張璐璐 汪小海 張其昌

(南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院麻醉科，宿遷 223800)

·臨床研究·

鼻內鏡術后復方利多卡因乳膏涂抹對術后疼痛的治療效果

張璐璐 汪小海①張其昌②*

(南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院麻醉科，宿遷 223800)

目的 探討鼻內鏡術后復方利多卡因乳膏涂抹于術后創(chuàng)面和鼻腔填塞物對鼻內鏡術后疼痛的療效。 方法選擇2015年4月～2016年6月我科全麻鼻內鏡手術100例，隨機分為A、B組，每組各50例。A組鼻內鏡術后涂抹復方利多卡因乳膏4 g于鼻內手術創(chuàng)面及涂抹浸潤醫(yī)用膨脹海綿進行鼻內填塞；B組在鼻內鏡術后涂抹生理鹽水4 g于鼻內手術創(chuàng)面及涂抹浸潤醫(yī)用膨脹海綿進行鼻內填塞。觀察術后拔管即刻(T0)、拔管后1 h(T1)、拔管后4 h(T2)、拔管后10 h(T3)、拔管后12 h(T4)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的變化，記錄拔管后疼痛視覺模擬評分(VAS)。 結果 A組T0、T1、T2、T3時點HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)明顯低于B組(P<0.05)；T4時點2組HR、SBP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組DBP明顯低于B組(t=-2.562，P=0.012)。T0、T1、T2、T3時點A組VAS評分明顯小于B組(P=0.000),T4時點A組與B組VAS評分比較無統(tǒng)計學差異(t=-1.199,P=0.233)。 結論 鼻內鏡術后涂抹復方利多卡因乳膏于創(chuàng)面和涂抹浸潤復方利多卡因的鼻腔填塞物可以有效緩解鼻內鏡術后鼻腔填塞的疼痛，取得良好的止痛效果，值得臨床推廣應用。

復方利多卡因乳膏； 鼻內鏡手術； 鼻腔填塞

鼻內鏡手術后疼痛主要與手術創(chuàng)面及鼻腔填塞等因素有關，可讓患者產生嚴重的不適癥狀，如何緩解鼻內鏡手術患者的術后疼痛一直受到臨床的關注。我們選取2015年4月～2016年6月100例全麻鼻內鏡手術，采用術畢鼻腔創(chuàng)面、填塞物上浸潤涂抹復方利多卡因乳膏(北京紫光藥業(yè)公司，10 g/支，批準文號：國藥準字H20063466)或雙鼻腔手術創(chuàng)面均勻涂抹生理鹽水1 g，并將均勻涂抹生理鹽水(1 g)的醫(yī)用膨脹海綿進行鼻內填塞，以緩解鼻內鏡患者術后疼痛，旨在探討復方利多卡因乳膏緩解鼻內鏡術后填塞疼痛的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，經我院醫(yī)學倫理委員會審批(批文號：2015-03-006)，患者或其家屬簽署知情同意書。病例選擇標準：美國麻醉醫(yī)生學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，鼻內鏡手術，雙側鼻腔鼻竇手術。排除標準：對研究用藥敏感或過敏，肝腎功能嚴重障礙，合并血液系統(tǒng)疾病。選擇我科100例鼻內鏡手術，將患者按照入院順序編號，奇數分為A組(復發(fā)利多卡因乳膏組)，偶數分為B組(生理鹽水組)，每組50例。2組患者一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比較性，見表1。

組別年齡(歲)性別男女體重(kg)手術部位病種雙上頜竇雙上頜竇、篩竇雙上頜竇、篩竇、額竇全組鼻竇單純鼻竇炎鼻竇炎伴鼻息肉A組35.6±8.8272377.6±5.22014973812B組37.4±11.2242678.3±4.921121163515t(χ2)值t=-0.894χ2=0.360t=-0.693χ2=0.455χ2=0.457P值0.3740.5480.4900.9290.499

