鄒立群 徐愛暉

·呼吸病研究·

纖維支氣管鏡在重癥社區(qū)獲得性肺炎局部治療中的回顧性分析

鄒立群1徐愛暉2

目的 分析纖維支氣管鏡灌洗及送檢痰培養(yǎng)檢查在重癥社區(qū)獲得性肺炎治療中的作用。 方法 調(diào)取我科2013-2015年收治所有重癥社區(qū)獲得性肺炎并使用纖維支氣管鏡的病例，排除4例后共28例。設(shè)為觀察組，并將同期未使用纖維支氣管鏡的重癥社區(qū)獲得性肺炎病例作為對(duì)照組。分析兩組的療效、痰培養(yǎng)、根據(jù)痰培養(yǎng)換藥的療效。結(jié)果 纖維支氣管鏡可在所有重癥社區(qū)獲得性肺炎的患者中使用并獲益。治療2周后，觀察組較對(duì)照組有效例數(shù)多，感染指標(biāo)下降明顯,CURB-65評(píng)分較低。且縮短了脫機(jī)時(shí)間、減少了住院天數(shù)、降低了治療費(fèi)用、提高了治療有效率。觀察組痰培養(yǎng)陽性率高于對(duì)照組，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果換藥可取得更好的臨床療效。結(jié)論 在重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療中使用纖維支氣管鏡灌洗并送檢痰培養(yǎng)，可提高臨床療效、痰培養(yǎng)的陽性率，并改善換藥后的治療效果。

重癥社區(qū)獲得性肺炎是ICU常見急重癥之一，具有急、危、死亡率高等特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的常見病、多發(fā)病。相關(guān)研究表明，約有36%的社區(qū)獲得性肺炎成為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)，且其死亡率可達(dá)21%[1]。因其病情復(fù)雜，常規(guī)治療方法難以取得滿意的治療效果[2-3]。纖維支氣管鏡作為臨床常用的診療手段，在呼吸內(nèi)科已使用多年，但因器械較大不易搬動(dòng)，制約了床邊診療的進(jìn)行。近年來隨著科技的進(jìn)步，便攜式纖維支氣管鏡的出現(xiàn)，使危重病患者床邊吸痰、灌洗，成為可能。本文回顧性研究近年來我科重癥肺炎患者使用纖維支氣管鏡治療的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

從2013-2015年我院重癥監(jiān)護(hù)科收治的氣管插管并機(jī)械通氣的患者中，調(diào)取符合重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例[4]并使用纖維支氣管鏡者共32例。

排除入科后迅速死亡者1例、惡性腫瘤患者2例、粒細(xì)胞缺乏癥患者1例，其余28例設(shè)為觀察組。另取同期氣管插管并機(jī)械通氣的重癥社區(qū)獲得性肺炎28例作為對(duì)照組，按照1 ∶1與觀察組進(jìn)行配對(duì)，入組條件為：① 性別相同；② 年齡相差不超過5歲；③ 至少一種相同的合并癥；④ 未使用床邊纖維支氣管鏡，并分析兩組的一般資料。

二、方法

統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡、性別、并發(fā)癥情況、入科時(shí)的生理評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)。觀察組患者均簽署知情同意書，在重癥監(jiān)護(hù)下，取平臥位，持續(xù)呼吸機(jī)輔助。術(shù)前應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜、利多卡因局部麻醉。將支氣管鏡從氣管套管中緩慢插入氣道，查看各段支氣管情況，在病變處留取痰培養(yǎng)，并將痰液充分吸除。在痰液多而濃稠的葉段支氣管，注入生理鹽水10mL進(jìn)行沖洗稀釋，以便于濃稠痰液的吸出。將支氣管鏡末端放在病變所在支氣管口進(jìn)行灌洗，每次灌入50mL左右的生理鹽水，使用負(fù)壓充分吸凈灌洗液。每周不少于2次灌洗治療。

三、療效分析

統(tǒng)計(jì)兩組治療1周及2周后的血常規(guī)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、影像學(xué)結(jié)果并計(jì)算CURB-65評(píng)分.以及兩組患者的脫機(jī)時(shí)間、住院天數(shù)、治療花費(fèi)、治愈及死亡人數(shù)。

四、痰培養(yǎng)分析

統(tǒng)計(jì)兩組的痰培養(yǎng)結(jié)果、根據(jù)痰培養(yǎng)換藥病例數(shù)，并分析換藥后的療效。

五、治療效果判定

有效：臨床癥狀及體征改善，且影像學(xué)檢查(床邊胸片或胸部CT)提示病灶吸收超過l/3。無效：臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)或加重，影像學(xué)檢查提示病灶未吸收。

