肖勇洪，楊 磊，汪學良，彭江云

（1.云南中醫(yī)學院，昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，昆明 650021）

彭江云辨治強直性脊柱炎腎虧督寒證診療特色

肖勇洪，楊 磊1，汪學良1，彭江云2*

（1.云南中醫(yī)學院，昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，昆明 650021）

彭江云教授為吳氏扶陽學派第三代傳人，擅長應用中醫(yī)藥診治風濕性疾病，其認為強直性脊柱炎的關鍵病機為“陽虛邪湊”，肝腎精血虧虛、腎虧督寒為本，風寒濕熱等邪氣乘虛深侵腎督之脈為標，內(nèi)外合邪，痹阻氣血，留滯于經(jīng)絡關節(jié)而成此病。對于強直性脊柱炎患者的診治，提出溫腎強督、蠲痹通絡為基本治療原則，善用并重用附子、細辛等溫藥以迅速緩解患者臨床癥狀，重視扶正培本、扶陽存陰、溫散寒濕、活血化瘀、顧護脾胃為特色；臨診強直性脊柱炎腎虧督寒證多使用附子桂枝湯加減，附子常用劑量為30～90 g，收效良好。

強直性脊柱炎；腎虧督寒；痹證；附子；彭江云

強直性脊柱炎（AS）屬于自身免疫性疾病，是一種慢性炎癥性進展性脊柱關節(jié)病，主要累及髖關節(jié)、中軸關節(jié)和骶髂關節(jié)等部位，亦可累及機體其他臟腑和組織，疾病進展至晚期可出現(xiàn)“竹節(jié)樣”改變，致殘率較高[1-6]。屬中醫(yī)學“痹證”范疇，亦有醫(yī)家稱其為“骨痹”“腎痹”“大僂”等[7-8]，彭江云教授應用中醫(yī)藥治療痹證經(jīng)驗豐富，效果顯著，筆者經(jīng)查閱文獻及總結(jié)彭江云教授多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，AS患者寒證更為多見，即便急性發(fā)作期以濕熱瘀實證表現(xiàn)為主，但待其緩解后亦常表現(xiàn)為寒證，且有研究[9]顯示寒證患者脊柱損傷程度較熱證患者更為嚴重。中醫(yī)藥治療具有一定特色和優(yōu)勢[10]?，F(xiàn)就彭江云教授應用扶陽理論辨治強直性脊柱炎腎虧督寒證型的診療思路及處方用藥特色，介紹如下。

1 發(fā)病機制

《素問·痹論》“風寒濕三氣雜至合而為痹也……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，《素問》“督脈實則脊強反折，虛則頭重高搖之挾骨之有過者，取之所別也”，諸多經(jīng)典論著指明了AS的關鍵病機。

近現(xiàn)代名醫(yī)對AS病機認識雖各具學術特色，但不離經(jīng)典之論，多集中于腎督為病。如王為蘭教授強調(diào)本病病機為腎虛督瘀[11]；陳國權(quán)教授強調(diào)AS病機乃肝腎虧虛為本，邪氣外感為患為標[12]；蔡圣朝教授認為AS發(fā)病與督脈為病密切相關[13]。彭師總結(jié)前人經(jīng)驗并結(jié)合多年臨床，認為本病關鍵發(fā)病機制乃“陽虛邪湊”，多為先天稟賦不足，素體虛弱，肝腎精血虧虛，腎虧督寒，風寒濕熱邪氣乘虛深侵腎督之脈，痹阻氣血，留滯于經(jīng)絡關節(jié)而成此病，即《類證治裁·痹證》“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”之謂。目前大多數(shù)學者亦認同肝腎虧虛為AS發(fā)病內(nèi)因，邪氣外感為外因[14-16]。

2 臨床辨治

2.1 基本病機強調(diào)腎虧督寒 彭師認為，AS關鍵病機為“陽虛邪湊”，臨診尤其強調(diào)“陽虛”之重要，認為發(fā)病與否的關鍵因素是體內(nèi)陽氣是否充足，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”之謂。若腎陽充、督陽強，即使外邪來犯亦不能深侵機體，則無法形成痹證。

2.2 治則治法強調(diào)溫腎強督 《景岳全書·痹》謂：“然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少，此則不可不察?！盇S的病因既有外因，又有內(nèi)因，但腎虧督寒是其根本病因，內(nèi)外合邪，伏于督脈，深入筋骨、經(jīng)脈痹阻而發(fā)為本病，所以“溫腎強督，蠲痹通絡”為腎虧督寒證的基本治療原則。采用溫陽之法診治AS往往取效良好[17-18]。

