王 飛

（貴州省思南縣人民醫(yī)院放射科 貴州 思南 565100）

結(jié)腸腺瘤是一種具有潛在惡變傾向的腫瘤，根據(jù)病理分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤三種類型；其中管狀絨毛狀腺瘤最常見，其惡變率僅次于絨毛狀腺瘤，早診斷、早治療極為重要，隨著多層螺旋CT的應(yīng)用，結(jié)腸管狀絨毛狀腺瘤診斷準(zhǔn)確率得到提高[1]?，F(xiàn)將我院收集46例管狀絨毛狀腺瘤CT表現(xiàn)分析如下。

1 材料和方法。

1.1 臨床資料

收集我院2015年10月—2020年3月，因結(jié)腸管狀-絨毛狀腺瘤手術(shù)治療46例病例，其中男性25例，女性21例，年齡42～71歲。大部分病例患者以繼發(fā)性腸梗阻或大便帶血入院，部分患者表現(xiàn)為腹瀉，便秘交替出現(xiàn)。

1.2 檢查方法

用GE-Brightspeed64排螺旋CT檢查，掃描范圍從膈下至恥骨聯(lián)合，層厚5mm，層距2.5mm，螺距1，矩陣為512×512，46例病例均無檢查前灌腸準(zhǔn)備，CT屏氣掃描，42例增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘佛醇90ml，流速為4.0ml/s，分別在30秒、60秒，分別作動(dòng)脈期、靜脈期掃描。所得的圖像運(yùn)用多層面重組取窗寬350Hu、窗位40Hu 的軟組織窗進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

本組收集的病例中管狀絨毛狀腺瘤發(fā)生在橫結(jié)腸8例，發(fā)生在升結(jié)腸5例，同時(shí)累及升結(jié)腸、橫結(jié)腸2例，發(fā)生在降結(jié)腸7例，發(fā)生在乙狀結(jié)腸13例，發(fā)生在直腸18例；腫瘤惡變10例，繼發(fā)腸梗阻9例，周圍淋巴結(jié)增大3例，本組病例CT表現(xiàn)為結(jié)腸腸腔內(nèi)菜花狀、乳頭狀腫塊26例，其中腸腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀邊緣較光滑腫塊13例，病灶最大直徑為5.8cm。最小直徑約2.3cm，表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚1例，病例中有18例在腫塊與腸壁之間發(fā)現(xiàn)小氣泡影，CT增強(qiáng)腫塊表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期腫塊內(nèi)部可見明顯強(qiáng)化的血管影15例，腫塊周圍腸系膜增粗，增粗的腸系膜類似血管集束征6例。

3 討論

3.1 管狀-絨毛狀腺瘤是結(jié)腸腺瘤病變中最常見的類型，病理中管狀絨毛狀腺瘤具有管狀、絨毛狀兩種結(jié)構(gòu)，各占比例不同[2]；管狀絨毛狀腺瘤起源結(jié)腸粘膜表面上皮組織，一般都為寬基底、無蒂；附在腸壁上向腸腔內(nèi)膨脹性生長(zhǎng)或匍匐性生長(zhǎng)，表面呈管狀和絨毛狀突起，絕大部分伴有黏液覆蓋[3]。

3.2 CT表現(xiàn)與不同病理類型的管狀-絨毛狀腺瘤的關(guān)系

管狀絨毛狀腺瘤中不同病理類型決定了腫塊有不同的生長(zhǎng)方式、外形及CT表現(xiàn)。

3.2.1 腫瘤形態(tài)、大小及好發(fā)部位 當(dāng)管狀絨毛狀腺瘤病理中管狀細(xì)胞組織占優(yōu)勢(shì)時(shí)，CT多表現(xiàn)為形態(tài)較規(guī)則，邊緣較光滑的結(jié)節(jié)狀腫塊，體積相對(duì)較小，平均大小約2.8cm；當(dāng)病理中絨毛組織占優(yōu)勢(shì)時(shí)CT多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)整，乳頭狀、菜花狀腫塊，體積較大，平均大小約4.6cm。發(fā)生部位以直腸最多見，乙狀結(jié)腸次之，升結(jié)腸再次之。

3.2.2 基底部位 管狀絨毛狀腺瘤附著腸壁生長(zhǎng)，病理成分不同，其基底部位表現(xiàn)也不一致，當(dāng)管狀細(xì)胞組織占優(yōu)勢(shì)時(shí)，基底部出現(xiàn)小氣泡機(jī)率較高（圖1），可以理解為腸腔內(nèi)氣體能自由進(jìn)入腫瘤基底部與腫瘤體部之間，腫瘤所謂的寬基底是增大的腫塊臥在腸壁上導(dǎo)致的假象，提示腫瘤基底部較狹小，也可能為腫瘤較大無侵襲性有關(guān)[4]。