六、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

觀察組年齡57-93歲，平均74歲。男性17例，女性11例，其中合并心臟病者8例，合并有腦血管疾病者11例，合并慢阻肺者5例。入科時(shí)APACHEII評(píng)分18.7±5.9。對(duì)照組年齡54-91歲，平均71歲。男性17例，女性11例，其中合并心臟病者7例，合并腦血管疾病者13例，合并慢阻肺者6例。入科時(shí)APACHEII評(píng)分15.3±4.4。觀察組及對(duì)照組的一般資料經(jīng)分析無差異，P>0.05。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

P>0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異

二、兩組患者在治療1周后及2周后的臨床療效對(duì)比

治療1周后，觀察組較對(duì)照組CURB-65評(píng)分、白細(xì)胞數(shù)、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)為低，兩組患者有效例數(shù)無明顯差別。治療2周后再次復(fù)查，2組患者各項(xiàng)感染指標(biāo)均有明顯下降，且觀察組白細(xì)胞數(shù)、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、CURB-65評(píng)分更低，有效例數(shù)明顯增多。差異存在顯著性(P<0.05)。(見表2)

表2 觀察組和對(duì)照組治療1周及2周后的臨床療效對(duì)比

P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

三、兩組患者脫機(jī)時(shí)間、住院天數(shù)、治療花費(fèi)、治愈及死亡人數(shù)的比較

治療后，觀察組患者具有較短的脫機(jī)時(shí)間、住院天數(shù)，以及較少的治療費(fèi)用，治愈人數(shù)多，死亡人數(shù)較少。差異有顯著性，P<0．05。(見表3)。

表3 兩組患者脫機(jī)時(shí)間、住院天數(shù)、治療費(fèi)用、治愈及死亡人數(shù)的比較

四、兩組患者痰培養(yǎng)結(jié)果

統(tǒng)計(jì)觀察組痰培養(yǎng)結(jié)果，共有23例培養(yǎng)出病原菌，共37株，陽性率為82%。

多次痰培養(yǎng)結(jié)果的重復(fù)率為62.7%。根據(jù)痰培養(yǎng)換藥病例數(shù)為14例，換藥后的有效率為93.4%。對(duì)照組使用常規(guī)方法送檢痰培養(yǎng)，有17例培養(yǎng)出病原菌，共21株，陽性率60%。多次痰培養(yǎng)結(jié)果的重復(fù)率為33.3%。根據(jù)痰培養(yǎng)換藥病例有8例，換藥后有效率為72.9%。觀察組由纖維支氣管鏡吸痰送檢痰培養(yǎng)陽性率較高，培養(yǎng)的病原菌較多，且培養(yǎng)出相同病原菌的重復(fù)率較高，根據(jù)痰培養(yǎng)換藥病例數(shù)多，且換藥后有效率高。(見表4)。

表4 兩組患者痰培養(yǎng)結(jié)果的比較

重復(fù)率為多次培養(yǎng)出相同病原菌的重復(fù)率：#P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

結(jié) 論

重癥社區(qū)獲得性肺炎是ICU常見的重癥，臨床特點(diǎn)復(fù)雜，病死率高，可達(dá)50%以上，故治療難度大。本次回顧性分析的對(duì)象大都為高齡患者，且合并較多慢性病，營養(yǎng)狀態(tài)差，免疫力低。因多次感染并使用過廣譜抗生素，致病菌可能為耐藥菌，因此，此類患者獲取精準(zhǔn)的病原學(xué)標(biāo)本十分必要。本次分析發(fā)現(xiàn)觀察組由纖維支氣管鏡吸痰送檢痰培養(yǎng)陽性率較高、培養(yǎng)出的病原菌較多，這與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[5]，且多次培養(yǎng)出相同病原菌重復(fù)率較高。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果換藥病例數(shù)多且換藥后有效率高。這可能由于使用支氣管鏡吸取痰液并送檢培養(yǎng)，可防止口腔等雜菌的影響，提高病原菌的檢出率。待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，可進(jìn)一步選擇敏感的抗生素，避免濫用藥物，利于指導(dǎo)抗生素的精準(zhǔn)選用[6]。

