青年男性后尿道控尿解剖學(xué)結(jié)構(gòu)MRI研究

孫鵬宇 王向東 劉 勝 王雪松

(河北省滄州市中心醫(yī)院泌尿外科，滄州 061001)

·放射解剖學(xué)·

青年男性后尿道控尿解剖學(xué)結(jié)構(gòu)MRI研究

孫鵬宇 王向東*劉 勝 王雪松

(河北省滄州市中心醫(yī)院泌尿外科，滄州 061001)

目的 探討青年男性后尿道控尿解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的正常解剖形態(tài)。 方法 在仰臥位靜息態(tài)，獲取216名正?？啬虻那嗄昴行耘枨皇笭蠲妗⒐跔蠲婧蜋M截面的T2加權(quán)快速自旋回波圖像。 結(jié)果 216名受檢者均獲得診斷質(zhì)量的T2加權(quán)圖像。MRI能清晰顯示青年男性控尿結(jié)構(gòu)：假復(fù)層柱狀上皮、黏膜下層、尿道括約肌復(fù)合體(由尿道平滑括約肌和尿道橫紋括約肌組成)、恥骨尿道肌(肛提肌的一部分)及會陰中心腱。橫斷面上測得恥骨尿道肌厚度3.96～6.25 mm，平均5.47 mm。結(jié)論 MRI能夠清晰顯示正?？啬蚯嗄昴行院竽虻揽啬蚪馄蕦W(xué)結(jié)構(gòu)的正常解剖形態(tài)。

假復(fù)層柱狀上皮； 黏膜下層； 尿道括約肌復(fù)合體； 恥骨尿道?。?會陰中心腱； 磁共振； 青年男性

隨著前列腺增長，男性后尿道控尿結(jié)構(gòu)解剖學(xué)形態(tài)不斷變化。在男性后尿道疾病微創(chuàng)手術(shù)中(如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)等)，如何保留后尿道控尿結(jié)構(gòu)，防止尿失禁及逆行性射精的發(fā)生，對患者的預(yù)后非常關(guān)鍵[1，2]。本研究在我們關(guān)于青年男性尿道橫紋括約肌解剖研究[3]的基礎(chǔ)上，采用3.0T MR對2008年9月～2016年7月門診行盆腔MRI檢查的216名正?？啬虻那嗄昴行院竽虻揽啬蚪Y(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)進(jìn)行觀察，旨在為中老年男性下尿路手術(shù)中如何保護(hù)及保留后尿道控尿結(jié)構(gòu)提供參考標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為216名正?？啬虻那嗄昴行?，年齡18～44歲，平均26.8歲。篩選2008年9月～2016年7月門診行盆腔MRI檢查的患者(可疑精囊炎13例，可疑膀胱腫物10例，可疑肛瘺167例，可疑盆腔腫物26例，檢查后均排除相關(guān)疾病)，均無腹部、盆腔或尿道手術(shù)史和下尿路神經(jīng)功能障礙。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①青年男性，年齡18～44歲；②儲尿及排尿正常；③無腹部、盆腔或尿道病變及手術(shù)史；④神經(jīng)系統(tǒng)正常，無下尿路神經(jīng)功能障礙。

1.2 方法

采用3.0 T磁共振機(jī) (MAGNETOM Trio, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) ，在仰臥位靜息狀態(tài)下，對研究對象的盆腔進(jìn)行掃描。T2加權(quán)快速自旋回波(SE)圖像的掃描參數(shù)為：TR：4500～5500 ms，TE：130～140 ms；翻轉(zhuǎn)角：90°；視野：225～400 mm；層厚：4.0 mm；層間距：0.4 mm；矩陣：512×512；掃描時間：130～190 s；NEX：6.0。掃描完成后，圖像數(shù)據(jù)被傳輸?shù)絅UMARIS/4工作站(西門子公司，Syngo MR 2004A)。原始圖像被用來顯示青年男性后尿道肌束的輪廓和起止。多平面重建技術(shù)系輔助手段，僅當(dāng)原始圖像中的某一肌肉表現(xiàn)為非軸對稱圖像時才采用，目的是提高測量的準(zhǔn)確度。

