/接令環(huán)節(jié)存在偏差，使用防人因工具不足；促成原因是：工作時(shí)間緊張，人力資源不足，計(jì)劃安排不合理，受高溫噪聲等環(huán)境影響，設(shè)備人機(jī)接口差，廠房區(qū)域控制、鑰匙管理不足，工作人員精神狀態(tài)差，設(shè)備標(biāo)識(shí)不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)布局不合理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行方式不熟悉。

3 應(yīng)對(duì)措施

按照三級(jí)行為模型，以人的行為特征為依據(jù)，將人的行為劃分為技能型、規(guī)則型及知識(shí)型三種類別[2]，它代表了人的三種不同認(rèn)知水平，走錯(cuò)隔間則屬于典型的技能型人因失誤。它是在一些經(jīng)常的、簡(jiǎn)單的、熟練的操作過程中所犯的錯(cuò)誤，以及溝通協(xié)調(diào)不暢導(dǎo)致的工作失誤，這類人因失誤一般是非意向性的。導(dǎo)致這類失誤的原因通常是：熟悉的環(huán)境和頻繁的日常工作使大腦處于放松狀態(tài)，注意力未集中在當(dāng)前的工作上，或注意力僅集中于某一點(diǎn)而忽視其他方面，也就是通常的“一時(shí)疏忽”[3]。

同時(shí)美國核電運(yùn)行研究所（INPO）的人員績(jī)效理論指出：?jiǎn)T工知識(shí)、技能的提高可以使失誤概率降低（圖1虛線1），防人因失誤工具的使用也可以使失誤概率降低（圖1虛線2），實(shí)際情況是這兩項(xiàng)工作的綜合效應(yīng)（圖1實(shí)線）[4]。

根據(jù)以上走錯(cuò)間隔人因事件分析得出的結(jié)論，再結(jié)合INPO的人員績(jī)效改進(jìn)圖，可以采取如下糾正行動(dòng)。

3.1 增加技術(shù)防范屏障

技術(shù)屏障是防止人因失誤的最有效手段之一，采用實(shí)體隔離的方式，避免人員誤入其他錯(cuò)誤廠房；提高冗余度確保重要系統(tǒng)誤操作時(shí)，具有相同功能的另一個(gè)系統(tǒng)仍能發(fā)揮功能，從而保證核電站的安全；提高自動(dòng)化的程度及其可靠性，提供有效的和明晰的監(jiān)測(cè)及診斷手段使操作人員較容易做出正確的決定；在硬件設(shè)施上采取友好便捷的人機(jī)界面和設(shè)計(jì)符合人體工學(xué)要求的操縱裝置、合理的作業(yè)空間和環(huán)境條件；通過機(jī)械閉鎖、電氣連鎖、實(shí)體隔離等技術(shù)措施防止人因失誤或避免人因失誤產(chǎn)生的嚴(yán)重后果；同時(shí)在不同機(jī)組邊界入口處加裝語音提示器，讓通行者清楚自己所在的位置。

3.2 防人因失誤工具理論培訓(xùn)

及時(shí)開展防人因失誤工具理論培訓(xùn)，將課程都納入到新員工的崗位授權(quán)培訓(xùn)中，對(duì)老員工進(jìn)行復(fù)訓(xùn)，通過理論培訓(xùn)讓每位員工掌握人因管理的基本知識(shí)和防人因失誤工具（自檢、他檢、監(jiān)護(hù)、獨(dú)立驗(yàn)證、三向交流、使用規(guī)程、工前會(huì)、工后會(huì)、質(zhì)疑的態(tài)度、不確定時(shí)暫停、工作交接、觀察指導(dǎo)和兩分鐘檢查等）的定義、目的和使用方法。

3.3 人因?qū)嶒?yàn)室操作培訓(xùn)

在公司人因?qū)嶒?yàn)室中對(duì)運(yùn)行領(lǐng)域和維修領(lǐng)域開展操作培訓(xùn)，即在實(shí)驗(yàn)室中模擬現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際場(chǎng)景，通過運(yùn)行、維修人員模擬操作，把防人因失誤理論知識(shí)融入到工作實(shí)踐中。人因?qū)嶒?yàn)室可建立以機(jī)械、電氣、儀控模擬體為核心，通用防人因失誤實(shí)驗(yàn)室為輔的四大實(shí)驗(yàn)室，來綜合提升人員技能。根據(jù)新發(fā)生的人因事件和人因管理報(bào)告不斷編制新的實(shí)驗(yàn)室教案，通過在模擬體上操作的方式對(duì)防人因失誤工具練習(xí)，提高防人因失誤工具實(shí)際應(yīng)用技能，規(guī)范生產(chǎn)人員日常工作行為，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，有效降低人因事件和安全事故的發(fā)生。人因?qū)嶒?yàn)室不僅對(duì)本公司的運(yùn)行和檢修人員開展培訓(xùn)，同時(shí)還應(yīng)針對(duì)大修支持人員、承包商人員培訓(xùn)。