1.2 麻醉方法

采用全身靜脈麻醉。入手術室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、SpO2、ECG。開放肘正中靜脈，經靜脈輸注乳酸林格氏液4～8 ml·kg-1·h-1。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼2～3μg·kg-1、丙泊酚2～2.5 mg·kg-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg·kg-1氣管插管。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.12 mg·kg-1·h-1、右旋美托咪定0.2～0.5 μg·kg-1·h-1。根據不同患者情況采用Wolf鼻內鏡(鏡頭直徑3.8 mm,偏角視野 0°～30°)、索尼成像系統(tǒng)和美敦力全套鼻內鏡手術器械按照Messklinger術式進行鼻內鏡手術。A組患者手術結束且鼻內已經充分止血后，在雙鼻腔手術創(chuàng)面各均勻涂抹復方利多卡因乳膏(1 g)，并用均勻涂抹復方利多卡因乳膏的醫(yī)用膨脹海綿進行鼻內填塞(1 g)；B組在雙鼻腔手術創(chuàng)面均勻涂抹生理鹽水1 g(金陵藥業(yè)浙江梅峰藥廠，10 ml/支)，并將均勻涂抹生理鹽水(1 g)的醫(yī)用膨脹海綿進行鼻內填塞。

1.3 觀察指標

①術后拔管即刻(T0)、拔管后1 h(T1)、拔管后4 h(T2)、拔管后10 h(T3)、拔管后12 h(T4)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)變化情況。②視覺模擬評分法(VAS)評定患者不同時點疼痛程度。VAS疼痛評分：采用一條長10 cm的游動標尺，一面兩端分別標記為0、10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈，讓患者在標尺上標出能代表自己疼痛的位置，由同一名隨訪麻醉醫(yī)師讀出數據并記錄。③瘙癢、燒灼感及過敏等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

A組T0、T1、T2、T3時點HR、SBP、DBP明顯低于B組(P<0.05)；T4時點2組HR、SBP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組DBP明顯小于B組(P<0.05)，見表2。2組均未發(fā)生不良反應或與局部麻醉有關的并發(fā)癥。A組手術時間(69.5±13.1)min，與B組(68.9±10.9)min無統(tǒng)計學差異(t=0.249，P=0.804)。A組T0、T1、T2、T3時點VAS評分明顯小于B組(P>0.05)，T4時點2組差異統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

功能性鼻內鏡手術以視野清晰，創(chuàng)傷小，清除病變徹底，最大限度保留和恢復鼻腔鼻竇功能等特點在臨床上得到廣泛應用[1]。此類手術以往多采用局麻，術中病人因不適及恐懼而出現體動、呻吟，給手術醫(yī)生精細化操作帶來困難，現已逐漸被全麻所替代。鼻內鏡手術范圍不大，但部位特殊，血管神經末梢豐富。鼻腔神經分布較多，分為3類，嗅神經、感覺神經和自主神經，感覺神經主要為三叉神經的分支。臨床經驗顯示，三叉神經的疼痛較劇烈。鼻腔填塞是鼻內鏡術后一項必須的操作，鼻腔填塞物不僅影響患者的呼吸，而且可壓迫刺激神經末梢而加重疼痛，患者術后常疼痛難忍[2]。劇烈疼痛會出現自主神經、內分泌、生化、免疫系統(tǒng)等多種反應，如心跳加快、血壓升高、出汗、皮膚顏色改變、惡心、嘔吐等[3]。鼻腔內手術術后的鎮(zhèn)痛能降低心血管反應，神經內分泌反應和加速代謝等并發(fā)癥的產生[4]。

觀察指標組別T0T1T2T3T4SBP(mmHg)A組110.3±3.8112.1±4.8114.4±4.4116.1±3.8130.8±3.8B組114.4±4.4118.0±4.1118.8±3.1128.5±5.5130.9±3.9t值-4.987-6.609-5.780-13.116-0.130P值0.0000.0000.0000.0000.897DBP(mmHg)A組70.2±3.476.8±5.181.3±4.982.4±4.990.8±1.9B組73.1±2.985.1±4.583.7±2.994.4±2.991.7±1.6t值-4.589-8.629-2.981-14.903-2.562P值0.0000.0000.0040.0000.012HR(次/min)A組64.5±3.769.7±3.072.9±2.873.1±2.880.5±3.0B組70.7±2.273.3±3.277.1±3.180.4±3.180.9±3.4t值-10.184-5.803-7.109-12.357-0.624P值0.0000.0000.0000.0000.534