雖溫陽之法為治療AS的基本大法，但辨證論治為中醫(yī)診治疾病特色，臨床具體應用還應據(jù)證論治。

2.3 臨證善扶陽氣，重用附子 彭師認為機體陽氣充足，各臟腑器官才能維持其正常的生理活動，故虛陽宜溫；遵從《金匱要略》“若五臟元真通暢，人即安和”之說，故陽氣宜通不宜滯，通則氣血沖和，滯則萬病叢生；且陽氣主動、主升；因此強調(diào)臨證用藥宜溫、宜通、宜升。

辨治AS腎虛寒凝證多采用附子桂枝湯，附子常用劑量為30～90 g，往往能取得良好療效。認為臨證用藥不在醫(yī)生之喜惡，關鍵是辨證需要與否，提倡有是病則用是藥，常謂：“藥為方用，方在法中，立法有理，應變無窮。”筆者觀其臨床用藥特點，別具一格，又不離其法度；辨治AS謹守病機，善用溫藥，重視扶正培本、扶陽存陰、溫散寒濕、活血化瘀、顧護脾胃。

3 病案舉例

李某，女，12歲，2016年2月26日初診。訴反復雙膝關節(jié)交替疼痛1年余，再發(fā)伴腰骶痛6 d?，F(xiàn)癥見：雙膝關節(jié)及腰骶部疼痛，活動受限，晨起腰骶部疼痛，無晨僵，雙足冰冷，惡風寒，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細。中醫(yī)診斷：大僂，腎虧督寒證。治法：溫陽益腎，蠲痹通絡。方藥：附子桂枝湯加減。處方：附片30 g（先煎1.5 h），桂枝15 g，白芍15 g，炙麻黃10 g，細辛6 g，熟地黃20 g，淫羊藿15 g，鹿角膠10 g，續(xù)斷15 g，骨碎補15 g，杜仲20 g，羌活10 g，獨活10 g，干姜15 g，炒知母15 g，懷牛膝15 g，白僵蠶10 g，白豆蔻10 g，甘草10 g。10劑，囑煎藥時加生姜、大棗，1劑/d，水煎3次，分早中晚飯后溫服。并囑患者配合我院強直性脊柱炎鍛煉操每日早晚鍛煉2次，服藥期間禁生冷之品，勿勞累，規(guī)律作息。查骶髂關節(jié)CT、HLA-B27。

4月25日2診：左膝關節(jié)疼痛緩解，右膝及腰骶部稍有疼痛，左上肢前臂發(fā)麻，雙足仍冷，納寐可，二便調(diào)，舌尖紅苔黃膩，脈細滑數(shù)。CT回報示：骶髂關節(jié)炎；實驗室檢查結(jié)果示：HLA-B27陽性，據(jù)檢查結(jié)果及癥狀，西醫(yī)診斷為“強直性脊柱炎”。效不更方，仍服上方10劑，另用潛陽封髓丹加減，藥用：黃柏10 g，懷牛膝10 g，丹參10 g，澤瀉10 g，砂仁15 g，黨參20 g，龜板（先煎）20 g，杜仲20 g，肉桂10 g，炙甘草10 g。2方交替服用，服法同前。

7月4日3診：訴服藥后明顯好轉(zhuǎn)。偶有雙膝關節(jié)交替疼痛，遇寒加重，程度較前減輕，納寐可，二便調(diào)，舌尖紅苔黃膩，脈細滑數(shù)。病癥同前，仍以上2方各10劑交替服用，隨訪至今控制良好。

按：彭師對患者進行望聞問切后診斷為：大僂；腎虛寒凝證，2診時結(jié)合西醫(yī)相關檢查結(jié)果診斷為：AS?；颊吣I虧督寒為其內(nèi)因，寒邪乘虛深侵腎、督之脈，阻痹氣血，留滯于經(jīng)絡關節(jié)而成發(fā)為本病。其雙足冰冷，惡風冷為陽虛失溫之征；雙膝關節(jié)及腰骶部疼痛乃腎虛寒凝之象，即“有寒故痛也”之謂；舌淡紅，苔薄白，脈細為之佐證?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础吩唬骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同……寒者溫之使通，無非通之之法也?！惫手我詼仃栆婺I，蠲痹通絡為主。方處：附子桂枝湯加減，吳佩衡《醫(yī)藥簡述》謂：“附子溫暖水寒，補命門真火，回陽生津，驅(qū)逐陰寒，回陽救逆”“為溫燥脾濕，溫暖腎水之良劑也?！惫手赜酶阶右耘喾瞿I督之陽氣。2、3診患者表現(xiàn)出陽復不潛之兆，故加用潛陽封髓丹以滋陰潛陽。

