美國家庭醫(yī)生制度對中國的啟示

文/趙衛(wèi)國

美國家庭醫(yī)生制度對中國的啟示

文/趙衛(wèi)國

美國家庭醫(yī)生服務模式健康持續(xù)發(fā)展，離不開國家相關制度和政策的支持和保障，包括政府所制定的扶持基本醫(yī)療保健服務的相關法律法規(guī)，完善的醫(yī)學教育和家庭醫(yī)生培訓制度，以及相關的行業(yè)協(xié)會，并制定出嚴格的醫(yī)生資質認證和行業(yè)規(guī)范。

當前國家所推行的家庭醫(yī)生簽約制度，對促進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療醫(yī)改模式和醫(yī)療資源下沉，提供國民基本醫(yī)療服務保障和健康維護是一項重大戰(zhàn)略舉措。

近50年來,在全科醫(yī)生的基礎上，美國已經建立了一套完善的家庭醫(yī)生服務體系，家庭醫(yī)生的概念深入人心，是美國醫(yī)療體系的中堅力量。大部分有醫(yī)療保險的患者都有自己固定的家庭醫(yī)生，定期的年度體檢和慢病隨訪基本上都可以通過預約由家庭醫(yī)生完成，若遇有急性病情需要就醫(yī)，也可以隨時聯(lián)系家庭醫(yī)生得到及時處理或轉診。所以說，家庭醫(yī)生在整體國民基本醫(yī)療服務保障和健康維護方面發(fā)揮著重要作用。

目前，臨床醫(yī)學逐漸向?？苹蛠唽？苹厔莅l(fā)展，其中所帶來的后果之一，對大眾基本醫(yī)療服務和健康維護投入不足。針對二戰(zhàn)后醫(yī)學亞?？苹厔?，美國全科醫(yī)學(Family Medicine)專業(yè)于1969年創(chuàng)建，旨在為美國所有社會階層和地區(qū)的國民提供第一線全面性綜合性連續(xù)性的基本醫(yī)療保健服務，包括急慢性疾病的診治和預防性醫(yī)療保健服務以及倡導健康的生活方式。

一般而言，患者的就醫(yī)需求大致分為五類：健康維護（如預防接種、年度體檢、健康咨詢、疾病篩查）；慢病管理；常見急性病癥的診療；疑難疾病和重癥疾病的診療；康復治療和臨終關懷。針對患者的需求，家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生和醫(yī)院分別承擔著各自的職責。普通大眾的健康維護、慢病管理及常見急性病癥的治療主要由家庭醫(yī)生完成。隨著國家經濟發(fā)展和國民生活水平的提高，國民對健康維護和慢病管理愈加重視。美國一項基于10萬人年齡在30～84歲的跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，良好的健康生活方式相對于心臟介入治療，可以更好地防止或推遲心源性死亡。

美國家庭醫(yī)生服務的特點

美國的家庭醫(yī)生廣義上稱為“基本醫(yī)療服務提供者”（Primary Care Provider, PCP）,包括全科醫(yī)生(Family Medicine)、普通內科醫(yī)生(Internal Medicine)、老年醫(yī)學科(Geriatrics)、兒科醫(yī)生以及部分?？漆t(yī)生、(腎科、感染科、內分泌科等）等所有提供基本醫(yī)療保健服務的醫(yī)務從業(yè)者。近年來，由于醫(yī)生資源的短缺，醫(yī)生助理(Physician Assistant,P A)、注冊護士執(zhí)業(yè)者(N u r s e practitioner, ARNP) 也不斷加入基本醫(yī)療服務領域，作為家庭醫(yī)生服務的一個重要補充。2015年統(tǒng)計數據，美國家庭醫(yī)生大約24萬人，占美國醫(yī)生總人數32%，可見其重視程度，平均每10萬人群即有127位家庭醫(yī)生。

家庭醫(yī)生服務的基石是以患者為中心建立一個持續(xù)的個體化的合約關系，并注重綜合性醫(yī)療保健服務，這種合約關系是基于醫(yī)患間相互信任?；颊哌x擇家庭醫(yī)生相對比較靈活和自由，主要考慮醫(yī)生的聲譽和口碑，診所交通是否便捷，另外，受到投保醫(yī)療保險公司醫(yī)生網絡覆蓋的限制（network providers)。醫(yī)生和患者之間的合約關系是否持久主要取決于患者的滿意度。在美國，我們經常會遇到做醫(yī)生的父輩退休后子承父業(yè)，繼續(xù)提供合約患者的診療服務。如果患者不滿意，可以隨時更換自己的家庭醫(yī)生，當然，這種情況并不多見。另外，美國還有一種類似會員制的家庭醫(yī)生合約關系（premier care），經濟狀況富裕的患者每年支付家庭醫(yī)生1萬～2萬美元，可以得到貴賓級別全天候醫(yī)療服務和照顧。

美國家庭醫(yī)生診所相對獨立于各大醫(yī)院，規(guī)模大小各異，分布于各大社區(qū)，覆蓋面廣，有單人診所（Solo Clinic)、多人組合診所（Group Clinic）、多學科復合診所 (Multiple Specialty Clinic)。目前在美國,所有門診患者中每五個患者即有一例是由全科醫(yī)生完成的，大約每年有1.92億人次的門診量。無論單人診所或是復合診所，都有掛靠的醫(yī)院，若有需要，可以及時有效地轉診。近年來，美國許多醫(yī)院為了擴大患者源，大量收購合并私人醫(yī)生診所。

