運用疏肝合營法治療卒中后抑郁的相關性研究

吳 穎 顧自悅

(北京市中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京，101300)

運用疏肝合營法治療卒中后抑郁的相關性研究

吳 穎 顧自悅

(北京市中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京，101300)

目的：探討疏肝合營湯治療卒中后抑郁的臨床療效。方法：將確診為腦梗死的患者60例,按照區(qū)組隨機化方法隨機分為治療組和對照組，所有患者給予腦梗死的神經(jīng)科常規(guī)治療方案，治療組患者同時加用名老中醫(yī)顧自悅經(jīng)驗方疏肝合營湯進行治療。所有患者均于入院當天及治療后的第2周、第6周和第8周分別應用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)和日常生活能力量表(ADL)來進行評分，以針對疏肝合營湯對于改善患者的神經(jīng)功能缺損和抑郁癥狀情況給予評價。結果：與對照組相比，治療組患者的抑郁癥狀及日常生活能力均較前好轉(P<0.05),但治療組的神經(jīng)功能缺損恢復未見明顯好轉(P>0.05)。結論：疏肝合營湯治療腦梗死后抑郁癥狀的臨床療效肯定，并兼顧改善PSD患者的卒中癥狀還能夠促進腦梗死后患者的神經(jīng)功能的缺損進一步恢復，可以明顯提高患者在生活中自理的能力，值得臨床推廣。

疏肝合營湯； @ 顧自悅；中醫(yī)藥；經(jīng)驗；卒中后抑郁

卒中后抑郁證(Post-stroke Depression，PSD)[1]是腦梗死后患者的常見并發(fā)癥。因為其嚴重干擾了腦梗死后患者的肢體言語功能的康復進程，并且嚴重降低了患者的生活質量，給患者所在的家庭及社會都帶來了極為嚴重的負擔[2]。但是抑郁癥狀并不易被檢出以致常常漏診[3]。故而對于本病的早期發(fā)現(xiàn)與治療對患者病情的預后和生活質量都有著不容忽視的作用[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學在抗抑郁治療上存在著價格昂貴、患者依從性差、不良反應大、起效慢、療程長等問題[5]，中醫(yī)學對本病的治療則具有明顯的優(yōu)勢[6]。顧自悅主任醫(yī)師是北京市級名老中醫(yī)、北京市3+3名老中醫(yī)工作室指導老師、著名腦病專家，從事臨床診療、科研工作及教學工作40余載，不僅臨床經(jīng)驗豐富，而且中醫(yī)理論知識深厚淵博，尤其針對予應用中醫(yī)中藥治療患者中風之后發(fā)生的抑郁狀態(tài)，有自己獨特的見解。在筆者跟隨顧自悅老師學習期間，發(fā)現(xiàn)老師應用疏肝合營法自擬疏肝合營湯治療卒中后抑郁療效頗佳，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2013年6月至2016年6月在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腦病科的住院患者，2組患者均按照下述的納入以及排除的標準進行篩選。2組患者在性別、年齡、病情嚴重程度和病程等方面的比較(P<0.05)具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 中風的診斷標準參照《中風病診斷療效評定標準》[7]；郁病的診斷標準參照《中醫(yī)內科學》中郁病的診斷標準[8]:凡有臟腑功能失調、氣機郁滯而至情緒不寧、心情抑郁、咽中有異物感、易怒欲哭、脅助脹痛或胸部滿悶等為主要表現(xiàn)的一系列臨床癥狀表現(xiàn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 腦梗死的診斷標準參照《各類腦血管病診斷要點》[9]；抑郁癥的診斷標準參照《中國精神障礙分類與診斷標準》[10]，所有患者均應用HAMD量表評定(其中≥24分評定為重度抑郁，≥17分評定為中度抑郁≥8分評定為輕度抑郁，<8分評定為無抑郁)。

1.3 納入標準 1)年齡40至80周歲；2)入選的所有病例的診斷均按照《各類腦血管病診斷要點》[9]，需經(jīng)頭顱MRI或者頭CT確認；3)本次卒中發(fā)生的時間和患者到院診治的時間均在2周以內；4)符合HAMD量表評分標準；5)所有受試者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)本次發(fā)病后有自殺傾向，可能需急救等處理；2)既往有抑郁癥病史，或者目前服用抗抑郁藥物進行治療；3)雖同意納入此項臨床試驗，但患者卒中后存在嚴重失語意識障礙等癥狀，是否抑郁及無法完成抑郁量表評估。