機(jī)械模擬體參照機(jī)組某二回路系統(tǒng)，使各設(shè)備個(gè)體均能夠?qū)崿F(xiàn)解體、檢修和回裝。借助該平臺(tái)可以對(duì)運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)操作人員進(jìn)行系統(tǒng)巡檢、隔離和在線操作等行為規(guī)范的培養(yǎng)；同時(shí)可以對(duì)維修人員進(jìn)行維修工作組織過程的行為規(guī)范培養(yǎng)，并貫穿進(jìn)行防人因失誤工具的演練和培訓(xùn)[1]。

電氣開關(guān)模擬體選取與工藝系統(tǒng)對(duì)應(yīng)直流、交流開關(guān)柜。借助該平臺(tái)可以進(jìn)行運(yùn)行人員電氣操作、開展維修人員電氣檢修培訓(xùn)，同時(shí)貫穿進(jìn)行防人因失誤工具的演練和培訓(xùn)[1]。

儀控系統(tǒng)模擬體參照某重要保護(hù)系統(tǒng)。通過在該平臺(tái)上進(jìn)行功能測(cè)試、故障查找、模件更換以及邏輯修改等模擬操作，全程貫穿防人因失誤工具，從而達(dá)到訓(xùn)練儀控人員的行為規(guī)范、減少人因失誤[1]。

通用防人因?qū)嶒?yàn)室中設(shè)置各種趣味性的項(xiàng)目，例如電子積木、迷宮格、七巧板、記憶旗、疊疊高等游戲，在寓教于樂的過程中將防人因失誤工具潛移默化地灌輸給培訓(xùn)學(xué)員。

3.4 推廣核安全文化

安全文化是存在于組織和個(gè)人中的種種特征和態(tài)度的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電廠的安全問題同它的重要性要得到足夠地重視[5]。安全文化也是核電企業(yè)文化建設(shè)的重點(diǎn)，安全理念只有真正融入員工的工作行為中，成為公司員工的做事方式，才是真正的安全[6]。通過多種活動(dòng)方式，多元化推廣防人因失誤工具應(yīng)用，編制防人因失誤工具的手冊(cè)和卡片，供日常學(xué)習(xí)和工作過程中參考；拍攝防人因失誤工具的教學(xué)視頻，生動(dòng)形象地來展示防人因失誤工具具體使用方法；始終把核安全擺在首要位置，牢記“安全是事業(yè)的生命線，企業(yè)的生存線，員工的幸福線”；開展每日一條安全信息活動(dòng)，并同時(shí)宣貫“做一名有高度責(zé)任心的核電工作者”這一核安全文化價(jià)值理念；在全公司范圍內(nèi)開展查找人因失誤陷阱、防人因失誤技能競(jìng)賽和無人因失誤時(shí)鐘等活動(dòng)，讓所有員工牢記防人因失誤是一場(chǎng)沒有終點(diǎn)的馬拉松。

3.5 完善管理屏障

強(qiáng)化計(jì)劃并建立工作風(fēng)險(xiǎn)分析制度，做到每天的工作風(fēng)險(xiǎn)可知可控，優(yōu)化重要高風(fēng)險(xiǎn)操作的執(zhí)行時(shí)間，合理分配人力資源，減輕一線員工的工作負(fù)擔(dān)和時(shí)間壓力；完善規(guī)程使工作從知識(shí)型任務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則型行為；適時(shí)開展對(duì)標(biāo)和評(píng)估，將行業(yè)高標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)有的理念、制度以及行為等進(jìn)行比較，從而找到待改進(jìn)提高的方面，并建立反饋、溝通、改進(jìn)問題的渠道；對(duì)于有停機(jī)停堆風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)備缺陷和故障提前做好運(yùn)行決策，避免在狀況惡化后臨時(shí)處理；增加廠房踢腳線標(biāo)識(shí)、地面標(biāo)識(shí)、指路箭頭標(biāo)識(shí)和機(jī)組狀態(tài)提示牌，規(guī)范多機(jī)組廠房區(qū)域和設(shè)備防走錯(cuò)間隔提醒內(nèi)容；建立統(tǒng)一的顏色體系來區(qū)分機(jī)組，通過視覺效果提醒人員防止走錯(cuò)機(jī)組。

4 結(jié)束語

對(duì)于核電站而言，安全、可靠和高效地運(yùn)行是我們追求的必然目標(biāo)。核電行業(yè)本身擁有防人因失誤工具、狀態(tài)報(bào)告、觀察指導(dǎo)、質(zhì)保監(jiān)察等管理措施，也有著“人人都是最后一道屏障”的核安全理念。但在工作現(xiàn)場(chǎng)的大熔爐里造就技能的時(shí)候，生產(chǎn)人員會(huì)主動(dòng)或者被動(dòng)地染上了或多或少的不良工作習(xí)慣，從而埋下了人因失誤的隱患。這就要求我們不斷對(duì)人員行為和行為結(jié)果進(jìn)行研究，掌握防范人因事件的方法，完善人因事件防范體系，持續(xù)提高管理水平，加強(qiáng)保持人員的知識(shí)、技能和安全文化素養(yǎng)，穩(wěn)步提升電站的安全性能。

參考文獻(xiàn)

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[6]米靜.核電站的人因失誤與預(yù)防管理[D].武漢：華中科技大學(xué)，2008.