中國(guó)婦女體外受精-胚胎移植累計(jì)活產(chǎn)率分析

陳立雪 李蓉 葉榮偉

自1988年3月中國(guó)大陸首例試管嬰兒誕生以來(lái)，人類輔助生殖技術(shù)在中國(guó)得到了飛速的發(fā)展[1]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)俗稱試管嬰兒，多以某個(gè)IVF-ET周期的臨床妊娠率或分娩率作為治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]。然而，多數(shù)患者會(huì)經(jīng)歷多個(gè)IVF-ET周期的治療，繼而出現(xiàn)了“累計(jì)活產(chǎn)率(cumulative live birth rates，CLBR)”的概念[3]。與臨床妊娠率相比，累計(jì)活產(chǎn)率更側(cè)重于評(píng)估整個(gè)IVF-ET過程的治療效果[4]，并且可以廣泛地應(yīng)用于多方面的研究[5-6]。但是，現(xiàn)有研究多局限于累計(jì)活產(chǎn)率的概念，并未進(jìn)行更深入的挖掘和研究。更重要的是，關(guān)于大樣本量的累計(jì)活產(chǎn)率的文獻(xiàn)報(bào)道主要集中在少數(shù)歐美洲發(fā)達(dá)國(guó)家[4,7-8]。由于種族、地域、醫(yī)療技術(shù)的差異，各個(gè)國(guó)家間所報(bào)道的妊娠率也存在較大的差異[9]。因此，利用中國(guó)大陸人群進(jìn)行大樣本量的累計(jì)活產(chǎn)率計(jì)算并深入探討臨床中出現(xiàn)的問題具有重要的意義。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選取2009年1月1日至2015年12月31日在北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF-ET治療的所有患者的所有周期(包括新鮮取卵周期和凍融胚胎周期)，不包括取消取卵周期、贈(zèng)卵助孕、生殖儲(chǔ)備的患者以及患者有IVF-ET活產(chǎn)兒后再次進(jìn)行輔助生殖治療的周期。

二、方法

1. 數(shù)據(jù)收集與可靠性評(píng)價(jià)：研究數(shù)據(jù)取自在北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(以下簡(jiǎn)稱“中心”)進(jìn)行體外受精(in vitro fertilization，IVF)治療的患者，所有患者在治療前均已簽署知情同意書。中心自2007年起使用臨床生殖醫(yī)學(xué)管理系統(tǒng)(CCRM)記錄所有IVF患者的治療信息。所有數(shù)據(jù)可以從CCRM系統(tǒng)中導(dǎo)出成Excel表格格式(*.xls)。通過病歷號(hào)、流水號(hào)等唯一編號(hào)，可以識(shí)別患者與周期之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。同時(shí)，通過取卵日期或解凍日期，可以確定患者各治療周期的先后順序。2009年起，中心已建成一套完整的數(shù)據(jù)庫(kù)管理體系，能夠保證所有數(shù)據(jù)均為可靠且可追溯。

2. 周期及完整周期的定義：患者每做一次新鮮取卵或胚胎解凍都記為一個(gè)“周期”。一次新鮮取卵并完成受精后冷凍胚胎的所有胚胎解凍定義為一個(gè)“完整周期”。

3. 治療方案的分類：針對(duì)IVF-ET患者的治療，中心常規(guī)使用的治療方案以刺激方案為主，根據(jù)患者的不同情況，對(duì)部分患者選擇自然周期取卵或微刺激方案進(jìn)行治療。刺激方案又稱控制促排卵(controlled ovarian stimulation，COS)，是使用促性腺激素類似物和促排卵藥物抑制早發(fā)黃體生成激素(luteal hormone，LH)峰，使多個(gè)卵泡同時(shí)成熟的治療方法。根據(jù)治療用藥的不同，分為GnRH激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonist， GnRH-agonist)方案和GnRH拮抗劑(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-antagonist)方案。GnRH激動(dòng)劑方案使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，能有效控制內(nèi)源性LH，迅速抑制LH峰，使得高質(zhì)量卵子的獲得更易掌控，同時(shí)具有取消率低、取卵數(shù)量多等優(yōu)點(diǎn)，但存在促排卵時(shí)間延長(zhǎng)及卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率高等不足；GnRH拮抗劑促排卵時(shí)間短、用藥少，能夠降低卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率。