1.5 剔除標準 在治療中出現(xiàn)嚴重不良反應，難以繼續(xù)進行試驗者；對治療不能耐受，要求退出者；治療期間擅自服用除課題組提供的藥以外的抗抑郁藥；不接受隨訪安排者。

1.6 治療方法 2組患者均按照《中國腦血管病防治指南》[11]要求，給予抗血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)、控制血壓、血脂及血糖等相關治療。所有患者給予腦梗死的神經(jīng)科常規(guī)治療方案的基礎上，治療組加用顧老經(jīng)驗方疏肝和營湯，方藥組成：柴胡20 g、川芎12 g、香附9 g、百合30 g、知母10 g、白芍10 g、丹參10 g、酸棗仁20 g。上方均在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院的煎藥室進行煎制，日1劑，早晚各1次。對照組加服左洛復100 mg qd(輝瑞制藥)。

1.7 觀察指標 所有患者在入院當天及治療后的第2周、第6周、第8周分別給予上述量表進行評分。并詳細記錄在治療的過程中發(fā)生的所有不良的反應，以及在入院當天以及接受治療后的第8周進行血生化及心電圖等相關檢查，評價疏肝合營湯的臨床安全性。2組患者治療持續(xù)8周，在入院當天和治療后第2周、第4周及第8周結束當天分別進行HAMD量表、NIHSS量表及ADL量表評分來進行評定。

1.8 療效判定標準 1)無效:臨床癥狀無明顯改善,甚或加重,量表評分減少不足30%。2)有效:臨床癥狀好轉，量表評分減少大于30%。3)顯效:臨床癥狀明顯改善，量表評分減少大于70%。并記錄入院當天和治療第8周結束當天血生化及心電圖等檢查指標。

2 結果

2組患者均在入院當天給予腦病科有關腦卒中的常規(guī)治療，此外，對照組給予口服鹽酸舍曲林100 mg,1次/d，治療組給予顧老經(jīng)驗方疏肝和營湯口服治療，并于治療后的第2周、第4周以及第8周結束當天進行各項量表測評及隨訪測評。

2.1 治療組及對照組的患者在接受治療前后的HAMD量表評分比較 見表1。

表1 在接受治療前后的HAMD量表評分比較±s)

注：治療組與對照組患者治療前后HAMD量表評分比較(P<0.05)；與治療前相比，第2周治療組應用疏肝和營湯后進行測評的HAMD量表評分較前下降(△P<0.05)；對照組在接受鹽酸舍曲林治療的第2周進行測評的HAMD量表評分也有所下降(*P<0.05)；2組患者治療后第8周組間比較P<0.05；說明腦梗死常規(guī)治療聯(lián)合疏肝和營湯在治療PSD患者神經(jīng)功能缺損恢復方面與西醫(yī)治療相比無明顯差異，說明疏肝和營湯治療PSD與西藥治療同樣有效。

2.2 2組患者應用疏肝和營湯治療前后NIHSS評分及ADL評分變化 見表2。

表2 疏肝和營湯治療前后NIHSS評分及ADL評分變化

注：治療組患者服藥后與治療前NIHSS評分及ADL評分相比，P<0.05；治療組患者服藥后與治療前的ADL量表的評分比較，P<0.05；2組患者在隨訪8周NIHSS量表評分及ADL量表評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示疏肝和營湯在治療PSD患者的神經(jīng)功能缺損恢復及日常生活能力的改善方面，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 第8周時2組患者服藥后治療有效性統(tǒng)計(n)