3.2.3 強(qiáng)化方式 文獻(xiàn)記載結(jié)腸腺瘤血管征在腫瘤良惡性有一定的差異性，當(dāng)腫瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)增粗、分支狀強(qiáng)化血管影（圖1），多見病理中絨毛結(jié)構(gòu)占優(yōu)勢(shì)的管狀絨毛狀腺瘤；本次收集的病例中出現(xiàn)13例。而管狀細(xì)胞組織占優(yōu)勢(shì)的腺瘤出現(xiàn)增粗、分支狀強(qiáng)化血管影較少見，本次收集的病例中只出現(xiàn)2例。

圖1 女性患者，43歲箭頭所指增強(qiáng)腫瘤內(nèi)增粗、分支狀血管影紅箭所指腫瘤基底部小氣泡影

3.3 管狀絨毛狀腺瘤惡變CT表現(xiàn)

（1）管狀絨毛狀腺瘤體積較大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈菜花狀、乳頭狀者惡變率明顯高于體積較小，形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑的腺瘤。本次的病例中，體積大于4cm的管狀絨毛狀腺瘤惡變出現(xiàn)7例，惡變率明顯高于體積較小的腺瘤；（2）腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)增粗、分支血管影惡變率明顯高于未見血管影的腺瘤，本組收集的腺瘤惡變病例中，9例出現(xiàn)腫瘤內(nèi)部增粗、強(qiáng)化的血管影；（3）相鄰腸壁僵硬，提示腫瘤侵犯結(jié)腸粘膜下肌層，也是管狀絨毛狀腺瘤惡變較為有價(jià)值征象，本組收集的腺瘤惡變病例中出現(xiàn)8例；（4）周圍腸系膜血管增粗，類似血管集束征樣改變（圖2），提示腫瘤組織增生旺盛；所需要血供增加，出現(xiàn)該征象提示管狀絨毛狀腺瘤惡變率增大，本組收集病例中管狀絨毛狀腺瘤惡變有6例出現(xiàn)該征象。

圖2 男性患者，71歲紅箭所指腸系膜血管明顯增粗，類似血管集束征

3.4 與結(jié)腸其他病變的鑒別

（1）與結(jié)腸癌的鑒別，結(jié)腸癌侵犯腸壁肌層，常導(dǎo)致結(jié)腸壁僵硬，CT表現(xiàn)為結(jié)腸腫塊、結(jié)腸壁僵硬，結(jié)腸周圍筋膜增厚及淋巴結(jié)增大，常伴有腸梗阻。增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可見不強(qiáng)化的壞死區(qū)；（2）結(jié)腸淋巴瘤，累及范圍較廣泛，腫瘤累及結(jié)腸壁導(dǎo)致腸壁增厚但少見腸壁僵硬，少見伴發(fā)腸梗阻，增強(qiáng)病灶多輕度或中度強(qiáng)化，腫塊內(nèi)少見壞死、液化區(qū)；（3）結(jié)腸間質(zhì)瘤，腫瘤向結(jié)腸腔內(nèi)外生長(zhǎng)，腫塊形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部常見壞死、囊變，腫塊較大者常與腸腔相通，導(dǎo)致腫塊壞死區(qū)內(nèi)可見氣體密度或者液氣平面，增強(qiáng)多數(shù)表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化；（4）增值型腸結(jié)核，多好發(fā)于回盲部及升結(jié)腸，多為跳躍性生長(zhǎng)，CT表現(xiàn)為腸壁多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織影，腸壁增厚，腸腔狹窄，少見腸壁僵硬，周圍或腹腔多發(fā)淋巴結(jié)增大、鈣化[5]。

3.5 研究的局限性

由于本組收集的病例較少，筆者對(duì)結(jié)腸管狀—絨毛狀腺瘤認(rèn)識(shí)較淺、研究較片面，有待增加病例量進(jìn)一步探討研究[6]。

3.6 CT的優(yōu)勢(shì)

由于多層螺旋CT的觀察范圍開闊，具有掃描速度快、安全、無痛苦、不受腸道狹窄限制的優(yōu)點(diǎn)，盡管結(jié)腸鏡能直觀、準(zhǔn)確的觀察到管狀絨毛狀腺瘤發(fā)生的部位和表面的情況，由于視野較窄、取材較淺，常無法觀察管狀絨毛狀腺瘤惡變及對(duì)鄰近器官侵犯、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。螺旋CT能利用后處理功能在冠狀位、矢狀位及三維立體成像中對(duì)管狀絨毛狀腺瘤和周圍組織結(jié)構(gòu)的受累的情況作出較準(zhǔn)確的判斷，有效幫助臨床醫(yī)師對(duì)病情的了解以及治療方式的選擇，因此多層螺旋CT可以作為結(jié)腸鏡有力的補(bǔ)充[7-10]。

總之，多層螺旋CT檢查作為一種無創(chuàng)傷、無痛苦、快速的檢查方法在結(jié)腸管狀絨毛狀腺瘤的診斷中必不可少。熟悉及掌握不同病理結(jié)構(gòu)管狀絨毛狀腺瘤不同的CT影像表現(xiàn)對(duì)臨床治療及預(yù)后有重要的指導(dǎo)價(jià)值。