王余， 徐晉珩， 馬夢華， 王海平， 張志勇， 常利名， 董甜甜

·腹部影像學(xué)·

直腸管狀絨毛狀腺瘤的3.0T MRI特征

王余， 徐晉珩， 馬夢華， 王海平， 張志勇， 常利名， 董甜甜

目的：探討直腸管狀絨毛狀腺瘤的MRI表現(xiàn)特征，以提高其診斷準(zhǔn)確率。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的15例直腸管狀絨毛狀腺瘤的磁共振表現(xiàn)。結(jié)果：15例直腸管狀絨毛狀腺瘤均為單發(fā)，其中10例為寬基，向腔內(nèi)絨毛狀或菜花狀生長；3例為窄基，向腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀生長；2例為環(huán)形腸壁增厚。13例腫瘤瘤體信號較均勻，2例不均勻；15例腫瘤基底部信號均不均勻。腫瘤與對側(cè)腸壁相貼時留有通氣間隙8例。13例腫瘤表面覆蓋有一層粘液。DWI上12例呈稍高信號，3例呈高信號。增強掃描15例腫瘤均呈層狀強化。結(jié)論：直腸管狀絨毛狀腺瘤的磁共振表現(xiàn)具有一定的特征性。

直腸腫瘤； 磁共振成像； 腺瘤，絨毛狀

直腸腺瘤為直腸癌重要的癌前病變已被證實，早期切除可大大減少直腸癌的發(fā)生[1]；組織學(xué)上腺瘤分為傳統(tǒng)腺瘤(包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤)和無蒂鋸齒狀息肉，腺瘤癌變有兩種途徑：“腺瘤-腺癌途徑”及“鋸齒狀途徑”[2]。含25%～75%絨毛成分的腺瘤為管狀絨毛狀腺瘤。有關(guān)直腸管狀絨毛狀腺瘤的MRI研究較少，本文對經(jīng)手術(shù)病理證實的15例直腸管狀絨毛狀腺瘤的臨床資料及MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討其MRI特征，提高對該腫瘤的診斷水平，為早期切除方式的選擇提供更可靠的依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料

搜集經(jīng)手術(shù)病理證實的未發(fā)生癌變的直腸管狀絨毛狀腺瘤共15例。15例患者中男11例，女4例，年齡32～81歲，平均57歲；臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、便秘、便血、排便習(xí)慣改變等；臨床化驗檢查均未見CEA增高。

2.檢查方法

采用3.0T Philips Achieva 超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)，所有患者均行常規(guī)T2WI、T1WI平掃、DWI(diffusion weighted imaging，DWI)及增強掃描，具體掃描技術(shù)和參數(shù)如下：①常規(guī)MRI平掃：包括多次激發(fā)快速自旋回波序列(TSE)T2WI橫軸面掃描： TR 2000～5000 ms，TE 110 ms，視野180 mm×180 mm，體素0.8 mm×0.9 mm，層厚4 mm ，層間距0.5 mm，回波鏈長度17，翻轉(zhuǎn)角90°，信號采集數(shù)2，層數(shù)24；多次激發(fā)快速自旋回波序列(TSE)T1WI橫軸面掃描： TR 400～600 ms，TE 8 ms， 視野180 mm×180 mm，體素0.8 mm×0.9 mm，層厚4 mm ，層間距0.5 mm，回波鏈長度4，翻轉(zhuǎn)角90°，信號采集數(shù)3，層數(shù)24。②DWI：采用自由呼吸單次激發(fā)SE-EPI序列軸位掃描：b值選擇1200 s/mm2，TR 2000～2500 ms， TE選擇shortest，視野261 mm×180 mm，體素2.25 mm×2.25 mm，層厚4 mm，層間距0.5 mm，半采集因子0.627，回波鏈長度49，翻轉(zhuǎn)角90°，信號采集數(shù)4，層數(shù)24，壓脂方式為頻譜空間預(yù)置飽和翻轉(zhuǎn)回復(fù)(spectral presaturation with inversion recovery，SPIR)。③增強掃描：多次激發(fā)快速自旋回波序列(TSE)T1WI軸位、矢狀面及冠狀面掃描：TR 400～600 ms ，TE 8 ms，視野180 mm×180 mm，體素0.8 mm×0.9 mm，層厚4 mm，層間距0.5 mm，回波鏈長度4，翻轉(zhuǎn)角90°，信號采集數(shù)3，層數(shù)24。對比劑為釓-噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg。

