趙國(guó)望，韓旭超，李 銳

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 710046；2.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068）

后循環(huán)缺血是一種以眩暈、步態(tài)不穩(wěn)臨床主要表現(xiàn)的后循環(huán)系統(tǒng)缺血性疾病，屬于腦血管疾病中危重型，多見于中老年人群，病程時(shí)間長(zhǎng)，遷延難愈，致殘率高，可能危及生命[1]。中醫(yī)按“眩暈”辨證施治，但患者有明確的腦血管相關(guān)危險(xiǎn)因素，又與“中風(fēng)”有所區(qū)別。本文通過對(duì)該病病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)以及治法方藥進(jìn)行初步探討，以詳解該病機(jī)理。

1 病因病機(jī)

1.1 氣為血之帥，血為氣之母

《景岳全書·血證》曰：“人有陰陽(yáng)，即為血與氣，氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而淤”概述了氣與血的關(guān)系。其中氣屬陽(yáng)，無(wú)形主動(dòng)，主溫煦；血屬陰，有形主靜，主濡養(yǎng)[2]。中老年人由于機(jī)體元?dú)馓澨搶?dǎo)致代謝能力減退，血液黏稠，官腔狹窄，血流緩慢，而出現(xiàn)瘀血癥候，故中老年人患者眩暈大多源于氣虛血瘀。

1.2 無(wú)痰則不作眩

朱丹溪其在《丹溪心法·頭?！分姓f“頭眩挾氣并火，治痰為主，……。無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)，以有痰濕者”?！短交菝窈蛣┚址健酚形模骸疤碉嫗榛迹驀I吐惡心，或頭眩心悸，或……”。中醫(yī)認(rèn)為，痰之本為濕，濕聚而停留則為水，濕不能氣化則為飲，飲似痰而稀，可因氣化不利而停滯，濕受氣火之灼，可被煎灼變稠而為痰。痰可隨氣升降，無(wú)處不到，變證百出，在肺則咳嗽，在胃則嘔逆，在頭則眩暈，……[3]，故“痰”作為病理產(chǎn)物也與眩暈密切相關(guān)。

2 辨證論治

主證特點(diǎn)臨床表現(xiàn)為：眩暈，惡心嘔吐，步行不穩(wěn)，肢麻體顫或兼涼感，視物模糊，不規(guī)則眼震，胸悶嗜臥，語(yǔ)言不利，頸項(xiàng)不適等癥狀，舌脈多見舌暗較淡或有瘀斑，苔黃膩或白膩，脈沉弦滑細(xì)或弦滑無(wú)力。臨床辯證時(shí)應(yīng)抓主癥辨病，結(jié)合舌脈辨別證候，以遣方施藥。

治法方藥本病病機(jī)主要為氣虛血瘀所致的氣機(jī)逆亂，兼見痰濕阻絡(luò)，故治以補(bǔ)氣活血，化痰通絡(luò)，代表方為補(bǔ)陽(yáng)還五湯，合用二陳湯加減。該主方來(lái)源于王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》，功效補(bǔ)氣活血通絡(luò)，全方以大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥配伍，使氣旺血行，活血不傷正，共湊補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功[4]。痰濁內(nèi)生，或上蒙清竅，或停滯中焦，以致清陽(yáng)不升，易隨氣血運(yùn)行，故治療本病在補(bǔ)氣活血的同時(shí)，需配合清化痰熱之法，配用二陳湯加減，主治一切痰濁濕阻之邪，四藥相配標(biāo)本兼顧為化濕祛痰的通用方劑[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠降低血液黏稠度，改善心腦功能及微循環(huán)，調(diào)節(jié)各種代謝失調(diào)[5]。二陳湯能夠調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，清除體內(nèi)過多的膽固醇、甘油三酯和脂蛋白，從而減輕動(dòng)脈血管硬化和狹窄，增加組織供血，改善心腦功能的作用[6]。兩方和用，諸藥相合，方簡(jiǎn)力宏。

3 典型病例

高某，男，55歲，主訴：頭暈及行走不穩(wěn)1年，加重5天。患者1年前出現(xiàn)頭暈，重則視物旋轉(zhuǎn)，漸致走路不穩(wěn)，需人攙扶步行，伴見腰膝酸軟、乏力，祖國(guó)醫(yī)學(xué)診斷為后循環(huán)缺血，屬“眩暈”診斷范疇。5天前，起床時(shí)發(fā)覺上述癥狀加重，來(lái)診?？滔拢侯^暈時(shí)輕時(shí)重，便溏納差，倦怠乏力，步態(tài)不穩(wěn)。舌淡暗，苔白膩，脈弦滑細(xì)。證屬氣虛血瘀，痰瘀阻絡(luò)，腦失所養(yǎng)。治以益氣活血，化痰通絡(luò)。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合二陳湯加減治療。藥用: 生黃芪、川芎、白芍、地龍、半夏、橘紅、茯苓、僵蠶、雞血藤、川續(xù)斷、牛膝、甘草。7劑，日1劑，水煎服。二診: 服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，次數(shù)減少，步行較前穩(wěn)，腰膝酸軟略有改善，食欲可，二便正常，查舌脈見舌淡暗，苔白膩，脈弦滑細(xì)。繼續(xù)原方后痊愈。

4 討 論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上認(rèn)為后循環(huán)是腦干、小腦、枕葉丘腦等中樞性腦組織血供來(lái)源，該系統(tǒng)病變多表現(xiàn)眩暈、不平衡等臨床癥狀[7]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》記載了“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到眩暈與中風(fēng)之間的臨床關(guān)系，但是在致病機(jī)理上卻認(rèn)識(shí)不足。在臨床實(shí)踐過程中，本病多屬于本虛標(biāo)實(shí)，一方面臟腑虛衰，元?dú)獠蛔悖灾職馓撗獪X竅失養(yǎng)；另一方面脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上蒙淸竅而發(fā)眩暈。氣虛血瘀，痰濁阻絡(luò)為本病病機(jī)，故治療上應(yīng)該益氣活血，化痰通絡(luò)，方中補(bǔ)陽(yáng)還五湯活血化瘀不傷正，二陳湯健脾燥濕化痰，諸藥合用，使元?dú)獬渥?，痰濕得祛，淤血得化。筆者在長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)和診治過程中認(rèn)識(shí)到，眩暈疾病，病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，舌脈之象是患者機(jī)體外在表現(xiàn)，凡舌暗淡苔白膩或黃膩，脈弦滑細(xì)澀，均可從氣虛血瘀痰濁論治。而對(duì)于中老年有動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等腦血管疾病高危因素的患者[8]，應(yīng)重視后循環(huán)缺血這類疾病的診斷，必要時(shí)結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)，提高臨床診治療效。

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