附子桂枝湯方中重用附片培扶腎督陽氣，溫陽散寒止痛（彭師認為辨證準確的情況下重用附子能達到很好的溫陽散寒止痛效果，但臨床使用需注意其毒副作用，一定要囑咐患者先煎、久煎至口嘗無麻舌感）[18]，配合熟地黃、淫羊藿、鹿角膠、骨碎補、杜仲、細辛（久煎30 min以上，若單用或入散劑不超過3 g）、干姜等溫陽補腎，強督散寒以補其內(nèi)虛；羌活、獨活、白芍、桂枝、炙麻黃等祛風散寒以祛其外邪，且羌活走氣分，氣輕性烈，發(fā)散力強，兩藥合用，相須相助；炒知母反佐，防諸藥之溫燥；懷牛膝引藥下行，且有補益肝腎之用；白僵蠶通絡；白豆蔻合姜棗等藥顧護脾胃；甘草調(diào)和諸藥，且合桂、芍、姜、棗以調(diào)和營衛(wèi)。

2診時訴癥狀好轉(zhuǎn)，但其舌尖紅，苔黃膩，脈細滑數(shù)。彭師臨證不被表象迷惑，認為此為陽氣來復之兆，其舌尖紅、苔黃膩、脈細滑數(shù)為陽氣復而不潛之征。故效不更方，仍處附子桂枝湯10劑；再處潛陽封髓丹以潛陽滋陰，原方加入肉桂以引火歸元，增強潛陽之效，且有溫陽散寒止痛之功。3診患者病情明顯好轉(zhuǎn)，但偶有雙膝冷痛，遇寒加重，仍有虛寒之候，故仍處上2方交替服用。

4 小結(jié)

彭江云教授采用扶陽方法治療強直性脊柱炎腎虧督寒證，辨證精準、用藥果斷、考慮周全、療效顯著。如案例患者在服藥后雖表現(xiàn)為舌紅、苔黃膩、脈細滑數(shù)，若以常法論之，定診為濕熱之證，必然不敢重用附子而與清熱利濕之品，但彭師抓住其肢冷、惡寒等主癥，準確認識到舌紅、苔黃膩乃陽氣來復而不潛藏之征，舍脈從癥，繼續(xù)處以大劑量附子，加以潛陽封髓丹交替服用。如是則寒氣得散，陽氣得復且不浮越于上。

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Diagnostic and therapeutic characteristic of PENG Jiangyun in the treatment of ankylosing spondylitis of kidney defciency and du meridian cold syndrome

XIAO Yonghong1, YANG Lei1, WANG Xueliang1, PENG Jiangyun2*
( 1. Yunnan University of TCM, Kunming 650000, China; 2. Yunnan Traditional Chinese Medicine Hospital, Kunming 650021, China )

Professor PENG Jiangyun is the third generation descendant of the WU’s supporting yang school. Professor PENG excels at using traditional Chinese medicine in the treatment of rheumatic diseases and believes that the key pathogenesis of ankylosing spondylitis is “yang defciency accompanied with pathogenic factor aggregation”, kidney essence and blood defciency, kidney defciency and du meridian cold is the root. The pathogenic factor such as wind, cold, pathogenic, heat headed deep vein is invading the kidney supervises, inside and outside evil, stagnation of qi and blood, and the retention of the meridian joint. For the diagnosis and treatment of patients with ankylosing spondylitis, we regard supplementing kidney and strengthening du meridian removing arthralgia and dredging collateralsas as the basic treatment principle, use and reuse of monkshood and asarum isothermal medicine to quickly relieve the clinical symptoms, pay attention to therapeutic canberra centralizer,supporting yang and yin, warm and cold dampness, promoting blood circulation for removing blood stasis, temperature and dispersion characteristics for nursing care of the spleen and stomach; Clinical diagnosis of ankylosing spondylitis and kidney cold syndrome using ramuli cinnamomi and aconiti praeparatae decoction, common monkshood dose is 30～90g, often can receive a good effect.

ankylosing spondylitis; kidney defciency and cold; Bi syndrome; monkshood; PENG Jiangyun

R593.23

A

2095-6258(2017)04-0557-03

2016-09-20）

吳佩衡扶陽學術流派傳承工作室（LP0125056）。

肖勇洪（1991-），男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科風濕病研究。

*通信作者：彭江云，女，博士研究生導師，電話-13099963399，電子信箱- pengjiangyun@126.com

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.015