注：2組患者治療有效性比較，無統(tǒng)計學意義P<0.05，提示卒中常規(guī)治療聯(lián)合疏肝和營湯在對PSD患者的治療與舍曲林治療同樣有效。

2.3 2組患者應用疏肝和營湯治療第8周結束當天的療效評分比較 見表3。

3 討論

中風后抑郁的發(fā)生多為瘀隨氣行，上擾清竅，痰瘀交結，神明之府被擾，氣血紊亂所致。其中肝氣郁結、情志不舒、氣血紊亂是中風后抑郁發(fā)病的最基本病因，氣郁終于末發(fā)于始，貫穿該病始末[12]。痰濁內停、瘀血內阻、氣機瘀滯等多種邪毒相互為患，上擾神明之府，直到影響患者的思維活動、意識、精神方面的正常，到最后導致抑郁癥的發(fā)生。卒中的病情發(fā)病急驟，病情演變迅速，很大一部分患者在7天乃至在更短的時間就出現(xiàn)無法預料及接受的肢體障礙、言語障礙等，部分還同時伴有抽搐、咳嗽、嘔血、頭痛、嘔吐等癥狀,而且在經(jīng)過一段的時間的治療，患者的肢體功能如仍未恢復者，則可還會出現(xiàn)麻木不仁及肢體拘急，甚至可能會出現(xiàn)患肢的疼痛等臨床表現(xiàn)，嚴重者則有可能失去繼續(xù)生活的自理方面的能力[13]。而對腦中風之后的患者，對突發(fā)的變故則可能會讓人產(chǎn)生很難接受及適應的心理狀態(tài)。而且，如果患者醫(yī)療費用較高、如果再加之患者家庭成員之間關系的緊張、卒中后患者的肢體活動障礙的恢復時間漫長等等繁多的因素影響，可能都可以導致患者產(chǎn)生處世悲觀的不良情緒、甚或喪失生活的勇氣，以致最終會影響患者的臟腑方面的氣機，導致氣血不能運行流暢則產(chǎn)生了抑郁癥。而與此同時，患者的心身在長時間的處在非健康的狀態(tài)之下，其自身的應激明顯，如果其應激的水平過多超過了患者個體的應變反應能力，那么就很容易就引發(fā)了患者的情感表達異常。另外如果患者的經(jīng)濟水平條件較差，社會與人際間接觸差，還有與家庭成員間的不和睦，等等這些因素的疊加均可能導致患者的情緒低落、心理壓力過重，再者患者又沒有發(fā)泄機會，最終都會導致卒中之后發(fā)生抑郁。在當今的治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學治療只能應用種類繁多各種各樣的抗抑郁藥物，并不能使患者從根本上達到治愈卒中后抑郁的目的，而且還會因此產(chǎn)生各種危害身體健康的相關不良反應。而中醫(yī)藥治療在辨證論治基礎上，依據(jù)每個患者的不同臨床癥狀而提出各種不同針對性治療的方劑，或者本著中醫(yī)經(jīng)典方的加減用藥，從病因上調整患者的臟腑功能狀態(tài)，而達到患者身體方面的陰陽動態(tài)的平衡。

導師顧自悅指出，患者在中風病的基礎之上，臟腑氣血及陰陽逆亂，易導致肝氣郁滯，或因情志所傷，導致在中風病的基礎之上發(fā)生了郁證。導師在卒中后抑郁病的治療上擬治法為疏肝和營解郁為主。據(jù)經(jīng)典書籍《景岳全書》[14]的卷五十六內容中疏肝代表方劑柴胡疏肝散，功能疏肝解郁，行氣止痛，主治肝氣郁滯證(現(xiàn)代常用于神經(jīng)官能，肋間神經(jīng)痛及抑郁癥等屬肝郁氣滯病患)，其理論依據(jù)是肝主疏泄，性喜條達，其經(jīng)脈布脅肋循少腹。若情志不遂，木失條達，則致肝氣郁結，經(jīng)氣不利，故見脅肋疼痛，胸悶，脘腹脹滿；肝失疏泄，則情志抑郁易怒，善太息；脈弦為肝郁不舒之征。遵《黃帝內經(jīng)》“木郁達之”之旨，治宜疏肝理氣之法。導師顧子悅認為患者先病中風，肝氣郁滯，情志所傷；或因腦絡痹阻，而腦為元神之府，發(fā)為情志異常；或因原本臟腑氣血陰陽逆亂，內傷心神而發(fā)生本病?？勺C見行動、飲食、言語感覺失調以及神智恍惚等，都與中醫(yī)學疾病之百合病有很大的相似；究其病機的根本為肝失疏泄，肝腎陰虛，以致不能養(yǎng)心神，涵肝體，故顧老在臨床中應用其自擬方疏肝和營湯以治之，方中以柴胡、百合為君，取百合之安神清心、柴胡之疏肝解郁之效，解郁因肝氣之疏泄條達，神有所居方能心安，氣血陰陽歸于平可借于神安之力，為本方的主旨疏肝和營解郁之法的最終體現(xiàn)。本方選取香附用之理氣疏肝以止痛，川芎用之活血行氣而止痛，此二藥之相合，可助柴胡達解肝經(jīng)郁滯，且增止痛行氣活血之效，兩藥共同為稱為臣藥；知母生津，白芍斂陰養(yǎng)血，相須為用，與川芎、香附共為臣藥?；颊咧酗L，是因痹阻腦絡，故佐用活血化瘀之丹參；酸棗仁歸肝心經(jīng)，功可益肝血、養(yǎng)心陰，有安神的功效，所以常用為安神養(yǎng)心的要藥，所以選其為佐助之藥。古籍《本草綱目》中記載“其仁潤而甘，故生用療膽熱好眠，熟用療煩渴虛汗，膽虛不得眠之證；皆足少陽，足厥陰之藥也”。

