一起簡易升降機貨廂墜落事故的分析

陳暢，喻穎

（1.湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院株洲分院，湖南 株洲 4 1 2 0 0 0；2.湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 4 1 1 2 0 4）

一起簡易升降機貨廂墜落事故的分析

陳暢1，喻穎2

（1.湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院株洲分院，湖南 株洲 4 1 2 0 0 0；2.湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 4 1 1 2 0 4）

本文描述了一起簡易升降機鋼絲繩斷裂、貨廂墜落造成的人員傷亡事故，通過現(xiàn)場技術(shù)勘查、相關(guān)人員調(diào)查詢問等方式，了解事故原因，并從多方面對這起事故進行分析，找出事故的原因。

簡易升降機；墜落；原因；措施

1 事故概況

2 0 1 6年1 0月1 8日上午，某市高新區(qū)H公司發(fā)生一起自制簡易升降機貨廂墜落事故。造成2人死亡，1臺設(shè)備損毀。

2 事故發(fā)生單位、事故設(shè)備

事故地點：H公司內(nèi)；

事故單位：C公司；

業(yè)主單位：T公司；

監(jiān)理單位：B監(jiān)理公司；

事故設(shè)備：簡易升降機（為H公司擁有的一臺自制設(shè)備）；

制造時間：2 0 0 7年以前（具體時間無資料可查）；

設(shè)備提升能力：≤1 0 0 0 k g；

設(shè)備用途：H公司用其運煤至六樓樓頂，并將煤渣從樓頂運回一樓，2 0 1 6年設(shè)備已基本閑置，只是偶爾運送樓頂垃圾下樓。

該自制簡易升降機安裝于H公司主體建筑外墻墻角所圍成的井道內(nèi)。通過一臺側(cè)置式卷揚機牽引一根直徑為9 m m的鋼絲繩，經(jīng)安裝于井道墻中下部的定滑輪、井道頂兩組定滑輪及貨廂的頂部的動滑輪的卷繞，繩端最終固定于井道頂?shù)匿撝Ъ苌?，如圖1所示。

圖1 事故設(shè)備示意圖

該簡易升降機在一樓、六樓樓頂各設(shè)有一個層門，均安裝了木門和門鎖（圖2）。該升降機通過安裝在六樓樓頂層門左側(cè)的按鈕盒操縱。該按鈕盒上設(shè)有上升、下降兩個按鈕，控制著門右側(cè)控制箱內(nèi)上升、下降兩個接觸器，來操縱該設(shè)備的上、下運行動作。門上張貼有H公司制定的《使用安全守則》和《操作流程》。

圖2 六樓頂?shù)牟僮骱涂刂蒲b置

3 事故發(fā)生過程

2 0 1 6年1 0月1 8日上午7：3 0，C公司李某、付某、陳某等4人在唐某的帶領(lǐng)下，進入H公司六樓樓頂，為T公司拆除其位于H公司樓頂?shù)睦贤ㄓ嵒镜谋U。

1 1時4 0分，唐某安排陳某負責將已拆下的抱桿搬運至六樓樓頂簡易升降機的層門處，李某、付某2人負責將抱桿從六樓運至一樓，1 1時5 1分，該簡易升降機的貨廂墜落至一樓。

4 事故的技術(shù)分析

經(jīng)現(xiàn)場技術(shù)勘察、對相關(guān)人員調(diào)查詢問和相關(guān)技術(shù)分析，得出如下情況。

4.1 使用方面

（1）該簡易升降機貨廂上升時由卷揚機鋼絲繩牽引，屬于強制驅(qū)動。而下降時，是在貨廂（含貨物）自重的牽引下實現(xiàn)的。因此，貨廂墜落是由于鋼絲繩斷裂而引起的。對現(xiàn)場鋼絲繩斷口進行技術(shù)勘查，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩端部呈現(xiàn)明顯拉斷型斷口。事故發(fā)生時，李某已進入簡易升降機貨廂中，6樓頂由付某操作，在運行的過程中，貨廂發(fā)生卡阻，付某立即乘客梯下樓，進入井道底進行檢查。在檢查的過程中，樓頂有人操縱了上升按鈕，在卷揚機的強制驅(qū)動下，將鋼絲繩拉斷，貨廂墜落。（2）該簡易升降機六樓頂出口處門上張貼了《使用安全守則》和《操作流程》，其中，第1 5條明確規(guī)定：“升降轎廂除運送生產(chǎn)物料外，不準載人，防止事故發(fā)生”，但C公司員工違反該規(guī)定將該簡易升降機載人使用。

