基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低神經(jīng)外科ICU非計劃性拔管事件的作用

孫林 張玲

·護(hù)理研究·

基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低神經(jīng)外科ICU非計劃性拔管事件的作用

孫林 張玲

目的 探討基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低神經(jīng)外科ICU非計劃性拔管事件(UEE)的作用。方法 2012年1月至2013年12月期間采用常規(guī)護(hù)理的神經(jīng)外科ICU置管患者54例作為對照組，2014年1月至2016年1月期間采用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)神經(jīng)外科ICU置管患者56例作為觀察組。比較2組UEX事件發(fā)生率、護(hù)理舒適度、疼痛程度與護(hù)理滿意度的差異。結(jié)果 與對照組比較，觀察組UEX發(fā)生率明顯降低，輕度疼痛率相對增高，重度疼痛率明顯降低，護(hù)理滿意率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理前，2組環(huán)境舒適、社會文化舒適、精神心理舒適與生理舒適等四個維度護(hù)理舒適度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，觀察組上述指標(biāo)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有助于顯著降低神經(jīng)外科ICU非計劃性拔管事件，提高護(hù)理舒適度與護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

根因分析法;持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);神經(jīng)外科;ICU;非計劃性拔管事件

非計劃性拔管事件(UnplannedExtubationevents，UEE)是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意患者自行拔管或插管脫落后拔管[1]。UEE是衡量神經(jīng)外科ICU護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。根因分析法(rootcauseanalysis，RCA)是新型質(zhì)量管理模式，其核心為基于回顧性、系統(tǒng)性與團(tuán)體性的臨床不良時間分析法，旨在找出流程與系統(tǒng)中的缺點與風(fēng)險，并加以改善[2]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuousqualityimprovement，CQI)是在全面質(zhì)量管理前提下發(fā)展而來的，其更重視環(huán)節(jié)與過程的質(zhì)量控制的新型質(zhì)量管理觀念。CQI的主要方法為評定現(xiàn)階段狀況，設(shè)立設(shè)計目標(biāo)，探尋護(hù)理方法，實施護(hù)理方法與評定護(hù)理結(jié)局[3]。本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(intensivecareunit，ICU)自2014年1月開始實施基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低神經(jīng)外科ICUUEE發(fā)生風(fēng)險的作用顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年1月期間神經(jīng)外科ICU置管患者56例，其中男26例，女30例；年齡41～79歲，平均年齡(64.51±6.31)歲；頭部皮下引流管2例，中心靜脈置管2例，腰池引流管3例,氣管插管3例,外周靜脈導(dǎo)管11例,尿管14例,胃管20例。選取2012年1月至2013年12月期間神經(jīng)外科ICU置管患者54例，其中男23例，女31例；年齡42～80歲，平均年齡(63.24±6.25)歲；頭部皮下引流管3例，中心靜脈置管2例，腰池引流管4例,氣管插管2例,外周靜脈導(dǎo)管10例,尿管12例,胃管21例。2組患者在性別、年齡、置管類型、受教育程度與婚姻狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料間的對比結(jié)果

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均具有入住神經(jīng)內(nèi)科ICU的適應(yīng)證，患者及其家屬自愿參加本研究試驗簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能障礙、心肺功能不全、造血系統(tǒng)疾病與精神性疾病等患者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理：①重視健康宣教：向患者充分詳細(xì)解釋置管的重要性，置管后不適癥狀，不適癥狀的緩解手段，自行拔管后的危險性，告知患者的拔管試劑。清除患者恐懼、緊張與抑郁等負(fù)面心理。對置管患者加強(qiáng)心理護(hù)理與巡視。通過肢體語言、圖案卡片與文字等形式與患者進(jìn)行溝通交流。②實施及時程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療法：明確躁動的病理原因，合理采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物。藥物治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、呼吸、血壓、瞳孔與意識等情況，確保用藥安全。③實施有效的導(dǎo)管固定與肢體約束：觀察導(dǎo)管外露長度，根據(jù)導(dǎo)管類型選擇適當(dāng)?shù)墓潭ㄊ侄?，并對患者實施保護(hù)性約束。采用雙層手套式約束帶配合胸帶式約束帶。雙層手套式約束帶內(nèi)層置入海綿，確?；颊唠p手無法握拳，實施有效的四肢約束。胸帶式約束帶用于約束患者的肩關(guān)節(jié)與上肢，嚴(yán)密監(jiān)測四肢血液循環(huán)狀況。④合理配備護(hù)理人力資源：嚴(yán)格床旁交接班與書面交接班，設(shè)立管道安全標(biāo)識與管道評估表，定期評估護(hù)理人力資源狀況，建立護(hù)理值班制度，重視新護(hù)理人員與資深護(hù)理人員的搭配，確保護(hù)理安全。⑤嚴(yán)格把握拔管時間：提高護(hù)理人員專業(yè)知識與技能水平，根據(jù)病情評定拔管時間。加強(qiáng)與患者之間的溝通與交流，對于具有拔管指征的患者及時拔除導(dǎo)管，避免由于長期置管從而增加患者的不適感。