綜上所述，中醫(yī)學在卒中后的抑郁癥的治療方面，不僅可以有效的緩解患者抑郁癥狀，而且不良反應少，因此越來越多的患者尋求中醫(yī)藥的治療?？偨Y卓有實效的中醫(yī)中藥，每每給卒中后抑郁的患者增加康復的福音，也為中醫(yī)藥的傳承發(fā)展開辟新的道路。我們每一位作為名老中醫(yī)的傳承弟子都應該結合臨床，深入經(jīng)典，再接再勵，進一步為患者研發(fā)更為有效的治法方藥，以期能夠更好挖掘出美麗瑰寶中醫(yī)學的各種潛能，而造福于人類。

[1]胡建芳，陳朝俊，畢小麗，等.疏肝活血湯合針灸早期干預對卒中后抑郁患者預后的影響[J].中國中藥雜志，2013，38(14)：2403.

[2]王燕，楊學青，陳曉光，等.補腎疏肝湯治療老年腦卒中后抑郁的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥，2012,7(3)：370-371.

[3]Tharwani HM,Yerramsetty P,Mannelli P,et al.Rcent advances in Poststroke dePression[J].CurrPsychiatry ReP，2007,9(3):225-231.

[4]湯志軍.腦卒中后抑郁早期干預對神經(jīng)功能康復的影響[J].中國當代醫(yī)藥,2011,18(16):32.

[5]Rasmussen A，Lunde M,Poulsen DL，et al.A double-blind Placebo-controlled study of Sertrallne in the Prevention of dePression in strokePatients[J].Psycosomatics,2003,44(3):216-221.

[6]馬云枝.中西醫(yī)結合治療腦梗塞后抑郁癥40例臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2003，26(2):63-64.

[7]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1996,19(1):55-56.

[8]周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2008:373-374.

[9]中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[10]中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[S].3版.濟南：山東科學技術出版社,200l:87-88.

[11]饒明俐.中國腦血管病防治指南[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1-21.

[12]仲晨霞.不同針灸方法治療中風后抑郁癥臨床概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2014,16(5):110-112.

[13]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內科醫(yī)師分會神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會.卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識[J].中國卒中雜志,2016,11(8):685-693.

[14]明·張介賓.景岳全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1572-1573.

(2016-01-11收稿 責任編輯：白樺)

Correlation Study on Therapeutic Effect of Shugan Heying Decoction on Patients with Post-Stroke Depression

Wu Ying, Gu Ziyue

(BeijingShunyiHospitalofChineseHospital,Beijing101300,China)

Objective:To verify and test the effect of Shugan Heying Decoction on patients with Post-stroke depression (PSD). Methods:Sixty patients were divided into two groups. Both of the two groups were received neurological routine treatment for stroke, while patients in the treatment group received Shugan Heying Decoction additionally. HAMD, NIHSS and ADL scale were performed on the patients, at the day when they admitted into the hospital, 2 weeks later, 6 weeks later and 8 weeks later, to evaluate the improvements of PSD symptoms. Results:The efficacy was significantly improved after the treatment between the two groups (P<0.05). But there was no significant improvement in neurological function recovery in the treatment group (P>0.05). Conclusion:Shugan Heying Decoction could not only treat PSD, but also may further recover the defect of neural functions, suggesting traditional Chinese medicine therapy for PSD worth extensive application.

Shugan Heying Decoction; Gu Ziyue; Traditional Chinese medicine therapy; Post-stroke depression.

國家“十二五”支撐計劃項目“名老中醫(yī)特色治則治法傳承研究”(編號：2013BAI13B02)
作者介紹：吳穎(1982.01—),女，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向:中西醫(yī)結合治療心腦血管疾病，E-mail:2388935938@qq.com

顧自悅(1954.05—),男,本科,主任醫(yī)師,研究方向：中西醫(yī)結合治療心腦血管疾病，E-mail:2388935938@qq.com

R242;R255.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.028