姜春 王玉瓊 涂國芳 符婕

預(yù)見性評估壓瘡的發(fā)生發(fā)展及其防治一直是困擾臨床護(hù)理人員的難題。近年來，國內(nèi)外的護(hù)理學(xué)者對壓瘡的治療和護(hù)理進(jìn)行了深入研究，并通過臨床實(shí)踐取得了良好的效果[1]。新生兒壓瘡的預(yù)見性評估及其防治也得到了高度重視，制定一個有效、可靠的壓瘡風(fēng)險評估方案是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵步驟。在兒童壓瘡風(fēng)險因素評估中，國外比較常用的是Braden-Q兒童壓瘡危險評估量表[2]，而關(guān)于新生兒壓瘡風(fēng)險評估量表，國外采用的是新生兒壓瘡風(fēng)險評估量表(The Neonatal Skin Risk Assessment Scale,NSRAS)[3]。大量的文獻(xiàn)報道都表明，雖然NSRAS、Braden-Q量表在臨床中得到了初步應(yīng)用[4]，但其有效性和可靠性還有待進(jìn)一步研究。本文收集本院NICU 2015年9月—2016年4月期間共452例患兒兩種量表(Braden-Q量表和NSRAS量表)進(jìn)行評估后的數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與患兒的臨床表現(xiàn)、壓瘡的預(yù)防措施相結(jié)合，分析得出評估指標(biāo)和評估程序，比較兩種量表的可行性，以便在以后的研究過程中結(jié)合量表中預(yù)測效果比較理想的條目,探討出更好的適用于中國患兒使用的壓瘡評估量表[5]。

對象與方法

1.對象：選取2015年9月—2016年4月期間入住成都市某三甲?？茓D女兒童醫(yī)院NICU符合納入標(biāo)準(zhǔn)的452例患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)為住院時間大于24 h且入院時無壓瘡，其中男孩273例(60.4%)，女孩179例(39.6%)，平均住院天數(shù)(10.5±0.4)d。排除標(biāo)準(zhǔn)為入院時有壓瘡的患兒。

2.研究工具：Braden-Q 量表[2]包含移動度、活動度、感知覺、潮濕、摩擦力與剪切力、營養(yǎng)、組織灌注與氧合共7個條目，各條目根據(jù)程度不同，分值分為1分、2分、3分、4分，總分7～28分。得分越低，壓瘡的風(fēng)險越大。

NSRAS量表[3]包含一般生理狀況、精神狀態(tài)、移動度、活動度、營養(yǎng)及潮濕6個條目，各條目根據(jù)程度不同，分值分為1分、2分、3分、4分，總分6～24分。得分越高，壓瘡的風(fēng)險越大。

患兒基本信息包括床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、住院時間、疾病轉(zhuǎn)歸、壓瘡危險因素(如藥物、 醫(yī)療器械、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療性管道及監(jiān)測導(dǎo)線、體位>30°及其他)和患兒壓瘡護(hù)理記錄單。

3.方法：采用隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，對NICU工作的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，保證資料收集的準(zhǔn)確性。選取的樣本按順序編號，護(hù)理人員根據(jù)兩張量表對每位患者進(jìn)行評分并填寫患者基本信息記錄表及兩種皮膚評估記錄量表。患者入院滿24 h進(jìn)行首次評估，隔天再評估一次，2周后則每周評估一次，直至病人出院為止。如果病人發(fā)生壓瘡，則立即采取干預(yù)措施，然后每日進(jìn)行再評估。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行所收集數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算兩種量表在各臨界值下的靈敏度、特異度和陽性預(yù)測率及陰性預(yù)測率，描述兩種量表的預(yù)測能力，分析兩種量表評分的預(yù)測能力。預(yù)測能力是指正確區(qū)分病人具有發(fā)生或不發(fā)生壓瘡危險性特征的能力,取值范圍在0～1之間，其值越接近于1，診斷價值越大[6]。ROC曲線下面積反映診斷試驗(yàn)的價值大小，其取值范圍在0.5～1.0之間。該值越大，表示其診斷價值越高。