圖像分析：由于青年男性恥骨尿道肌(低信號)、后尿道括約肌肌束(黑色中、低信號)與尿道的黏膜和黏膜下層(白色高信號)及其周圍的含脂肪間隔(白色高信號)形成明顯對比，這些肌束的輪廓和起止能夠被較好地顯示。因此，恥骨尿道肌厚度是可以測量的，橫斷面圖像顯示和測量膜部恥骨尿道肌厚度(圖1)。一位經(jīng)驗豐富的磁共振醫(yī)生在NUMARIS/4工作站上完成觀測，然后3位影像科醫(yī)生對觀測結(jié)果進(jìn)行會診，并取得一致意見。

2 結(jié)果

216例均獲得診斷質(zhì)量的T2加權(quán)圖像，橫斷面上測得恥骨尿道肌厚度為3.96～6.25 mm，(5.47±1.02)mm。矢狀面、橫斷面、冠狀面的表現(xiàn)如下。

2.1 矢狀面MRI表現(xiàn)

矢狀面影像上，MRI能夠清楚顯示尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、外層的尿道橫紋括約肌(呈低信號)及尿道平滑括約肌(呈中等信號)。尿道橫紋括約肌于前面位于膀胱頸至?xí)幠ぶg，后面位于精阜至?xí)幠?，于會陰膜處向后與會陰中心腱相連；尿道平滑括約肌于后面自膀胱頸至膜部，向后止于會陰中心腱。正中矢狀面上恥骨尿道肌不能顯示(圖2)。

2.2 橫斷面MRI表現(xiàn)

經(jīng)膀胱頸層面：清楚顯示尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道橫紋括約肌(呈低信號)及尿道平滑括約肌(呈中等信號)。尿道橫紋括約肌呈“帽子”狀覆蓋在尿道及前列腺前部，向后于平滑肌融合，尿道平滑括約肌向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連 (圖3)。經(jīng)精阜層面： 尿道橫紋括約肌呈“半戒指”狀包繞尿道，向后與尿道平滑括約肌融合 (圖4)。經(jīng)前列腺尖部層面：尿道橫紋括約肌呈環(huán)狀包繞尿道，于前面及兩側(cè)較厚，后面較薄。平滑肌向后止于會陰中心腱。恥骨尿道肌與恥骨直腸肌不能區(qū)分，均呈低信號，于兩側(cè)包繞尿道(圖5)。經(jīng)會陰中心健層面：尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道，于前面及兩側(cè)較厚，后面較薄，向后于會陰中心腱相連。恥骨尿道肌包繞尿道，與恥骨直腸肌分離，向后匯入會陰中心腱。在橫斷面上能清晰測出恥骨尿道肌厚度(圖6)。

圖1 A，B MRI橫斷面圖像：恥骨尿道肌肌層厚度(短線段)；C為示意圖 圖2 A.MRI經(jīng)正中矢狀面：a.膀胱，b.尿道橫紋括約肌，c.前列腺前纖維肌肉基質(zhì)d.尿道的黏膜和黏膜下層，e.尿道平滑括約肌，f.精阜, g.前列腺，h.會陰中心腱；A’為示意圖 圖3 MRI橫斷面 A.經(jīng)膀胱頸層面：a.前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，b.尿道橫紋括約肌，c.膀胱，d.前列腺，e.尿道平滑括約肌，f.直腸, g.尿道的黏膜和黏膜下層；A’為示意圖 圖4 MRI橫斷面 A.經(jīng)精阜層面：a.尿道橫紋括約肌，b.尿道平滑括約肌，c.前列腺，d.直腸，e.精阜，f.前列腺前纖維肌肉基質(zhì)；A’為示意圖 圖5 MRI橫斷面 A.經(jīng)前列腺尖部層面：a.尿道橫紋括約肌，b.尿道平滑括約肌，c.肛管，d.前列腺前纖維肌肉基質(zhì)；A’為示意圖 圖6 MRI橫斷面A.經(jīng)會陰中心腱層面：a.尿道橫紋括約肌，b.會陰中心腱，c.肛管，d.恥骨尿道??；A’為示意圖 圖7MRI冠狀面 A.經(jīng)膜部尿道前壁層面：a.尿道的黏膜和黏膜下層，b.恥骨尿道肌，c.閉孔內(nèi)肌，d.尿道橫紋括約??；B.經(jīng)膜部尿道正中層面：a.尿道的黏膜和黏膜下層，b.恥骨尿道肌，c.尿道平滑肌，d.尿道橫紋括約肌；C.經(jīng)會陰中心腱層面：a.前列腺，b.恥骨尿道肌，c.會陰中心腱；A’、B’和C’為示意圖