許多重癥社區(qū)獲得性肺炎的患者存在高齡、昏迷、慢性肺部基礎(chǔ)疾病等因素，導(dǎo)致咯痰乏力、氣道分泌物多，且機(jī)械通氣可能存在濕化不足，致使膿痰結(jié)成痰痂，阻塞氣道，引起呼吸衰竭，增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生機(jī)會(huì)[7]。常規(guī)治療如：加強(qiáng)翻身拍背、震動(dòng)拍痰、霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等，對(duì)于氣道內(nèi)膿痰、痰痂無法有效清除，且抗生素不能有效的到達(dá)病灶部位并產(chǎn)生療效，亦無法徹底的控制感染[8]。支氣管鏡可以在直視下深入感染的葉段支氣管，較為徹底的清除痰痂、痰栓，利于感染的控制。并且改變病原菌滋生的環(huán)境,減輕炎癥反應(yīng)[9]。另外，纖維支氣管鏡還可以直接將藥物注入病變部位，提高局部的藥物濃度[10]。

此次研究發(fā)現(xiàn)，治療1周及2周后，觀察組患者的感染指標(biāo)及CURB-65評(píng)分均較低，治療2周后，觀察組治療有效病例數(shù)多于對(duì)照組。故在重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療中，使用支氣管鏡灌洗可以改善氧合及通氣功能，提高治療有效率，有明顯的臨床療效。最近國外已開始將肺泡灌洗技術(shù)應(yīng)用于人工氣道的管理，證實(shí)灌洗后PaO2得到提高，PaCO2明顯下降。但治療7天時(shí)，兩組患者的有效病例數(shù)并無明顯差別，這可能由于選取的樣本偏少，也可能是影像學(xué)改變較感染指標(biāo)、生命體征滯后。另外，觀察組對(duì)比對(duì)照組，具有較短的脫機(jī)時(shí)間、住院天數(shù)，以及較少的治療費(fèi)用，且治愈例數(shù)多，死亡者較少，故可認(rèn)為此治療可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、縮短病程，可達(dá)到更好的臨床療效。

綜上，纖維支氣管鏡在重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療中，臨床療效確切，可減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間，提高痰培養(yǎng)陽性率。另外，分析資料發(fā)現(xiàn)觀察組中，部分患者APACHEII評(píng)分較高，大于20分，血壓、血氧等需機(jī)械通氣、血管活性藥物維持，但也可行支氣管鏡灌洗及送檢痰培養(yǎng)并從中受益。故筆者推測(cè)在ICU病房重癥監(jiān)護(hù)中，在機(jī)械通氣輔助及血管活性藥物等維持下，生命體征較平穩(wěn)的患者均可使用支氣管鏡灌洗及送檢痰培養(yǎng)并可獲益。對(duì)于此操作能否在ICU中廣泛應(yīng)用及推廣，值得進(jìn)一步研究。

[1] Vila-Corcoles A,Ochoa-Gondar O,Rodriguez-Blanco T,et al.Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults: a population-based study[J].Respir Med,2009，73(2)：309-316．

[2] 陳寶元. 臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病的診治——社區(qū)獲得性肺炎治療失敗的評(píng)價(jià)與對(duì)策[J]. 中國臨床醫(yī)生, 2013, 41(9):4-6.

[3] Jeong B H, Jeon E J, Yoo H, et al. Comparison of severe healthcare-associated pneumonia with severe community-acquired pneumonia.[J]. Lung, 2014, 192(2):313-320.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版) [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(4 ): 256.

[5] 劉霞,馬靜,張忠曉,等.兒童重癥肺炎2044 例肺泡灌洗液細(xì)菌病原學(xué)分析[J].中國實(shí)用兒科雜志,2014,29 (6):438-441.

[6] 馮經(jīng)華，尹風(fēng)鳴，嚴(yán)振球．纖支鏡在機(jī)械通氣患者中的臨床應(yīng)用[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(1)：79-80.

[7] 孫竟，喬松，王立羽等．纖維支氣管鏡在老年臥床患者氣道管理中的作用[J]．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(6)：466-467.

[8] 楊金福，廖達(dá)光．纖維支氣管鏡下支氣管肺泡沖洗在氣管切開患者中的臨床應(yīng)用[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(1)：39-42.

[9] Lee P, Khoo K L. A review of current bronchoscopic interventions for obstructive airway diseases.[J]. Therapeutic Advances in Respiratory Disease, 2012, 6(5):297-307.

[10] 陳雪松, 吳寧. 床邊便攜式纖維支氣管鏡的臨床應(yīng)用[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2012, 26(5):426-428.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.050

1. 230000 安徽 合肥，合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2. 230022 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2016-11-28]