結(jié)果

1.采集兩種量表評估壓瘡發(fā)生的情況：本次研究實(shí)際收集樣本資料452例。疾病分布為早產(chǎn)兒108例(23.9%)，新生兒窒息79例(17.5%)，新生兒肺炎105例(23.2%)，吸入綜合癥83例(18.4%)，其他77例(17%)。無外院帶入壓瘡，實(shí)際發(fā)生壓瘡15例，發(fā)生率為3.3%，均為I期壓瘡，分別由新生兒無創(chuàng)輔助通氣NCPAP鼻塞、輸液延長管、血氧監(jiān)護(hù)儀探頭等壓迫造成。

表1 患兒一般資料及發(fā)生壓瘡情況[例(%)]

2.兩種量表的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值：Braden-Q量表取臨界值16、NSRAS量表取臨界值10時，其靈敏度及特異度達(dá)到最佳的平衡狀態(tài)，見表2。Braden-Q量表和NSRAS量表各項(xiàng)目的預(yù)測效果，見表3。

表2 兩種量表的診斷界值及預(yù)測指標(biāo)(%)

表3 兩種量表各條目的ROC曲線下面積

討論

1.靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值是評價診斷工具的常用指標(biāo)：在Braden-Q 量表的發(fā)展中，Curley等[2]針對兒童重癥科室(PICU)患者的調(diào)查結(jié)果顯示,當(dāng)取推薦的臨界值16時，Braden-Q 量表的靈敏度為83%，特異度為58%;而當(dāng)去掉活動、營養(yǎng)狀況、皮膚潮濕、摩擦力和剪切力四個條目，取臨界值為7 時，其靈敏度升高到92%，特異度升高到59%。而另有研究證明[7]，NSRAS量表僅保留其中的三個項(xiàng)目(一般身體狀況、活動、營養(yǎng)) 時，其靈敏度為83%，特異度為81% ，由此可以看出僅保留其中的三個項(xiàng)目時，對新生兒壓瘡風(fēng)險具有較強(qiáng)的預(yù)測能力[8]。對于一種診斷方法而言，綜合多種指標(biāo)來評價，其診斷更具價值意義。由于兩種量表均來自國外，其文化差異和翻譯的差別也可能影響到最終的結(jié)果，因此，需要更多的國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行大樣本的本土研究。

2.兩種量表預(yù)測效果的比較分析：本研究的結(jié)果顯示，兩種量表的ROC曲線下面積分別為0.577、0.640，都只是略高于0.5，提示這兩種量表的診斷價值都不是很高。Braden-Q 量表預(yù)測新生兒壓瘡的總體效果不佳，452例樣本只預(yù)測出4例發(fā)生的壓瘡；但是在摩擦力和剪切力、營養(yǎng)、組織灌注與氧合3個條目有較好的預(yù)測效果，曲線下面積分別為0.501%、0.550%、0.557%。而NSRAS量表中的一般生理狀況、移動度、活動度、營養(yǎng)4個條目有不錯的預(yù)測效果，曲線下面積分別為0.743%、0.574%、0.526%、0.628%、0.588%。壓瘡風(fēng)險評估既是壓瘡預(yù)防的依據(jù)也是評價預(yù)防效果的重要內(nèi)容[9]。由于新生兒特殊的生理特點(diǎn)，皮膚的相對薄弱、身體活動的局限性、營養(yǎng)吸收的自限性等因素是發(fā)展和建立有效預(yù)防和進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵。