2.3 冠狀面影像上MRI表現(xiàn)

經(jīng)膜部尿道前壁層面：恥骨尿道肌在閉孔內(nèi)肌表面斜行向下，于膜部尿道處呈垂直狀包繞在尿道兩側(cè)(圖7A)。經(jīng)膜部尿道正中層面： 恥骨尿道肌增厚，呈圓錐狀包繞在尿道兩側(cè)。尿道橫紋括約肌呈圓錐狀，基底寬，上部窄，向上進(jìn)入前列腺尖部內(nèi)側(cè)，止于精阜遠(yuǎn)側(cè)端，尿道的黏膜和黏膜下層為中央的高信號，尿道平滑括約肌呈中等信號(圖7B)。經(jīng)會陰中心腱層面：恥骨尿道肌及尿道橫紋括約肌向后匯入會陰中心腱(圖7C)。

3 討論

青年男性后尿道控尿結(jié)構(gòu)由假復(fù)層柱狀上皮、黏膜下層、尿道括約肌復(fù)合體(由尿道平滑括約肌和尿道橫紋括約肌組成)、恥骨尿道肌(肛提肌的一部分)及會陰中心腱組成。假復(fù)層柱狀上皮收縮成放射性皺褶，互相交錯關(guān)閉尿道腔， 黏膜下層含有豐富的血管及柔軟的結(jié)締組織，能夠密封尿道[4]。男性尿道括約肌復(fù)合體自膀胱頸至?xí)幠と鐖A筒狀包繞尿道,由尿道平滑括約肌和尿道橫紋括約肌組成[5]，是控尿的主要結(jié)構(gòu)，尿道橫紋括約肌含有單一的Ⅰ型慢反應(yīng)纖維，負(fù)責(zé)主動收縮[6]。在泌尿生殖間隙，恥骨尿道肌呈幾乎垂直形態(tài)，于下部增厚[7]。恥骨尿道肌不僅含有Ⅰ型慢反應(yīng)纖維，負(fù)責(zé)主動收縮，而且含有Ⅱ型快反應(yīng)纖維，在腹壓突然增加時產(chǎn)生快速收縮[8]。會陰中心腱位于泌尿生殖隔后面的游離緣與泌尿生殖間隙后面的尖端的結(jié)合處，幾乎所有盆腔肌肉(包括恥骨尿道肌、尿道橫紋括約肌)及筋膜(包括會陰膜)等都匯入會陰中心腱，若在前列腺切除術(shù)中損傷會陰中心腱，可導(dǎo)致術(shù)后尿失禁[6]。后尿道控尿結(jié)構(gòu)以精阜為界可分為2個區(qū)域：①膀胱頸-精阜區(qū)(包括精阜)，此區(qū)由假層柱狀上皮、黏膜下層、前列腺前括約肌和尿道橫紋括約肌圍繞而成；②精阜-會陰膜區(qū)(不包括精阜)，此區(qū)由假層柱狀上皮、黏膜下層、前列腺前括約肌、尿道橫紋括約肌及恥骨尿道肌構(gòu)成[6]。膜部尿道是尿道壓最大的位置，負(fù)責(zé)前列腺切除術(shù)后控尿的職責(zé)。