圖1 男，53歲，直腸管狀絨毛狀腺瘤。a) 橫軸面T2WI示腫瘤瘤體呈絨毛狀稍高信號(箭)，基底部呈高低混雜信號，與對側(cè)腸壁間有通氣間隙； b) 橫軸面T1WI示腫瘤呈等或稍高信號(箭)； c) 橫軸面DWI腫瘤呈高信號(箭)； d) 橫軸面增強掃描示腫瘤呈典型的層狀強化(箭)，基底部強化最明顯，由于腸管蠕動，其前方通氣間隙更明顯； e) 冠狀面增強掃描示腫瘤呈典型的層狀強化(箭)。

3.圖像分析

所有MR圖像分別由2位有10年以上腹部MRI診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)師進(jìn)行觀察和分析，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。各種序列均以同一層面正常肌肉組織的信號為等信號。

結(jié) 果

MRI表現(xiàn)：15例直腸管狀絨毛狀腺瘤均為單發(fā)，其中10例為寬基底，向腔內(nèi)絨毛狀或菜花狀生長；3例為窄基底，向腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀生長；2例為環(huán)形腸壁增厚。腫瘤最大徑2.1～5.6 cm。13例腫瘤瘤體信號較均勻，呈T2WI稍高T1WI等或稍高信號，2例腫瘤瘤體信號不均勻，瘤體內(nèi)部見T2WI高T1稍低信號；15例腫瘤基底部信號均不均勻，呈T2WI及T1WI高低混雜信號；腫瘤與對側(cè)腸壁相貼時留有通氣間隙8例；13例腫瘤表面覆蓋有一層粘液，呈T2WI高T1WI稍高或等信號(圖1a、1b、2a、2b)。DWI上12例呈稍高信號，3例呈高信號(圖1c、2c)。增強掃描15例腫瘤均呈層狀強化，內(nèi)層為腫瘤基底部強化最明顯，中層為瘤體的大部分強化程度較低、信號均勻或不均勻，外層為瘤體表層強化程度介于內(nèi)、中層之間(圖1d、1e、2d、2e)。

本組15例直腸管狀絨毛狀腺瘤均被病理證實，12例伴有不同程度的異型增生，均未發(fā)現(xiàn)癌變。

討 論

直腸管狀絨毛狀腺瘤發(fā)生于直腸粘膜上皮，也稱為混合性腺瘤，包含腺管狀結(jié)構(gòu)及絨毛狀結(jié)構(gòu)，兩者比例在4:1和1:4之間，表面呈絨毛狀，常覆蓋有粘液，可出現(xiàn)假癌性浸潤，即良性形態(tài)的腺體成分出現(xiàn)在粘膜下層，甚至肌層和漿膜下[3]。管狀絨毛狀腺瘤具有高危險性，腫瘤越大，絨毛狀結(jié)構(gòu)越多，其癌變的可能性越大，惡變率為30%～40%，可通過腺瘤-腺癌序列發(fā)展為浸潤性癌[4]。病理上，直腸腺瘤通常由三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成：基底部為供養(yǎng)小脈管及纖維基質(zhì)、內(nèi)部為增生的腺體、最外層為腺體表面的柱狀上皮[5]。MRI具有極高的軟組織分辨力，能清楚顯示直腸腸壁的粘膜層、粘膜下層及固有肌層，能顯示直腸病變的特征及腸腔內(nèi)外的情況，在直腸疾病診斷中的應(yīng)用日益廣泛。

1.直腸管狀絨毛狀腺瘤的MRI表現(xiàn)及與病理的關(guān)系

圖2 男，81歲，直腸管狀絨毛狀腺瘤伴中度異型增生。a) 橫軸面T2WI示腫瘤瘤體呈結(jié)節(jié)狀稍高信號(箭)，基底部呈高低混雜信號； b) 橫軸面T1WI示腫瘤呈等信號(箭)，其表面覆蓋有一層粘液呈稍高或等信號； c) 橫軸面DWI示腫瘤呈稍高信號(箭)； d) 橫軸面增強掃描示腫瘤呈典型的層狀強化，基底部強化最明顯(箭)； e) 矢狀面增強掃描示腫瘤呈典型的層狀強化(箭)。