3.兩種量表各條目的臨床意義：本研究結(jié)果顯示，Braden-Q 量表中的營養(yǎng)和組織灌注與氧合這2個條目顯示出了較高的預(yù)測價值，主要原因是由于這2個條目的評分依據(jù)來自醫(yī)學(xué)檢查，是客觀數(shù)據(jù)，而其他條目摻雜了臨床護(hù)士的主觀意見，影響了預(yù)測效果。相比較，NSRAS量表6個條目中客觀數(shù)據(jù)更充分，比如生理情況、營養(yǎng)、活動度的護(hù)士評分不被影響，量表的總體效度影響較小。相反，皮膚浸漬這個條目的曲線面積最小，實(shí)際臨床意義也最小，靈敏度和特異性的價值最低。而且兩種量表均沒有預(yù)測設(shè)備可能導(dǎo)致壓迫性潰瘍的條目預(yù)測新生兒壓瘡的效果均不佳，需要做進(jìn)一步的研究。

4.科學(xué)探討設(shè)計(jì)適用于自身地區(qū)或醫(yī)院的壓瘡風(fēng)險評估量表：NICU病人是一個特殊的群體，探討一種適合NICU病人病情特點(diǎn)的壓瘡風(fēng)險評估量表非常必要[5]，也方便臨床護(hù)士的操作應(yīng)用，強(qiáng)化了護(hù)理專業(yè)知識，避免了護(hù)理的被動性和盲目性。結(jié)合量表中的合理?xiàng)l目，規(guī)范評估程序，做好記錄并實(shí)施針對性的壓瘡預(yù)防[10]。在NICU病房為了對患者進(jìn)行仔細(xì)的觀察和護(hù)理，需要使用到NCPAP、脈搏測氧儀、持續(xù)靜脈注射裝置等設(shè)備。因此,設(shè)計(jì)量表時更多加入客觀依據(jù)和加入相關(guān)設(shè)備使用作為單項(xiàng)高危指標(biāo)勢在必行。

5.小結(jié)：預(yù)防壓瘡一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，是評價護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題。壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和行為的證據(jù)，有可能引發(fā)護(hù)患糾紛。近年來，采用壓瘡風(fēng)險評估量表已成為壓瘡預(yù)防中的關(guān)鍵內(nèi)容，制定一個有效可靠的壓瘡風(fēng)險評估表是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵步驟，通過評估篩選出重點(diǎn)患者[11]。在繁重的臨床工作中，護(hù)士能夠運(yùn)用科學(xué)、客觀、直接的量表進(jìn)行壓瘡預(yù)防評分更具臨床意義。

1 陸曄峰，樓建華.Braden—Q兒童壓瘡評估量表的預(yù)測性研究.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，33:561-562.

2 Curley MA,Quigley SM,LinM.Pressure ul-cers in pediatric intensive care:incidence and associated factors.Pediatr Crit Care Med,2003,4:284-290.

3 Huffines B,Logsdon MC.The Neonatal Skin Risk Assessment Scale for predicting Skin breakdown in neonates.Issues Compr Pediatr Nurs,1997,20:103-114.

4 Pancorbo-Hidalgo PL,Garcia-Fernandez FP,Lopez-Medina IM,et al.Risk assessment scalesforpressure ulcer prevention:a systematic review.J Adv Nurs,2006,54:94-110.

5 馮升，陸秀文.兩種兒童壓瘡危險評估量表預(yù)測效果比較.護(hù)理學(xué)報,2010,17:50-53.

6 Lindgren M,Unosson M,Kranlz AM,et al.A risk assessment scale for the predicition of pressure soredevelopment:reliability and validity.J Adv Nurs,2002,38:190-199.

7 Gray M.Which pressure ulcer risk scales are valid and reliable in a pediatric population?J Wound Ostomy Continence Nurs,2004,31:157-160.

8 王彩鳳.壓瘡危險評估相關(guān)國外實(shí)踐指南比較.中國護(hù)理管理，2011,3：80-82.

9 顧曉蓉,匡秀蘭，王彩鳳，等.Brand-Q量表評估我國兒童壓瘡危險因素適用性研究.護(hù)理學(xué)雜志,2009,24:6-8.

10 曹聞亞.國內(nèi)外壓瘡預(yù)測量表及預(yù)防措施的研究進(jìn)展.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011,5:105.

11 葉凌.高危壓瘡評估在保證病人皮膚安全中的應(yīng)用.全科護(hù)理,2011,59:630.