1.3.2 觀察組患者在對照組患者的基礎(chǔ)上采用基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，具體措施如下：

1.3.2.1 根因分析法：①設(shè)立基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組：由腫瘤科、老年科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科副主任護(hù)師各1名，主管護(hù)師各3名，護(hù)師各2名，護(hù)士各2名，護(hù)士長各1名，神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科的主治醫(yī)生各1名組成。 科護(hù)士長為組長，各小組成員均接受基于根因分析法與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)知識的培訓(xùn)。②明確跟因：小組成員對56例神經(jīng)外科ICU置管發(fā)生UEE患者進(jìn)行細(xì)致深入的調(diào)查，采用“頭腦風(fēng)暴法”結(jié)合實際工作進(jìn)行系統(tǒng)化與全面化分析UEE的根本原因。日間非計劃性拔管發(fā)生的根本原因為：a患者意識障礙、臨床缺乏可操作、簡單的導(dǎo)管評定機(jī)制；b護(hù)理人員缺乏足夠培訓(xùn)，醫(yī)師與護(hù)理人員之間缺乏合作。;臨床護(hù)理人員與床位數(shù)目比例僅為0.375∶1，對患者巡視觀察不及時，溝通不力，對患者及其家屬的評估不全面。夜間非計劃性拔管發(fā)生的根本原因為：a患者夜間植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定而導(dǎo)致睡眠功能障礙，情緒煩躁；b夜間只有1名值班護(hù)士，病房巡視力度不足；c缺乏可操作、簡單、完整的導(dǎo)管評定機(jī)制；d由于護(hù)理人員缺乏足夠培訓(xùn)，醫(yī)師與護(hù)理人員之間缺乏合作。

1.3.2.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法：小組成員根據(jù)UEE的根本原因，參照《導(dǎo)管評估監(jiān)控機(jī)制》評分量表[4]。結(jié)合實際情況設(shè)立《留置導(dǎo)管評估及監(jiān)控表》以篩選神經(jīng)外科危重癥患者UEE的高危人群。留置導(dǎo)管評估及監(jiān)控內(nèi)容主要包括意識程度、導(dǎo)管類型與其他。對于合并煩躁情緒患者評定為4分，對于合并意識模糊患者評定為3分，對于既往采用鎮(zhèn)靜藥物史，不愿意配合治療的患者評定為2分，對于意識清楚患者評定為1分。對于留置腦室引流管、動靜脈插管、氣管套管、T型管與胸管等Ⅰ類導(dǎo)管患者評定為3分，對于留置造瘺管、外周靜脈留置針、深靜脈導(dǎo)管、負(fù)壓球與雙套管等Ⅱ類導(dǎo)管患者評定為2分，對于留置吸氧管、輸液管、胃腸減壓管、胃管、導(dǎo)尿管等Ⅲ類導(dǎo)管患者評定為1分。對于≤2分評定為低危人群，對于3～5分評定為中危人群，對于≥6分評定為高危人群。其中低危人群每周實施1次評定，中危人群每3天實施1次評定，高危人群每天實施1次評定。采用不同顏色的標(biāo)簽標(biāo)示導(dǎo)管，對于Ⅰ類導(dǎo)管標(biāo)示紅色，Ⅱ類導(dǎo)管標(biāo)示黃色，Ⅲ類導(dǎo)管標(biāo)示藍(lán)色，對于危險評分≥6分在床頭懸掛紅底白字的UEE警告標(biāo)示，床邊交班，對患者及其家屬實施安全教育。護(hù)理長監(jiān)控上述防控對策的落實狀況，并填寫《導(dǎo)管脫落防監(jiān)表》，以充分評定防控措施是否符合要求。

