周正國+汪莉+曲芳

【摘要】 李鐵教授認(rèn)為不寐是由于情志所傷、飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等原因致臟腑機(jī)能紊亂、氣血失和、陰陽失調(diào)、陰虛不能納陽或陽虛不得入于陰?？偱c心肝脾腎以及氣血不足有關(guān)， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與疾病、藥物、食物、年齡有關(guān)。臨床證型繁多， 臨證往往不知所措。李鐵教授執(zhí)簡馭繁， 分為三證， 包括不寐（入睡困難）、少寐（時寐時醒）、早醒（醒后不寐）， 治以此三證三法臨證， 獲效頗豐。

【關(guān)鍵詞】 不寐；少寐；早醒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.072

遼寧省名醫(yī)李鐵教授善治雜癥， 作者有幸侍診其右， 今列舉其治療不寐典型醫(yī)案， 分析總結(jié)其治療不寐的方證思路及其辨證論治的思想， 以享同道。不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證， 主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足， 輕者為入睡困難或寐而不酣， 時寐時醒或醒后不能再寐， 重則徹夜不寐[1， 2]。李鐵教授認(rèn)為不寐是由于情志所傷、飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等原因致臟腑機(jī)能紊亂、氣血失和、陰陽失調(diào)、陰虛不能納陽或陽虛不得入于陰[3]?？偱c心肝脾腎以及氣血不足有關(guān)， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與疾病、藥物、食物、年齡有關(guān)。臨床證型繁多， 臨證往往不知所措。李鐵教授執(zhí)簡馭繁， 分為三證， 包括不寐（入睡困難）、少寐（時寐時醒）、早醒（醒后不寐）， 以此三證三法臨證， 獲效頗豐， 今詳茲于下。

1 不寐（入睡困難）證治

1. 1 病因病機(jī) 肝氣郁結(jié)。因情志不遂， 肝氣郁結(jié)， 氣郁化火， 邪火擾動心神， 心神不安則久臥而不得眠。治則：疏肝解郁、養(yǎng)陰安神。經(jīng)驗方：小柴胡湯加減。

1. 2 驗案 患者， 女， 55歲。2016年3月8日初診。自述近1年前因家事繁擾、過度思慮而發(fā)不寐， 輾轉(zhuǎn)治之不愈。現(xiàn)癥：入睡困難， 寐中多夢易醒， 頭目昏眩， 心悸氣短， 體倦食少， 面色無華， 爪甲不榮；伴晨起口苦， 舌質(zhì)淡暗， 有瘀點(diǎn)， 齒痕， 苔薄白， 脈沉弦。處方： 柴胡10 g， 黃芩10 g， 清半夏15 g， 厚樸20 g， 元胡15 g， 枳實15 g， 香附15 g， 郁金10 g， 龍骨30 g， 牡蠣30 g， 茯神15 g， 遠(yuǎn)志15 g， 夜交藤15 g， 甘草10 g， 7劑水煎服， 1劑/d， 早晚分服。二診：2016年3月15日。睡眠與情緒均好轉(zhuǎn)， 口苦減輕， 伴手足不溫， 畏寒， 上方去黃芩加麻黃10 g， 桂枝20 g， 夜交藤15 g ， 7劑水煎服， 1劑/d， 早晚分服。三診：2016年3月22日。睡眠明顯好轉(zhuǎn)， 無夢。效不更方， 繼服上方7劑。睡眠基本改善， 未再服藥。本案為患者思慮傷脾， 肝氣郁閉， 故方中小柴胡湯疏肝解郁；元胡、枳實、香附、郁金行郁閉之氣；龍骨、牡蠣、茯神、遠(yuǎn)志、夜交藤安神、養(yǎng)神相結(jié)合；甘草調(diào)和諸藥。全方合用有疏肝解郁、養(yǎng)陰安神之功， 則不寐可解[4]。

2 早醒（醒后不寐）證治

2. 1 病因病機(jī) 營血蘊(yùn)熱。年老、久病或熱病傷陰后， 陰虛生內(nèi)熱， 熱擾營血， 虛煩不得眠。治則：清宣郁熱、養(yǎng)陰安神。經(jīng)驗方：梔子豉湯加減。