4.2 設(shè)備方面

該簡易升降機是一臺自制設(shè)備，貨廂的驅(qū)動機構(gòu)存在很多不合理的因素，如：鋼絲繩繩端固定方式錯誤等，由于繩端固定方式錯誤，造成應(yīng)力集中，承載能力下降，且井道頂鋼絲繩長期處在日曬雨淋、缺乏維護的環(huán)境中，此處是鋼絲繩受力最薄弱之處，因此容易被拉斷。從實際勘查得知，鋼絲繩恰恰是斷裂于此處（圖3）。

圖3 錯誤的繩端固定方式

另外，該簡易升降機防運行阻礙保護、超載保護、失壓保護等安全保護裝置缺失，層門無電氣聯(lián)鎖?？傊摵喴咨禉C整機安全性能不符合G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2《簡易升降機安全規(guī)程》的相關(guān)要求，存在嚴重事故隱患。

5 事故原因

5.1 主要原因

G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2《簡易升降機安全規(guī)程》中有簡易升降機“嚴禁載人運行”、“僅限被授權(quán)人員及受過訓練的人員使用”等明確規(guī)定。且該簡易升降機六樓頂層門上張貼了H公司制定的《操作流程》，其第1 5條也有“升降轎廂除運送生產(chǎn)物料外，不準載人，防止事故發(fā)生”的安全警告。

C公司兩名員工在未經(jīng)H公司同意時，私自使用其簡易升降機，且無視簡易升降機相關(guān)安全操作規(guī)定，不顧安全警告，違規(guī)使用和乘坐該簡易升降機，是導(dǎo)致此次事故的主要原因。

5.2 次要原因

（1）C公司在作業(yè)前未對相關(guān)員工進行必要的安全知識教育和現(xiàn)場事故隱患識別及防患，員工安全意識薄弱。在作業(yè)過程中，未嚴格履行安全管理責任，未進行必要的安全檢查，未落實相關(guān)的安全措施，是導(dǎo)致此次事故的次要原因。

（2）H公司的自制簡易升降機，存在安全保護裝置缺失、繩卡安裝錯誤等問題，安全性能不符合G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2《簡易升降機安全規(guī)程》的要求。但是H公司并未對此存在嚴重事故隱患的設(shè)備予以拆除或有效封存，導(dǎo)致該存在嚴重事故隱患的簡易升降機被C公司違規(guī)使用。另外，H公司作為該簡易升降機的產(chǎn)權(quán)單位，對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，對C公司員工違規(guī)使用、操作該簡易升降機未予發(fā)現(xiàn)和制止，客觀上放任此存在事故隱患的設(shè)備投入使用也是導(dǎo)致此次事故的次要原因之一。

（3）B監(jiān)理公司作為此工程的施工監(jiān)理方，在安全管理方面履職不到位，未切實履行與T公司的安全管理協(xié)議，現(xiàn)場安全檢查不力，對違規(guī)使用、操作該簡易升降機未予發(fā)現(xiàn)和制止，也是導(dǎo)致此次事故的次要原因之一。

（4）T公司作為業(yè)主方，對工程承包方C公司安全監(jiān)督不力，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位也是導(dǎo)致此次事故的次要原因之一。

[1]G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2 簡易升降機安全規(guī)程[S].

[2]T S G 0 3-2 0 1 5特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理導(dǎo)則[S].

[3]王踐.特種設(shè)備安全監(jiān)督管理理論與實務(wù)[M].長沙：湖南教育出版社，2 0 1 5:1 3 5~1 5 0.

[4]王福綿.起重機械檢驗技術(shù)[M].北京：學苑出版社，2 0 0 0:4 2 8-4 3 3.

[5]吳旭正.特種設(shè)備典型事故案例集（2 0 0 5-2 0 1 3）[M].北京：化學工業(yè)出版社，2 0 1 5:3 8 9

[6]王福綿.起重機械事故預(yù)防與故障分析[M].北京：北京理工大學出版社，2 0 0 8:2 9 4~3 0 0.

T H 2 1 1

A

1 6 7 1-0 7 1 1（2 0 1 7）0 2（下）-0 1 7 1-0 2