4. 活產(chǎn)與累計(jì)活產(chǎn)率：治療周期得到懷孕滿28周后活嬰分娩，記為活產(chǎn)周期。研究以接受治療的周期序號(hào)為單位，分別計(jì)算累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值(式2)和樂觀估計(jì)值(式4)。見公式1～4。

×100%

(式1)

其中，計(jì)算累計(jì)活產(chǎn)率的分母是所有周期活產(chǎn)的總病例數(shù)，用M表示。

(式2)

(式3)

(式4)

式中：i-周期數(shù)，L-活產(chǎn)數(shù)，L′-活產(chǎn)數(shù)的期望值，N-總病例數(shù)，ni-第i周期的病例數(shù)。

累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值的假設(shè)前提是隨訪至最后一個(gè)周期，仍未活產(chǎn)者，認(rèn)為其最終結(jié)局為無(wú)活產(chǎn)；累計(jì)活產(chǎn)率的樂觀估計(jì)值的假設(shè)前提是隨訪至最后一個(gè)周期，仍未活產(chǎn)者，認(rèn)為其最終結(jié)局與繼續(xù)治療者相同。以研究對(duì)象首個(gè)IVF周期的年齡分組，分別計(jì)算累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值和樂觀估計(jì)值。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，人群特征描述及累計(jì)活產(chǎn)率的比較使用卡方檢驗(yàn)，置信度α=0.05；排除影響累計(jì)活產(chǎn)率的因素，分析累計(jì)活產(chǎn)與促排卵方案的關(guān)系使用二分類變量的Logistic回歸，置信度α=0.05。

結(jié) 果

一、人群特征分布情況

研究共包括了56 499對(duì)夫婦的106 740周期。首個(gè)周期的女方平均年齡是(32.3±4.9)歲，男方平均年齡為(34.0±5.7)歲。其中，女方年齡34歲以下(包括34歲)共39 118人，占所有研究對(duì)象的69.2%；6.0%(3 366/56 499)的女性患者首次治療年齡在40歲以上。見表1。

表1 研究對(duì)象人口學(xué)特征分布(n=56 499對(duì)夫婦)

在研究期間內(nèi)，共有60對(duì)夫婦接受10個(gè)以上周期的治療，占所有研究對(duì)象的0.1%，接受治療次數(shù)最多的一對(duì)夫婦堅(jiān)持治療了20個(gè)周期。因合并多種不孕病癥進(jìn)行IVF治療的患者占研究總體的40.6%，研究對(duì)象中，單純不孕因素以輸卵管因素(23.6%)和男方因素(23.4%)為主。見表2。

二、不同年齡段計(jì)算的累計(jì)活產(chǎn)率

1.周期的累計(jì)活產(chǎn)率：在研究期內(nèi)，研究對(duì)象第一周期移植的活產(chǎn)率為34.1%。經(jīng)過一個(gè)或多個(gè)周期的治療后，共有29 474對(duì)夫婦在研究期內(nèi)得到活產(chǎn)，累計(jì)活產(chǎn)率(保守估計(jì)值)為52.2%。假設(shè)治療期內(nèi)未得到活產(chǎn)的27 025對(duì)夫婦的最終結(jié)局與持續(xù)治療者相同，計(jì)算得到累計(jì)活產(chǎn)率的樂觀估計(jì)值為90.7%。分年齡段計(jì)算后發(fā)現(xiàn)，女方年齡越大，累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值和樂觀估計(jì)值越低。對(duì)于年輕女性，20≤年齡≤30和30<年齡≤34歲的患者堅(jiān)持六個(gè)治療周期后，累計(jì)活產(chǎn)率的樂觀估計(jì)值分別能達(dá)到89.6%和87.0%。對(duì)于45歲以上的高齡女性，累計(jì)活產(chǎn)率的樂觀估計(jì)值僅有3.4%。見圖1。