形狀及大小：腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則，表面不規(guī)整，有不同程度的分葉，呈絨毛狀、菜花狀，這與腫瘤含絨毛狀結(jié)構(gòu)有關(guān)。腫瘤多局限于粘膜層，以寬基底與腸壁相連，向腔內(nèi)匍匐式生長，腫瘤與對側(cè)腸壁相貼時留有通氣間隙，為直腸管狀絨毛狀腺瘤較為特征性表現(xiàn)，魯果果等[6]的研究也發(fā)現(xiàn)此特征。直腸管狀絨毛狀腺瘤體積通常較大[7]，本組腫瘤最大徑均>2 cm。

信號特征：腫瘤瘤體信號較均勻，呈T2WI稍高T1WI等或稍高信號，因其大部分為增生的腺體所構(gòu)成，而瘤體表面的柱狀上皮常規(guī)MRI平掃序列無法區(qū)分顯示；腫瘤基底部信號不均勻，主要由供養(yǎng)小脈管及纖維基質(zhì)組成。本組病例中有2例腫瘤瘤體內(nèi)部信號不均勻，出現(xiàn)T2WI高T1WI稍低信號，可能與腫瘤局部液化壞死或粘液湖形成有關(guān)。由于腺上皮能分泌粘液，腫瘤表面常覆蓋一層粘液。本組病例中呈DWI稍高信號12例、高信號3例。DWI能檢測人體組織中水分子擴散運動受限的程度，間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)。直腸管狀絨毛狀腺瘤中的水分子擴散受限程度與鄰近正常組織存在差異，致使DWI能有效檢出直腸管狀絨毛狀腺瘤，并能顯示其病變范圍。

強化特點：本組病例中腫瘤無論絨毛狀、菜花狀、結(jié)節(jié)狀還是環(huán)形腸壁增厚，均觀察到層狀強化，充分反映了直腸管狀絨毛狀腺瘤的組織病理學(xué)基礎(chǔ)，共分為三層：內(nèi)層為基底部的供養(yǎng)小脈管及纖維間質(zhì)，增強信號強度最高；中層為增生的腺體，增強信號強度較低、信號均勻或不均勻；外層為腺體表面的柱狀上皮，增強信號強度介于內(nèi)、中層之間。與陳菲菲等[5]報道一致：直腸管狀絨毛狀腺瘤的強化方式較具特征性，呈“三環(huán)樣”強化，在鑒別腺瘤癌變時需重視延時強化(至少2 min)。本研究采用的是常規(guī)增強掃描，增強后第一次圖像采集結(jié)束距注射釓-噴酸葡胺已有約3 min，此時直腸管狀絨毛狀腺瘤基底部向中心延伸的纖維間質(zhì)延遲強化，信號強度最高。

2.鑒別診斷

直腸管狀絨毛狀腺瘤需與腺瘤癌變鑒別，以下特征常能提示腺瘤惡變：①腫瘤較大，不規(guī)則腸壁的增厚，絨毛較多、較長、部分融合，絨毛與腸壁間的通氣間隙消失或不連續(xù)。潘冬梅等[7]也認(rèn)為最大徑>3 cm、匍匐型的直腸腺瘤更容易癌變。②典型的分層強化模式的改變或消失。腺瘤性息肉癌變多為煎蛋樣或鋪路石樣強化，有別于腺瘤樣息肉強化模式[5]。③腫瘤局部突破漿膜層。④腫瘤周圍可見迂曲血管影。動脈期腫瘤血管的顯示及腫瘤血管的異質(zhì)性可作為判斷結(jié)直腸管狀絨毛狀腺瘤惡變的指標(biāo)[8]。具有典型影像學(xué)特征的腺瘤與直腸癌鑒別并不難，但有時腺瘤具有直腸癌的影像學(xué)特點，則不易區(qū)分，需要結(jié)合腸鏡正確取材活檢。魯果果等[6]認(rèn)為直腸管狀絨毛狀腺瘤是由正常直腸腺上皮細(xì)胞增生形成，細(xì)胞外水分子擴散受限不明顯，DWI上多呈稍高信號，而直腸癌是腫瘤細(xì)胞增生導(dǎo)致細(xì)胞密度增加，細(xì)胞外水分子擴散明顯受限，DWI上呈明顯高信號。筆者認(rèn)為單純從肉眼觀察DWI信號強度尚無法區(qū)分直腸管狀絨毛狀腺瘤與腺癌，二者之間的ADC值有無差異有待進(jìn)一步研究。僅通過MRI無法區(qū)分直腸管狀絨毛狀腺瘤與T1～T2期的直腸癌[9]，Kaur等[10]也認(rèn)為MRI不足以區(qū)分直腸腺瘤與腺癌，這可能因為直腸腺瘤可出現(xiàn)假癌性浸潤，或者直腸壁發(fā)生病變后結(jié)構(gòu)層次顯示不清，MRI并不能確定粘膜下層和肌層是否真被浸潤。