T0:拔管即刻；T1:拔管后1 h；T2：拔管后4 h；T3：拔管后10 h；T4：拔管后12 h

分

T0:拔管即刻；T1:拔管后1 h；T2：拔管后4 h；T3：拔管后10 h；T4：拔管后12 h

復方利多卡因乳膏是25 mg利多卡因和25 mg丙胺卡因以1∶1互混于油相里的一種油/水乳化劑，利多卡因和丙胺卡因均為酰胺類局部麻醉藥物[5]。復方利多卡因乳膏可以安全用于黏膜[6]，止痛藥物經鼻給藥在患者的鎮(zhèn)痛方面安全有效[7,8]。利多卡因屬于中效局麻藥物，具有黏膜穿透力強、毒性小、收縮血管等優(yōu)點[9]，單獨使用藥效持續(xù)時間60～90 min，消除半衰期為96 min，肝內微粒體酶降解[10]。丙胺卡因結構與利多卡因十分相似，為目前已知局部麻醉藥中時效最長的藥物(可達5 h)，麻醉強度為利多卡因的4倍，安全范圍較利多卡因大，但起效時間較利多卡因慢。復方利多卡因乳膏起效時間5～10 min，最長作用時間5 h，2種藥物合用可明顯增強藥物的麻醉作用，具有起效快、麻醉作用時間長、臨床適用性廣等特點[11]。國內藥典說明利多卡因用于表面麻醉濃度最大為4%，局麻時劑量不超過400 mg[12]，丙胺卡因局麻單次最大劑量為600 mg，我們使用復方利多卡因乳膏每克含利多卡因25 mg，4 g共含有利多卡因及丙胺卡因各100 mg，使用劑量是安全的。程向榮等[12]使用復方利多卡因進行了近4000例次鼻部手術和檢查，1500余例次鼻內鏡下術后換藥均取得了良好的止痛、止血、收縮黏膜的作用，無麻醉藥過敏中毒、明顯心血管變化和嗅覺減退。

本研究全麻鼻內鏡術后應用復方利多卡因乳膏局部麻醉，目的是術后充分阻斷鼻腔黏膜神經末梢的傷害疼痛刺激向心性傳導，并達到持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用。該措施的局部麻醉起效及時有效，明顯降低患者術后疼痛，同時利多卡因以乳膏或凝膠制劑的潤滑作用可以減少應激作用[13]，減少血流動力學變化。A組T0、T1、T2、T3時點血壓、HR明顯低于B組(P<0.05)，說明復方利多卡因乳膏可持續(xù)約10 h,既往研究顯示復方利多卡因乳膏作用時間為5 h以上[11]，但未明確具體時間，本研究得出作用時間約10 h，時間稍長，原因考慮為鼻腔中的膨脹海綿助于復方利多卡因乳膏的緩慢釋放，從而進一步延長作用時間。T4時點2組心HR、SBP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但DBP比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，此時麻醉藥效基本已代謝完全，無法產生明顯止痛效果，考慮在T4時點A組較B組仍具有相對的止痛優(yōu)勢，但鼻腔填塞物一般于術后48 h取出，術后10～48 h鼻腔填塞抽取之間需要繼續(xù)使用其他鎮(zhèn)痛方式如鎮(zhèn)痛泵、口服止痛藥物等以減輕患者不適感。

綜上所述，鼻內鏡術后復方利多卡因乳膏涂抹于手術創(chuàng)面及鼻腔填塞物可以明顯減少鼻腔填塞所致疼痛，該方法操作簡便，效果良好，無明顯不良反應，值得麻醉科醫(yī)生及耳鼻喉科醫(yī)生在臨床上應用，但是復方利多卡因乳膏藥效只能維持約10 h，10 h后需要聯(lián)合其他止痛方式，是否可以行持續(xù)復方利多卡因乳膏泵入或聯(lián)合其他止痛方式改善鼻內鏡術后填塞所致的疼痛需進一步研究。

1 俞 晨，王文君，賈東林.無肌松藥全身麻醉下進行功能性鼻內鏡手術的隨機對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(12):1124-1127.

2 黃惠瓊，張小霓，林財珠.應用氟比洛芬酯復合曲馬多在鼻內窺鏡手術后鎮(zhèn)痛.黑龍江醫(yī)學,2007,31(1)：48-50．

3 Dashti M, Amini S, Azarfarin R, et al. Hemodynamic changes following endotracheal intubation with glidescope video-laryngoscope in patients with untreated hypertension. Res Cardiovasc Med,2014,3(2):17598.