表2 生育相關(guān)特征分布(n=56 499對(duì)夫婦)

圖1 按照女方年齡分組的累計(jì)活產(chǎn)率

2.完整周期的累計(jì)活產(chǎn)率：以完整周期為單位，排除研究期內(nèi)未得到活產(chǎn)兒并且有未解凍移植的凍胚的13 838對(duì)夫婦，分別計(jì)算得到累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值和樂觀估計(jì)值為69.1%和90.3%(圖2)。其中，完整周期累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值顯著的高于周期累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較第一、第二等完整周期的活產(chǎn)率發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象的前四個(gè)完整周期，較前序周期的周期活產(chǎn)率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從第五個(gè)完整周期開始，活產(chǎn)率沒有明顯變化。

圖2 完整周期的累計(jì)活產(chǎn)率

三、治療方案分析

不同研究對(duì)象會(huì)接受不同的促排卵治療方案。由于接受三個(gè)完整周期后，累計(jì)活產(chǎn)率的樂觀估計(jì)值能達(dá)到82.7%。因此，在排除可能影響累計(jì)活產(chǎn)率的各種因素的條件下，將前三個(gè)完整周期的不同治療方案進(jìn)行比較。具體校正因素包括夫婦雙方年齡和體重指數(shù)等人口學(xué)特征；女性生育相關(guān)的不孕年限、不孕類型，以及基礎(chǔ)狀態(tài)下的卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成激素和雌二醇(Estradiol，E2)水平；男性生育相關(guān)的精液質(zhì)量分級(jí)(包括正常、少弱精、嚴(yán)重少弱精和其他)。此外，還包括末次月經(jīng)至最后一個(gè)周期的移植日期之間間隔的治療持續(xù)天數(shù)?；貧w分析結(jié)果顯示，與GnRH激動(dòng)劑方案相比，第一個(gè)完整周期使用GnRH拮抗劑方案和自然或微刺激方案的累計(jì)活產(chǎn)率沒有顯著差異。但是，第二和第三個(gè)完整周期選擇GnRH激動(dòng)劑方案的累計(jì)活產(chǎn)率會(huì)顯著地高于GnRH拮抗劑方案。見表3。

表3 三個(gè)完整周期治療方案的多因素回歸分析

討 論

一、中國(guó)婦女IVF-ET累計(jì)活產(chǎn)率的特點(diǎn)

累計(jì)活產(chǎn)率在評(píng)價(jià)IVF治療效果方面有非常重要的作用[10]。本研究結(jié)果顯示，中國(guó)婦女IVF-ET的累計(jì)活產(chǎn)率會(huì)隨著女方年齡增高而降低，而且對(duì)于年輕女性患者，堅(jiān)持IVF治療，可以得到比較滿意的成功率。盡管中國(guó)暫無(wú)相關(guān)的大樣本量的報(bào)道，但這一結(jié)果與國(guó)際上的同類研究結(jié)果相同。

二、累計(jì)活產(chǎn)率與IVF-ET治療方案選擇

本文進(jìn)一步研究累計(jì)活產(chǎn)率與治療方案的關(guān)系，分析中校正可能影響累計(jì)活產(chǎn)率的因素，發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象接受GnRH激動(dòng)劑方案與GnRH拮抗劑方案治療后的累計(jì)活產(chǎn)率不盡相同。研究表明，與GnRH激動(dòng)劑方案相比，GnRH拮抗劑方案可以降低早發(fā)LH峰的發(fā)生率，同時(shí)可能會(huì)降低卵巢過度刺激的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及減少圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生[11]。meta分析也發(fā)現(xiàn)，GnRH拮抗劑方案的活產(chǎn)率可能低于GnRH激動(dòng)劑方案，但是差異沒有顯著性[12]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有IVF失敗史的病人，排除了可能影響累計(jì)活產(chǎn)率的因素后，在患者第二和第三個(gè)新鮮取卵周期中，GnRH激動(dòng)劑方案可能是更好的選擇。因此，建議醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合IVF治療史，優(yōu)先選擇GnRH激動(dòng)劑方案進(jìn)行促排卵治療。

