機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)：?jiǎn)我恍g(shù)者99例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王昕凝 羅光達(dá) 劉圣圳 祖 強(qiáng) 盧錦山 張 磊 張 旭 董 雋

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100853)

·臨床研究·

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)：?jiǎn)我恍g(shù)者99例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王昕凝①羅光達(dá) 劉圣圳 祖 強(qiáng) 盧錦山 張 磊 張 旭 董 雋*①

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100853)

目的 探討機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)的有效性、安全性。 方法 回顧性分析2013年8月～2015年12月單一術(shù)者應(yīng)用da Vinci機(jī)器人系統(tǒng)完成的99例RALPN臨床資料。腫瘤直徑1.5～8 cm，中位數(shù)3.0 cm。 結(jié)果 99例手術(shù)均成功完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間55～150 min，平均72.5 min；手術(shù)出血量10～200 ml，平均76 ml；腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間8～28 min，平均21 min；術(shù)后引流管拔除時(shí)間2～11 d，平均3.1 d。術(shù)后病理提示99例切緣均為陰性，其中透明細(xì)胞癌80例，嫌色細(xì)胞癌2例，乳頭狀腎細(xì)胞癌4例，顆粒細(xì)胞癌1例，多房囊性腎細(xì)胞癌1例，后腎腺瘤1例，腎囊腫3例，血管平滑肌脂肪瘤4例，嗜酸細(xì)胞瘤3例。隨訪時(shí)間5～20個(gè)月，平均11個(gè)月，1例T1期腎癌術(shù)后1年腦轉(zhuǎn)移死亡，余均無(wú)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 RALPN是一種安全可靠的手術(shù)方式。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)； 腎部分切除術(shù)； 腎腫瘤

目前認(rèn)為體積較小的T1期腎臟腫瘤更適合選擇腎部分切除術(shù)，其長(zhǎng)期療效與根治性腎切除術(shù)相同[1]，由于腎功能得到了更好的保護(hù)，腎部分切除術(shù)長(zhǎng)期療效甚至優(yōu)于根治性腎切除術(shù)[2]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于21世紀(jì)初進(jìn)入泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域[3]，隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)大醫(yī)院逐步推廣應(yīng)用，早期腎腫瘤患者又多了一種治療選擇。2013年8月～2015年12月單一術(shù)者應(yīng)用da Vinci機(jī)器人系統(tǒng)成功完成99例機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組99例，男81例，女18例。年齡22～79歲，中位數(shù)51歲。BMI 20.4～30.9，中位數(shù)25.6。94例為體檢發(fā)現(xiàn)腎占位，4例有單側(cè)腰部不適或疼痛，1例有間歇性肉眼血尿。術(shù)前CT或MRI提示右側(cè)占位60例，左側(cè)占位39例；腫瘤位于下極54例，中極36例，上極12例，其中4例單腎多發(fā)占位，2例雙腎占位(本次僅行單側(cè)腎部分切除術(shù))；腫瘤最大直徑1.5～8 cm，中位數(shù)3.0 cm。6例有腹腔手術(shù)史。術(shù)前均行相關(guān)檢查除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及評(píng)估腫瘤分期，術(shù)前R.E.N.A.L評(píng)分，低危(4～6分)33例，中危(7～9分)52例，高危(10～12分)14例。均以“腎臟占位”收入院。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：T1期腫瘤，對(duì)側(cè)腎功能不良或解剖性孤立腎T2期腫瘤，適合腎部分切除術(shù)，全身狀態(tài)可以耐受手術(shù)，經(jīng)濟(jì)條件許可，首選機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

靜脈麻醉誘導(dǎo)后常規(guī)氣管插管，復(fù)合吸入麻醉。健側(cè)斜臥45°體位，患側(cè)腰部抬高。常規(guī)消毒術(shù)野皮膚并留置尿管，鋪無(wú)菌巾單?；紓?cè)臍斜上方2 cm做12 mm切口用于機(jī)器人系統(tǒng)鏡頭孔，鏡頭孔上方分別于患側(cè)鎖骨中線肋緣下、患側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)皮膚做切口標(biāo)記，為機(jī)器人系統(tǒng)第1、2臂機(jī)械臂孔，于鏡頭孔內(nèi)側(cè)和正下方5 cm處分別做5 mm切口標(biāo)記為輔助孔。插入trocar后注入CO2，氣腹壓14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，分別于各皮膚標(biāo)記處插入相應(yīng)trocar，將手術(shù)系統(tǒng)機(jī)械臂移入位，分別置入鏡頭、單極彎剪(第1臂)、雙極剪鉗(第2臂)，輔助孔內(nèi)置入吸引器等器械。鏡下觀察腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，于結(jié)腸旁溝切開(kāi)側(cè)腹膜，并將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽拉，進(jìn)入后腹腔，分離后腹腔與腎周筋膜間隙。打開(kāi)腎周脂肪囊后，沿腎中部后方及腰大肌前游離至腎門(mén)處，游離出腎動(dòng)脈(圖1)。置入無(wú)損傷血管夾，阻斷腎動(dòng)脈。將腫瘤連同5 mm左右正常腎實(shí)質(zhì)邊緣一并切除。用0號(hào)倒刺線將腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面基底部連續(xù)縫合，并用Hem-o-lok加固縫線(圖2)。去除無(wú)損傷血管夾，恢復(fù)腎臟血供，將腫瘤置入取物袋取出。檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)出血，切口置入引流管一根。逐層縫合各切口。