4 Vadivelu N,Mitra S, Narayan D.Recent advances in postoperative pain management. Yale J Biol Med,2010,83(1):11-25.

5 張錦英.復方利多卡因乳膏對喉罩插入不良反應的抑制作用.臨床麻醉學雜志，2011，27(4)：371-372.

6 Larijani GE, Cypel D, Graez I, et al. the efficacy and safety of EMLA cream for awake fiberoptic endotracheal intubation. Anesth Analg,2000,91(4):1024-1026.

7 Karlsen AP, Pedersen DM, Trautner S, et al. Safety of intranasal fentanyl in the out-of-hospital setting: a prospective observational study. Ann Emerg Med,2014, 63(6):699-703.

8 Mercadante S, Prestia G, Adile C, et al. Intranasal fentanyl versus fentanyl pectin nasal spray for the management of breakthrough cancer pain in doses proportional to basal opioid regimen. J Pain,2014,15(6):602-607.

9 Daniel Y, Geva E, Amit A,et al. Soluble endothelial and platelet selectins in serum and ascitic fluid of women with ovarian hyperstimulation syndrome. Am J Reprod Immunol,2001,45(3):154-160.

10 Marashis M, Ghafari MH, Saliminia A. Attenuation of hemodynamic responses following laryngoscopy and tracheal intubation comparative assessment of clonidine. Middle East J Anaesthesiol,2009,20(2):233-237.

11 吳婭利,韓克強,劉 紅,等.復方利多卡因乳膏在PICC穿刺中鎮(zhèn)痛效果觀察.護理研究2009，23(3):723-724.

12 程向榮,王秋萍,周 玫,等.復方利多卡因在鼻內鏡手術后換藥的應用.醫(yī)學研究生學報,2003,16(5):355-360.

13 李仕海,涂蕓蕓,李曉玲,等.局部利多卡因凝膠與靜脈注射利多卡因在喉罩應用中的比較研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2014，14(6):484-486.

(修回日期：2016-12-28)

(責任編輯：李賀瓊)

Effects of Compound Lidocaine Cream on Postoperative Pain After Endoscopic Sinus Surgery

ZhangLulu*,WangXiaohai,ZhangQichang*.

*DepartmentofAnesthesiology,NanjingDrumTowerHospitalGroupSuqianPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalSchool,Suqian223800,China

ZhangQichang,E-mail:zhqic@126.com

Objective To explore the effects of compound lidocaine cream applied to postoperative wound and nasal packing on postoperative sinus pain after endoscopic sinus surgery. Methods From April 2015 to June 2016, 100 cases of endoscopic sinus surgery were carried out in our hospital under general anesthesia. The patients were randomly divided into two groups, with 50 cases in each group. The group A was given compound lidocaine cream 4 g on the nasal surgery wound and medical inflation sponge for intranasal packing; the group B was given saline 4 g on the nasal surgery wound and medical inflation sponge for intranasal packing. The heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) were measured at the time of extubation (T0), 1 h after extubation (T1), 4 h after extubation (T2), 10 h after extubation (T3), and 12 h after extubation (T4), respectively. The visual analogue scale (VAS) of pain after extubation was recorded. Results The HR, SBP and DBP at T0, T1, T2 and T3 in the group A were significantly lower than those in the group B (P<0.05). The HR and SBP were not significantly different at T4 between the two groups (P>0.05), while the DBP was significantly lower in the group A than that in the group B (t=-2.562,P=0.012). The VAS scores were significantly lower in the group A than those in the group B at T0, T1, T2 and T3 (P=0.000). No statistical difference was seen in VAS scores at T4 between the two groups (t=-1.199,P=0.233). ConclusionsApplication of compound lidocaine cream on nasal endoscopic wound and intranasal packing can effectively relieve the pain after endoscopic sinus surgery. The method has good analgesic effects and is worthy of popularization and application.

Compound lidocaine cream; Endoscopic sinus surgery; Nasal Packing

A

1009-6604(2017)03-0249-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.016

2016-08-30)

*通訊作者，E-mail：zhqic@126.com

①(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，南京 210000)

②(南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院耳鼻喉科，宿遷 223800)