1.3.2.3 改進(jìn)導(dǎo)管固定方法與材料：以往采用雙條普通布膠布交叉固定氣管插管導(dǎo)管容易由于口腔分泌物浸濕，出汗等因素導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，采用注射器捆綁雙道固定法固定氣管插管導(dǎo)管，去除5ml或10ml注射器乳頭，與氣管插管平行插入門齒內(nèi)2cm，于氣管插管與注射器之間置入“一寸帶”，打結(jié)，采用兩條3M絲膠布交叉固定注射器與氣管插管，繞過靜候打結(jié)固定，把握合適的松緊度，確保注射器與氣管插管形成一體化。氣管插管事件延長容易導(dǎo)致口腔黏膜、牙齦與口唇損傷，出現(xiàn)疼痛不適。以往采用對粘法將兩條普通膠布1cm×10cm分別固定于面頰部與鼻翼，但由于各種因素導(dǎo)致UEE事件。小組成員在改良“Y”形膠布固定法，采用兩條3cm×5cm的3M加壓膠帶，分別剪成“工”字形，固定于面頰部與鼻翼。由于3M加壓膠帶采用棉布背襯(內(nèi)含彈力絲)，具有較強(qiáng)的順應(yīng)性，較好的彈性與較好的透氣性，同時固定方法與皮膚接觸面較小，具有美觀、穩(wěn)定性，有助于明顯降低炎性反應(yīng)程度與皮膚過敏情況。

1.3.2.4 加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)：加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格要求護(hù)理人員需掌握導(dǎo)管性能與作用。護(hù)理長根據(jù)護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)，完善護(hù)理方案，由專科護(hù)理長進(jìn)行每月2次的護(hù)理人員培訓(xùn)與考核，其中每月上旬作為培訓(xùn)時間，下旬作為考核時間，采用指導(dǎo)與床邊實際操作作為考核形式。每個季度完善留置導(dǎo)管的理論知識的培訓(xùn)與考核。在新型導(dǎo)管使用前實施醫(yī)護(hù)共同培訓(xùn)，詳盡介紹導(dǎo)管操作要點、作用、注意事項與護(hù)理要點。采用1個月后醫(yī)護(hù)人員共同商討新型導(dǎo)管的問題。每季度實施1次科室學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括交接班流程、監(jiān)督機(jī)制與導(dǎo)管評定，護(hù)理長采用床邊操作與口頭提問方式檢查培訓(xùn)效果。

1.3.2.5 完善排班制度：經(jīng)小組成員商討分析后，建議護(hù)士長增加夜班值班護(hù)理人員的人數(shù)，采用大夜班與小夜班護(hù)理人員相互幫班形式以適當(dāng)增加夜班護(hù)理人員的人數(shù)，即大夜班護(hù)理人員幫小夜班護(hù)理人員，小夜班護(hù)理人員幫大夜班護(hù)理人員，加強(qiáng)UEE高危人群的巡視次數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 以入ICU時間點作為護(hù)理前，以ICU轉(zhuǎn)普通病房作為護(hù)理后，比較兩組患者護(hù)理前后下述指標(biāo)的差異。

1.4.1UEE：比較2組患者UEE發(fā)生率的差異。

1.4.2 護(hù)理舒適度：參照基于Kolcaba舒適理論所研制的《護(hù)理舒適度量表》標(biāo)準(zhǔn)[5]，主要包括環(huán)境舒適、社會文化舒適、精神心理舒適與生理舒適等四個維度，29個維度，內(nèi)容效度0.894，Cronbach’s0.864，采用五分級評定系統(tǒng)，即非常符合(1分)、符合(2分)、一般符合(3分)，不符合(4分)，極不符合(5分)，總分值145分，分值越高舒適度越佳。

1.4.3 疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)標(biāo)準(zhǔn)[6]評定疼痛程度，采用10cm的游動標(biāo)尺分別提示0～10分，其中0分提示無任何疼痛，10分提示劇烈疼痛，分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重，0分提示為無疼痛，1～3分評定為輕度疼痛，4～6分提示為中度疼痛，7～10分提示為重度疼痛。

1.4.4 護(hù)理滿意度：參照《患者對護(hù)理滿意度調(diào)查表》標(biāo)準(zhǔn)[7]，評定內(nèi)容包括護(hù)理技能，護(hù)理不良事件、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理責(zé)任與護(hù)理理論知識等方面，對于>90分評定為非常滿意，75～90分評定為基本滿意，對于<75分評定為不滿意，護(hù)理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者UEE發(fā)生率比較 觀察組患者UEE發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者UEE發(fā)生率比較

2.2 2組患者護(hù)理舒適度比較 護(hù)理前，2組患者環(huán)境舒適、社會文化舒適、精神心理舒適與生理舒適等四個維度護(hù)理舒適度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，觀察組上述指標(biāo)明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護(hù)理舒適度比較 分

2.3 2組患者疼痛程度比較 觀察組患者輕度疼痛率明顯高于對照組，重度疼痛率明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 2組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理滿意率明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