3.本研究的局限性

本研究中增強掃描未采用動態(tài)增強掃描，未能了解到直腸管狀絨毛狀腺瘤動脈期強化的信息；而且病例數(shù)較少，有待增加樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，直腸管狀絨毛狀腺瘤的MRI典型表現(xiàn)為寬基底的絨毛狀匍匐生長；腫瘤瘤體信號較均勻，呈T2WI稍高T1WI等或稍高信號，基底部信號常不均勻，呈T2WI及T1WI高低混雜信號；腫瘤DWI上呈略高或高信號；腫瘤與對側(cè)腸壁間常存在通氣間隙；具有典型的層狀強化。直腸管狀絨毛狀腺瘤表現(xiàn)典型時較容易診斷，不典型時難以與直腸癌鑒別。MRI各序列的聯(lián)合應(yīng)用可對直腸管狀絨毛狀腺瘤的形態(tài)、大小、范圍作出準(zhǔn)確的判斷，為其早期診斷、早期治療提供有價值的信息。

[1] Brenner H,Chang-Claude J,Rickert A,et al.Risk of colorectal cancer after detection and removal of adenomas at colonoscopy:population-based case-control study[J].J Clin Oncol,2012,30(24):2969-2976.

[2] Strum WB.Colorectal adenomas[J].N Engl J Med,2016,374(11):1065-1075.

[3] 王強修,王新美,王啟志,等.消化道腫瘤診斷病理學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2013:110-111.

[4] Coleman HG,Loughrey MB,Murray LJ,et al.Colorectal cancer risk following adenoma removal:a large prospective population-based cohort study[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2015,24(9):1373-1380.

[5] 陳菲菲,梁文,李余發(fā),等.直腸腺瘤性息肉癌變的MR多方位增強掃描表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志,2016,35(2):224-227.

[6] 魯果果,高雪梅,程敬亮.直腸絨毛管狀腺瘤的MRI診斷[J].實用放射學(xué)雜志,2014,30(3):459-462.

[7] 潘冬梅,范國華,張維,等.64排螺旋CT在大腸腺瘤分型及癌變中的診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,23(5):364-368.

[8] 李洪,馬春,李汝輝,等.64層螺旋CT顯示腫瘤血管征與結(jié)直腸管狀-絨毛狀腺瘤惡變關(guān)系的研究[J].華西醫(yī)學(xué),2015,30(2):295-299.

[9] (德)沙佛.直腸癌·臨床·病理·MRI圖譜[M].汪建平,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:44.

[10] Kaur H,Choi H,You YN,et al.MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer:practical considerations[J].Radiographics,2012,32(2):389-409.

3.0T MRI features of rectal tubulovillous adenoma

WANG Yu,XU Jin-heng,MA Meng-hua,et al.

Department of MRI,Tangshan Gongren Hospital,Hebei 063000,China

Objective:To investigate the MRI features of rectal tubulovillous adenoma and in hope to improve its diagnostic accuracy.Methods:MR imaging manifestations of 15 cases with rectal tubulovillous adenoma confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively.Results:All 15 cases were solitary.10 out of 15 tumors grew with wide base,presenting like villus or a cauliflower toward the rectal cavity.3 tumors grew nodularly with narrow base grew nodularly arising from the side of the rectal wall.2 cases appeared as ring-like thickening of the whole wall.The tumor body showed as uniform signal intensity in 13 cases,while heterogeneous in 2 cases.The basilar part of all 15 cases showed uneven signal intensity.There was a venting gap between the tumor and the opposite side in 8 cases.The tumor surface of 13 cases covered with a layer of mucus.12 cases showed slight high signal and 3 cases showed high signal intensity on DWI.Layered enhancement was seen in 15 cases.Conclusion:MRI manifestations of rectal tubulovillous adenoma have certain characteristics.

Rectal neoplasms; Magnetic resonance imaging; Adenoma,villous

063000 河北，唐山市工人醫(yī)院磁共振室(王余、馬夢華、王海平、董甜甜)，病理科(徐晉珩、張志勇)，放射科(常利名)

王余(1977-)，男，河北唐山人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事磁共振診斷工作。

R445.2； R735.37

A

1000-0313(2017)03-0279-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.03.016

2016-09-06)