在美國，大眾對家庭醫(yī)生服務模式高度認同；除了年度體檢慢病隨訪以外，若有急性病征發(fā)生，第一時間是聯(lián)系其家庭醫(yī)生。另外，完善的診療費用支付系統(tǒng)，包括政府醫(yī)療支付、商業(yè)保險和個人自付費用，對美國家庭醫(yī)生服務模式的可持續(xù)發(fā)展提供保障。

美國家庭醫(yī)生的工作內容包括：對所有不同年齡不同健康狀況患者建立相互信任和持續(xù)的合約關系，強調家庭成員的重要性，對所有家庭成員提供醫(yī)療服務，對所有患者進行初次接診治療、疾病預防健康維護咨詢、患者教育、疾病篩查、慢病管理、急性病患進行初步診斷與處理，對危重患者進行初步穩(wěn)定處理和及時轉診，對疑難病癥的轉診以及與其他?？频膮f(xié)調，對住院患者出院后隨訪，幫助患者充分利用社會資源。

一套完整的家庭醫(yī)生服務體系

美國家庭醫(yī)生具有以下3個職業(yè)特征。

綜合性：患者常見慢性疾病的管理（如高血壓、高血脂、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性關節(jié)炎、慢性心力衰竭等）；患者常見急性病癥的診斷及處理（如急性尿路感染、急性皮膚感染、急性呼吸道感染等）；患者特殊急性危癥狀況的應急處置及轉診轉院。其中經過專門訓練的全科醫(yī)生可以處理常見兒科疾病和婦科疾病，甚至可以接生新生兒。

連續(xù)性：家庭醫(yī)生組成的團隊在患者連續(xù)性醫(yī)療服務中起到核心作用，這是由于患者和家庭醫(yī)生建立一種長期的合約關系，家庭醫(yī)生可以對其所管轄患者實行長期跟蹤隨訪，確保患者健康維護、慢病管理的連續(xù)性。

協(xié)調性：建立與其他專科會診轉診的對接機制，由家庭醫(yī)生操作協(xié)調實現(xiàn)無縫對接。

由上可以看出，美國所建立的一套完整的家庭醫(yī)生服務體系，包括：建立一個持續(xù)的個體化的醫(yī)生與患者的合約關系，一支健全均質的家庭醫(yī)生隊伍及支持團隊，分散在各個社區(qū)廣泛覆蓋的固定診所和配套的診療設備，所有家庭醫(yī)生所遵循的綜合性連續(xù)性醫(yī)療服務規(guī)范，完善的?？漆t(yī)生和醫(yī)院轉診通道，成熟的醫(yī)療保險支付體系以及全天候（24×7）應診制度。

近年來，科技創(chuàng)新在家庭醫(yī)生服務中亦得到不斷發(fā)展和應用，比如共享電子病歷、虛擬診所、遠程醫(yī)療、臨床決策支持系統(tǒng)，穿戴設備在數據采集、數據分析以及在慢病管理中的應用，極大地提高了家庭醫(yī)生的服務效率和覆蓋面。

最后特別要強調的是，美國家庭醫(yī)生服務模式健康持續(xù)發(fā)展，離不開國家相關制度和政策的支持和保障，包括政府所制定的扶持基本醫(yī)療保健服務的相關法律法規(guī)，完善的醫(yī)學教育和家庭醫(yī)生培訓制度，以及相關的行業(yè)協(xié)會，包括美國全科醫(yī)生協(xié)會（AAFP）、美國全科醫(yī)生認證委員會（ABFM）等，并制定出嚴格的醫(yī)生資質認證和行業(yè)規(guī)范。

對中國家庭醫(yī)生簽約制度的啟示

目前，中國迫切需要建立一套完善合理的家庭醫(yī)生制度，由相應的專業(yè)協(xié)會制定系統(tǒng)科學標準的家庭醫(yī)生服務規(guī)范和診療指南，加快培養(yǎng)大批合格均質的家庭醫(yī)生隊伍，同時擴大和提高家庭醫(yī)生培訓師資隊伍建設，從而為中國國民基本醫(yī)療服務保障、健康促進以及分級診療制度的推廣提供最堅實的基礎。針對條件貧乏的偏遠地區(qū)，可以針對性培養(yǎng)一批能夠提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)護人員，以滿足當地居民的基本醫(yī)療需求。

同時，在國家層面出臺相關扶持政策以確保家庭醫(yī)生制度的落實和推廣，在國民中大力倡導家庭醫(yī)生服務理念和提升民眾認同感；制定一套合理的服務費用支付體系以確保家庭醫(yī)生服務健康持續(xù)發(fā)展；建立完善的社區(qū)診所網絡，多種形式辦醫(yī)，并開放高端收費以吸引高水平醫(yī)生加入家庭醫(yī)生行列；鼓勵技術創(chuàng)新，推廣信息技術包括互聯(lián)網技術和人工智能以及臨床決策支持系統(tǒng)在家庭醫(yī)生服務中的應用，建立網上醫(yī)學教育平臺，普及大眾醫(yī)學宣教。

作者為美國西雅圖瑞典醫(yī)學中心內科

資深主管醫(yī)師

編輯/本刊記者 徐書賢