三、應(yīng)用累計(jì)活產(chǎn)率評(píng)價(jià)IVF-ET治療效果的偏倚

應(yīng)用累計(jì)活產(chǎn)率評(píng)價(jià)IVF-ET的治療效果，考慮到研究時(shí)間有限，不能將入選患者的所有周期納入研究。因此，分別計(jì)算了累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值和樂觀估計(jì)值。研究提出，累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值和樂觀估計(jì)值分別會(huì)低估和高估實(shí)際的累計(jì)活產(chǎn)率[13]。

由于研究時(shí)間的限制，未能納入研究對(duì)象在研究期外的周期，因此，本研究得到的累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值可能低估了實(shí)際的累計(jì)活產(chǎn)率。累計(jì)活產(chǎn)率的樂觀估計(jì)值通過預(yù)測(cè)未持續(xù)治療患者的活產(chǎn)情況，可以得到所有患者堅(jiān)持治療的累計(jì)活產(chǎn)率。然而，這種估計(jì)可能存在患者選擇偏移，它會(huì)受到地區(qū)醫(yī)療政策的影響[14]?，F(xiàn)階段，大陸地區(qū)實(shí)施的輔助生殖治療及促排卵用藥均為自費(fèi)項(xiàng)目，反復(fù)治療失敗后仍選擇堅(jiān)持治療的患者可能經(jīng)濟(jì)實(shí)力更強(qiáng)，治療依從性更高，相比放棄治療的患者，可能得到更高的累計(jì)活產(chǎn)率。如，本研究選取在北京大學(xué)第三醫(yī)院接受IVF-ET治療的患者，因此，得到的累計(jì)活產(chǎn)率的樂觀估計(jì)值可能高估了所有患者堅(jiān)持IVF-ET治療的累計(jì)活產(chǎn)率。為了減少累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值和樂觀估計(jì)值的偏倚，本研究選擇了長(zhǎng)達(dá)七年的數(shù)據(jù)，利用大樣本量來(lái)降低它對(duì)研究結(jié)果的影響。

此外，周期和完整周期的累計(jì)活產(chǎn)率(保守估計(jì)值)之間也存在顯著的差異，它不僅源于研究時(shí)間具有局限性，不能將所有患者的解凍周期都納入研究；也可能是研究對(duì)象因多次的IVF失敗史，自行放棄繼續(xù)進(jìn)行輔助生殖治療。因此，實(shí)際的累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值可能高于本研究期內(nèi)計(jì)算得到的數(shù)值，并低于完整周期的累計(jì)活產(chǎn)率的保守估計(jì)值。

四、本研究的局限性

盡管本研究使用的累計(jì)活產(chǎn)率可以完整的評(píng)價(jià)多次IVF-ET的治療效果，但是相比按照周期計(jì)算的活產(chǎn)率，它也存在一定的局限性。累計(jì)活產(chǎn)率會(huì)忽略多次IVF-ET治療的時(shí)間間隔，隨著女性年齡的增長(zhǎng)，生育能力會(huì)逐漸下降，尤其是卵母細(xì)胞質(zhì)量的下降會(huì)嚴(yán)重影響到不同年齡段女性的妊娠率和活產(chǎn)率。本研究在探討治療方案對(duì)累計(jì)活產(chǎn)率的影響時(shí)，校正了治療持續(xù)天數(shù)，但未能找到合適的方法將時(shí)間間隔這一因素納入累計(jì)活產(chǎn)率的計(jì)算。計(jì)算累計(jì)活產(chǎn)率時(shí)，若能考慮到患者各治療周期之間間隔時(shí)間的差異，可能得到對(duì)IVF-ET治療效果更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

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