2. 2 驗案 患者， 女， 60歲。2016年9月29日初診。患者3年前出現(xiàn)失眠， 以多夢、早醒為主， 間斷服用中西藥治療， 病情反復(fù)波動?，F(xiàn)癥：寐中多夢， 醒后無法入睡， 伴心煩易怒， 胸悶， 汗出， 舌質(zhì)淡， 有齒痕， 苔薄黃， 脈弦數(shù)[5]。處方：生梔子15 g， 淡豆豉15 g， 百合15 g， 生地15 g， 三棱25 g， 莪術(shù)15 g， 菊花10 g， 炒棗仁20 g， 炒麥芽15 g， 石菖蒲15 g， 郁金20 g， 麥冬15 g， 五味子15 g， 生龍骨20 g， 生牡蠣20 g， 生甘草10 g， 10劑水煎服， 1劑/d， 早晚分服。二診：2016年10月11日。失眠好轉(zhuǎn)， 偶有惡心， 上方去麥冬、五味子， 7劑水煎服， 1劑/d， 早晚分服。服藥后睡眠基本改善。本案為患者思慮傷脾， 肝氣郁閉， 故方中梔子豉湯清宣郁熱， 百合地黃湯滋陰清熱；菊花清肝熱， 養(yǎng)肝陰；炒棗仁、炒麥芽、石菖蒲、郁金、麥冬、五味子、生龍骨、生牡蠣、斂陰安神；五味子酸收， 以增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之力， 并能安神益志[6-9]。《醫(yī)方考》：“有形之血不能自生， 生于無形之氣故也。”故以三棱、莪術(shù)破氣行血， 甘草調(diào)和諸藥。全方合用有養(yǎng)陰安神， 清宣郁熱之功， 則不寐之病可獲全效[10]。

按：李鐵教授臨證有十六字原則“守住經(jīng)方、辨證施治、注重效藥、隨癥加減。”在不寐一證的治療中更是體現(xiàn)的淋漓盡致。不寐的治療原則當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實、調(diào)整臟腑氣血陰陽為主?！笆哒?， 病位在肝， 與心脾腎相關(guān)[11]。法不離《內(nèi)經(jīng)》， 方不離《傷寒》。《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治》中曰： “心氣虛者， 其人則畏， 合目欲眠， 夢遠(yuǎn)行而精神離散， 魂魄妄行。”病位責(zé)之于心[12]。治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①以平為期：調(diào)整陰陽平衡是本病治療關(guān)鍵之所在， 尊《內(nèi)經(jīng)》：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之， 以平為期”。②要守住經(jīng)方：尊《傷寒論》以方證論治?？梢浴胺诫S證出， 以證驗方”。③當(dāng)從肝論治：注重情志， 在藥物的基礎(chǔ)上結(jié)合有效的心理疏導(dǎo)， 積極消除患者的顧慮和緊張情緒， 保持精神舒暢， 可以事半功倍[13]。④注重效藥：單味藥、引經(jīng)藥、效藥的應(yīng)用可以有效的提高臨床效果， 如半夏的應(yīng)用[14]。雷婕[2]搜集近7年中醫(yī)治療不寐的文獻(xiàn)， 應(yīng)用頻數(shù)分析治療不寐藥物的分布規(guī)律， 結(jié)果表明半夏的應(yīng)用頻率僅次于疏肝理氣藥物。《靈樞·邪客》所記載“半夏秫米湯”是以半夏為配伍治療不寐， 至今為醫(yī)家所廣泛應(yīng)用[15]。馬云枝老認(rèn)為[3]：“脾胃居中， 氣機(jī)升降之樞軸”， 故以小柴胡湯調(diào)暢氣機(jī)， 解半表半里之氣郁。既能秉承歷代先賢經(jīng)驗， 又能結(jié)合李鐵教授臨證心得， 使不寐的證治， 效如桴鼓。

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