圖1 暴露腎動(dòng)脈 圖2 縫合腎臟創(chuàng)面

2 結(jié)果

99例手術(shù)均成功完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(不含術(shù)前機(jī)器人準(zhǔn)備時(shí)間)55～150 min，平均72.5 min，其中前30例平均手術(shù)時(shí)間83 min，后30例平均手術(shù)時(shí)間69 min；手術(shù)出血量10～200 ml，平均76 ml；腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間8～28 min，平均21 min；術(shù)后引流管拔除時(shí)間2～11 d，平均3.1 d。術(shù)后1～2 d可下地活動(dòng)。術(shù)后并發(fā)癥2例，均為術(shù)后第1天腎臟出血，輸血后行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)出血停止。術(shù)后病理提示惡性88例，包括透明細(xì)胞癌80例，嫌色細(xì)胞癌2例，乳頭狀腎細(xì)胞癌4例，顆粒細(xì)胞癌1例，多房囊性腎細(xì)胞癌1例，術(shù)后分期均為T(mén)1期；良性11例，包括后腎腺瘤1例，腎囊腫3例，血管平滑肌脂肪瘤4例，嗜酸細(xì)胞瘤3例。切緣均為陰性。99例隨訪5～20個(gè)月，平均11個(gè)月，1例T1期腎癌術(shù)后1年腦轉(zhuǎn)移死亡，余均無(wú)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)因?yàn)閯?chuàng)傷小、術(shù)后疼痛較輕、術(shù)中失血較少[4]等優(yōu)勢(shì)，已取代開(kāi)放性腎部分切除術(shù)成為治療T1期腎腫瘤的首選術(shù)式[5]。普通腹腔鏡手術(shù)的局限性在于：①二維成像對(duì)組織位置及器械深度辨別較難；②長(zhǎng)柄器械無(wú)法彎曲，腔內(nèi)操作尤其是縫合打結(jié)難度較大；③腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[6]。機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)的應(yīng)用，減少手術(shù)中操作的困難，彌補(bǔ)普通腹腔鏡手術(shù)的局限，減小復(fù)雜手術(shù)的創(chuàng)傷[7]。

2004年，Gettman等[8]首先報(bào)道13例達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的RALPN，手術(shù)全部獲得成功，術(shù)后病理提示切緣均為陰性，隨訪2～11個(gè)月無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。Wu等[9]的meta分析顯示，與開(kāi)放手術(shù)相比，RALPN在圍手術(shù)期并發(fā)癥、手術(shù)失血量、術(shù)后住院時(shí)間等方面均有顯著優(yōu)勢(shì)。Andrade等[10]報(bào)道單中心110例RALPN的遠(yuǎn)期療效，5年總生存率、無(wú)瘤生存率、腫瘤特異性生存率分別為91.1%、97.8%和97.8%，提示RALPN有著良好的遠(yuǎn)期療效。Choi等[11]對(duì)RALPN與LPN進(jìn)行對(duì)比分析，認(rèn)為RALPN在熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及出血量等方面效果明顯優(yōu)于LPN。

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：①鏡頭穩(wěn)定，且具備3D視野，能夠清晰呈現(xiàn)出組織器官的解剖結(jié)構(gòu)及血管走行；② 7個(gè)活動(dòng)度的仿腕型器械可以輕易做出腹腔鏡長(zhǎng)柄器械難以做出的動(dòng)作，同時(shí)機(jī)器人系統(tǒng)的減震濾顫效果也可以簡(jiǎn)化操作難度，易于縫合和切除，從而減少失血量及阻斷時(shí)間[6]；③術(shù)者無(wú)需持續(xù)站立操作，可以減輕術(shù)者疲勞；④相比普通腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較短，易于掌握[12]。何威等[13]報(bào)道，即使是高難度復(fù)雜的腎腫瘤也可以使用RALPN，效果優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡。本組術(shù)者具備11年腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，接受機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)后，在完成7例機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)基礎(chǔ)上，開(kāi)展RALPN，前3例手術(shù)熱缺血時(shí)間分別為15、18、22 min，無(wú)切緣陽(yáng)性和并發(fā)癥發(fā)生，99例熱缺血時(shí)間平均21 min，說(shuō)明有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生經(jīng)過(guò)短期學(xué)習(xí)可掌握RALPN，并很快達(dá)到穩(wěn)定水平。