隨著MRI技術(shù)的飛速發(fā)展，在評價盆底的組織結(jié)構(gòu)及其病變中顯現(xiàn)出優(yōu)勢。多角度成像可以觀察膀胱頸、前列腺、尿道、肛提肌及其周圍結(jié)構(gòu)[9，10]。我院曾應(yīng)用MRI對完整的尿道括約肌復(fù)合體進(jìn)行描述[11]，隨著前列腺增長，男性后尿道控尿結(jié)構(gòu)形態(tài)是不斷在變化的，正確描述正常青年男性后尿道控尿結(jié)構(gòu)并以此為標(biāo)準(zhǔn)，可為中老年男性后尿道控尿機(jī)制提供參考證據(jù)。

目前，國內(nèi)外應(yīng)用MRI對正常青年男性后尿道控尿結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系的研究很少，本研究結(jié)果認(rèn)為平滑肌向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連。于膀胱頸處尿道橫紋括約肌呈“帽子”狀覆蓋在尿道及前列腺前部，向后于平滑肌融合；于膜部尿道，尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道，于前面及兩側(cè)較厚，后面較薄，向后與會陰中心腱相連；恥骨尿道肌呈垂直狀包繞尿道，于尿道后外側(cè)與恥骨直腸肌分離，向后匯入會陰中心腱。因此，在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和腹腔鏡下膀胱全切除+原位新膀胱術(shù)中，應(yīng)盡量避免損傷會陰中心腱及恥骨尿道肌，盡量保留足夠長度的尿道橫紋括約肌，最好保留至精阜遠(yuǎn)側(cè)端，術(shù)后能達(dá)到良好的控尿效果。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)以及經(jīng)尿道射精管切開術(shù)中，在膀胱頸處須保護(hù)此處的尿道橫紋括約肌及平滑肌，確保此處的控尿機(jī)能及防止逆行性射精，切除邊界遠(yuǎn)端不要超過精阜遠(yuǎn)側(cè)端，否則易損傷尿道橫紋括約肌，導(dǎo)致術(shù)后尿失禁。

目前，各種族人群控尿肌肉的完整數(shù)據(jù)有待完善[12]，我們對男性尿道橫紋括約肌的長度及厚度進(jìn)行了詳細(xì)的測量[3]，對于膜部恥骨尿道肌厚度的研究，在MRI圖像上，國外學(xué)者幾乎未見涉及。本研究通過MRI橫斷面影像觀察到：膜部恥骨尿道肌厚度為3.96～6.25 mm，平均5.47 mm。MRI研究最常用的是冠狀面和矢狀面，我們認(rèn)為橫斷面更能較好測量膜部尿道肌層的厚度，能清楚顯示恥骨尿道肌向后止于會陰中心腱。

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(修回日期：2016-11-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

MRI of Normal Anatomy of Posterior Urethral Structures of Urinary Continence in Young Males

SunPengyu,WangXiangdong,LiuSheng,etal.

DepartmentofUrology,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061001,China

WangXiangdong,E-mail: 13582711623@163.com

Objective To investigate the normal anatomy of posterior urethral structures of urinary continence in young males. Methods The sagittal, coronal, and axial T2-weighted non-fat suppressed fast spin-echo images of pelvic cavities of 216 young males were studied. Results The diagnostic quality T2-weighted images were obtained in all the 216 patients. Components involved in generating urinary continence consisted of pseudostratified columnar epithelium, submucosa, urethral sphincter complex (urethral smooth sphincter and urethral striated sphincter), pubourethralis, and perineal body. The thickness of pubourethralis at membranous urethra is 3.96-6.25 mm (mean, 5.47 mm). Conclusion The MRI imaging can be used to reveal normal anatomy of posterior urethral structures of urinary continence in young males with no urinary control problems.

Pseudostratified columnar epithelium; Submucosa; Urethral sphincter complex; Pubourethralis; Perineal body; Magnetic resonance imaging; Young male

A

1009-6604(2017)03-0260-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.019

2016-08-01)

*通訊作者，E-mail：13582711623@163.com