3.1 基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在神經(jīng)外科ICU置管患者中的應(yīng)用意義 神經(jīng)外科ICU患者由于病情較為嚴(yán)重，管道較多，且患者常合并意識障礙，不僅嚴(yán)重增加醫(yī)療人員的工作負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至威脅患者的生命安全。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，神經(jīng)外科ICU留置氣管插管、腦室引流管并發(fā)非計劃性拔管患者更容易出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險事件，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，從而嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量[8]。因此，如何降低神經(jīng)外科ICU非計劃性拔管是非常有意義的。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致神經(jīng)外科ICU非計劃拔管事件的因素主要包括護(hù)理人員經(jīng)驗不足、護(hù)理人員的知識、對患者約束不當(dāng)、管道不合理固定、患者對管道耐受性較差、患者舒適度、疼痛因素與患者的意識程度等[9]。采用基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有助于顯著增強(qiáng)護(hù)理人員對 UEE的防范意識，降低 UEE風(fēng)險，從而改善護(hù)理質(zhì)量，并降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生風(fēng)險。

表4 2組患者疼痛程度比較 例(%)

表5 2組患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3.2 基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低UEE的作用 根因分析法通過與醫(yī)療人員共同發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，探尋護(hù)理問題的根本原因。根因分析法要求護(hù)理人員從護(hù)理問題中反思、討論，并進(jìn)一步明確改進(jìn)措施。根因分析法要求護(hù)理人員與護(hù)理人員之間分享經(jīng)驗。根因分析法要求護(hù)理人員完善事前防范與護(hù)理流程。最后，根因分析法還要求護(hù)理人員從多層次、多角度提出個性化的防控對策，以最大程度降低臨床不良事件的發(fā)生風(fēng)險。UEE是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件，主要發(fā)生于ICU置管患者中[10,11]。各種導(dǎo)管置管是搶救ICU患者的有效途徑之一，但UEE嚴(yán)重影響ICU患者的生命安全[12]。意識障礙是UEE是主要危險因素之一，由于導(dǎo)管置管導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的不適癥狀，尤其是經(jīng)氣管插管患者的不適癥狀更為嚴(yán)重，當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙則可能出現(xiàn)本能拔除導(dǎo)管[13]。因此，適當(dāng)?shù)闹w約束可以有效降低UEE的發(fā)生風(fēng)險。夜間是UEE的高發(fā)時間段，究其原因為夜間患者熟睡后無意識行為或動作而拔除導(dǎo)管，夜間護(hù)理人員巡視力度不足，不能早期發(fā)現(xiàn)插管異常從而增加UEE的發(fā)生風(fēng)險[14]。本院通過實施基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有助于顯著降低UEE的發(fā)生風(fēng)險。

3.3 基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高護(hù)理舒適度與滿意度 本研究通過設(shè)立基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的質(zhì)量監(jiān)控小組，明確護(hù)理管理期間可能存在的問題與不足，明確持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)，落實防控對策，并對實施效果進(jìn)行全面系統(tǒng)化的評定，形成質(zhì)量控制循環(huán)圈，從而達(dá)到持續(xù)質(zhì)量管理的目的[15]。本研究結(jié)果顯示，基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有助于顯著改善神經(jīng)外科ICU患者護(hù)理舒適度與護(hù)理滿意度?；诟蚍治龇ǖ某掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)通過系統(tǒng)化培訓(xùn)，明顯加強(qiáng)護(hù)理人員對UEE的防控意識，規(guī)范護(hù)理流程?；诟蚍治龇ǖ某掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)有助于加強(qiáng)醫(yī)師與護(hù)理人員之間的合作配合度，加強(qiáng)對UEE高危患者的巡視力度[16]。基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)通過合理安排人力資源，改進(jìn)導(dǎo)管固定方法與材料，有效肢體約束與合理鎮(zhèn)靜[17]?；诟蚍治龇ǖ某掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)通過嚴(yán)格遵循質(zhì)量監(jiān)控的永恒目標(biāo)，基于分析問題、解決問題為基礎(chǔ)，不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理流程與護(hù)理質(zhì)量的過程，早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科ICU置管患者的不適癥狀，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理對策，最終改善護(hù)理舒適度與護(hù)理滿意度[18]。

3.4 總結(jié) 基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有效降低神經(jīng)外科ICU患者UEE，通過增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，完善置管患者的護(hù)理工作，早期識別UEE危險因素，采用有效護(hù)理對策一降低醫(yī)療糾紛，提高護(hù)理舒適度與滿意度。但由于本研究樣本量較少，難以進(jìn)行神經(jīng)外科ICU患者并發(fā)UEE的危險因素的研究。同時，本研究缺乏神經(jīng)外科ICU并發(fā)UEE患者的長期隨訪研究。因此，神經(jīng)外科ICU患者并發(fā)UEE的危險因素及其UEE對神經(jīng)外科ICU患者護(hù)理不良事件的遠(yuǎn)期影響尚有待進(jìn)一步臨床探討。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.047

441021 湖北省襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

張玲，441021 湖北省襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科；

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1002-7386(2017)06-0950-05

2016-11-08)