雖然經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)并不困難，但從手術(shù)安全考慮，初期宜選擇相對(duì)容易的病例，術(shù)前進(jìn)行R.E.N.A.L.評(píng)分有助于評(píng)價(jià)手術(shù)操作難度[14]。R.E.N.E.L.評(píng)分系統(tǒng)包含腫瘤的腹背位置，而根據(jù)腫瘤部位制定相應(yīng)手術(shù)入路做到個(gè)體化治療是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)需要，這樣既可降低手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性，又可減少手術(shù)時(shí)間。實(shí)踐中我們體會(huì)，經(jīng)腹腔途徑處理腎臟背側(cè)或上極腫瘤時(shí)，腫瘤位置較深難以探及，需完整游離整個(gè)腎臟，手術(shù)難度較大，而腎臟下極及腹側(cè)腫瘤較易暴露。我院2015年報(bào)道[15]機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，對(duì)于腎臟背側(cè)或上極腫瘤具有良好的手術(shù)效果。我們認(rèn)為腎下極及腹側(cè)腫瘤首選經(jīng)腹腔入路，腎上極及腎臟背側(cè)腫瘤首選經(jīng)后腹腔入路。后腹腔入路局限性包括：后腹腔空間有限，手術(shù)開(kāi)始階段操作較困難，且容易損傷腹膜[16]，但隨著腎臟游離范圍的增大，操作空間會(huì)逐漸增大，手術(shù)操作反而相對(duì)容易。由于后腹膜較為特殊，建議RALPN初學(xué)者首選腹腔入路。

盡管機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)有許多優(yōu)勢(shì)，但目前尚較難在國(guó)內(nèi)大范圍開(kāi)展，原因包括：①機(jī)器人系統(tǒng)體積過(guò)大，不能隨意調(diào)整，術(shù)中較難改變體位或改變手術(shù)方法；②機(jī)器人手術(shù)尚未納入我國(guó)醫(yī)保范圍[17]，相較普通腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)花費(fèi)明顯增高[18]；③達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)缺乏觸覺(jué)反饋，增加了手術(shù)中精細(xì)操作的難度，尤其是在打結(jié)時(shí)，結(jié)扎線易拉斷或松脫，這對(duì)于初學(xué)者是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。相信隨著機(jī)器人系統(tǒng)的發(fā)展，以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，以上問(wèn)題都會(huì)解決。

綜上所述，經(jīng)腹腔入路的RALPN是一種安全有效的手術(shù)方式，對(duì)腎臟腹側(cè)及腎臟下極腫瘤優(yōu)勢(shì)更加明顯，易于掌握。

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(修回日期：2016-08-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Robot-assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy for Renal Mass: Experience of 99 Cases by the Same Performer

WangXinning,LuoGuangda*,LiuShengzhen*,etal.

*DepartmentofUrology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

DongJun,E-mail:jdong@medmail.com.cn

Objective To discuss the safety and feasibility of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy (RALPN). Methods A retrospective study was made on 99 patients treated by RALPN with the da Vinci system from August 2013 to December 2015 by the same performer. The tumor was 1.5-8 cm in diameter (median, 3.0 cm). Results The RALPN was successfully accomplished in all the 99 cases, and no conversion to open surgery was required. The mean operative time was 72.5 min (range, 55-150 min), the mean hemorrhage was 76 ml (range, 10-200 ml), the mean renal ischemic time was 21 min (range, 8-28 min), and the mean time of drainage was 3.1 days (range, 2-11 days). Postoperative pathological examinations showed negative resection margins in all the cases, including 80 cases of renal clear cell carcinoma, 2 cases of chromophobe renal cell carcinoma, 4 cases of papillary renal cell carcinoma, 1 case of renal granulosa cell carcinoma, 1 case of multilocular cystic renal cell carcinoma, 1 case of metanephric adenoma, 3 cases of nephrocytosis, 4 cases of angiomyolipoma and 3 cases of oncocytoma. A follow-up for 5-20 months (mean, 11 months) was carried out. No patients got relapse or metastasis except one died of brain metastasis after 1 year.Conclusion RALPN is a safe and reliable operation.

Robotic surgery system; Partial nephrectomy; Renal tumor

A

1009-6604(2017)03-0206-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.004

2016-06-23)

*通訊作者，E-mail：jdong@medmail.com.cn

①(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科，三亞 572000)