張曼莉，趙玉龍，董夏潔，胡夢一，劉 勇

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.自貢市第三人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

良性老年前列腺增生（BPH）是老年人群中常見的泌尿系疾病，以尿頻、尿急和尿潴留等排尿困難為臨床表征1。隨著年齡增長，其發(fā)病率呈遞增趨勢2。正氣存內(nèi)，邪不可干，但由于年齡漸長，腎中精氣日漸虧虛，陰陽不足，氣化無權(quán)，推動無力而致氣機(jī)郁滯，繼而淤血，痰濁阻絡(luò)3，最終則腎虛血瘀。目前手術(shù)治療存在創(chuàng)傷，且存在術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，而西藥治療在改善患者臨床癥狀較理想，但副作用和病情反復(fù)使其臨床應(yīng)用4受限5。中藥治療在該慢性疾病中體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢6。

1 方劑來源

五苓散出自東漢張仲景《傷寒論》，是治療太陽蓄水證的代表方劑，由澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝組成，功能化氣利水健脾，祛濕。主要為人體水液運(yùn)行失常而設(shè)如水痞、水逆等證，是臨床的常用方。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》也提及“脈浮，小便不利，為熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之”而表明五苓散專治蓄水之證，也符合眾多醫(yī)家所堅持之觀點(diǎn)7。

縱觀世醫(yī)對五苓散方證的理解，或以經(jīng)釋文，或以方測證。持上述兩種方法者，大多認(rèn)為小便不利為五苓散方極具代表性的主癥之一。通過臨床觀察研究，發(fā)現(xiàn)本方除治療小便不利之“尿閉”外，也用于治療小便頻數(shù)之“尿頻”證，皆收良效8。

2 驗案舉例

周某某，男，82歲，離退人員，2017年11月06日就診。主訴：反復(fù)尿頻、尿急、尿痛，伴夜尿頻數(shù)13年余。入院癥見：神清，精神差，尿頻，尿急，尿痛，伴排尿無力，淋漓不盡，夜尿次數(shù)增多，4～7次／夜，偶有血尿或血精，伴有會陰、小腹及腰骶部脹痛，陰囊潮濕等不適。伴頭暈、四肢乏力、雙下肢凹陷性水腫，夜眠差，納食尚可。近期體重?zé)o明顯變化。舌體胖大邊有小齒痕，舌質(zhì)淡紅偏瘀暗，苔白，脈沉細(xì)弱?；颊咴磸?fù)就診，服用“前列舒通膠囊、丙谷甘氨酸膠囊、愛普列特片、坦索羅辛、非那雄胺片”等控制前列腺增生，尿急癥狀有所減輕，但夜尿仍頻數(shù)，為求進(jìn)一步診治，特來我科要求中醫(yī)治療。入院查泌尿系彩超提示：前列腺前后直徑4.5cm，上下直徑6.1cm，左右直徑4.8cm，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，包膜連續(xù)，排尿后膀胱內(nèi)暗區(qū)約6.5cm×5.5cm×5.7cm，診斷為前列腺增生，排尿后膀胱查見殘余尿。西醫(yī)診斷：前列腺增生，中醫(yī)診斷：精癃，辨證：濕瘀互結(jié)，下注膀胱。 治法：祛濕化瘀，通利小便。方選五苓散加減，具體方藥如下：桂枝30g，肉桂10g，茯苓30g，豬苓30g，白術(shù)15g，澤瀉30g，黨參30g，砂仁20g，白附片30g。土鱉蟲15g，王不留行30g，共計6劑，每日一劑，一日三次，水煎服。

2017年11月13日二診：患者訴尿頻、尿急、尿痛等癥狀明顯減輕，夜尿次數(shù)減少為3～5次/夜，腰骶部脹痛較前緩解，雙下肢水腫程度減輕。舌脈同前。中藥在原方基礎(chǔ)上將桂枝改為50g,加三棱15g破血行氣,川牛膝30g活血通絡(luò),當(dāng)歸 12g活血化瘀，巴戟肉30g、杜仲30g溫補(bǔ)腎陽。6劑，每日一劑，一日三次，水煎服。

2017年11月20日三診：患者訴尿頻、尿急癥狀已不明顯，夜尿1～3次/夜，仍有輕微尿痛感，偶有下腹及腰骶部疼痛，頭暈、乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，血尿減少。舌脈同前。繼續(xù)予以中藥五苓散加減祛濕化瘀，通利小便，此方在前方基礎(chǔ)上將桂枝改為60g以加強(qiáng)溫通之功，白附片用量改為60g以溫腎助陽，加白芷10g祛風(fēng)濕止痛，加淫羊藿30g補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，加炮山甲10g破血散結(jié)。繼續(xù)調(diào)理半月余。

3 討 論

良性前列腺增生癥屬于中醫(yī)“尿頻”“精癃”范疇，是指精室肥大所引起的一種常見的老年男性泌尿生殖系疾病。其特點(diǎn)是排尿困難和尿潴留。中醫(yī)認(rèn)為，年老體衰、腎氣虧虛是前列腺增生發(fā)病的基礎(chǔ)，瘀血、痰濁、濕熱、敗精是其基本病理因素，勞累過度、情志刺激、外感六淫、飲食不節(jié)是其常見發(fā)病條件，本虛標(biāo)實(shí)、腎虛血瘀是其基本病機(jī)特點(diǎn)。

9患者老年男性，腎氣漸衰，陰陽容易失調(diào)，真陰不足，相火偏亢，膀胱氣化不利，則排尿頻數(shù)，滯澀不爽。腎陽虛衰，下元虛憊，固攝無權(quán)，則小便頻數(shù)，淋漓不盡。脾氣虛弱，運(yùn)化無力，氣血生化乏源，不能收攝，膀胱失于約束，故見精神倦怠，排尿無力，陰囊潮濕。血瘀敗精阻塞于膀胱尿道之間，日久則絡(luò)破血溢，故偶見血尿或血精；血瘀日久，不通則痛，故見會陰、小腹及腰骶部脹痛。鑒此，隨證辨治，故選用五苓散為主化氣利水，配以三棱、土鱉蟲、炮山甲破血逐瘀，川牛膝、當(dāng)歸活血化瘀，巴戟肉、杜仲、白附片溫補(bǔ)腎陽，共奏“潔凈府”之功，使疾病趨向痊愈。

參考文獻(xiàn)

[1] 張雅蘭.桂枝茯苓膠囊聯(lián)合坦索羅辛對老年前列腺增生患者臨床癥狀和生活質(zhì)量的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2012,23(21):4800-4801.

[2] 于普林.中國六城市老年人前列腺增生的患病率及相關(guān)因素[J].中華流行病學(xué)雜志,2000,21(4):276 -279.

[3] 陳廣輝,陳 兵,孫大林,等.良性前列腺增生癥中醫(yī)研究進(jìn)展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,10(7):1033-1036.

[4] Akion H.Edtional Comment to Tadalafil 5 mg once-daily therapy for men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia :Result from a randomized,doubleblind,placebo-comtrolled trial carried out in Japan and Korea[J].Int J Urol,2014,32(2):120-125.

[5] Irwin DE,Milsom I,Hunskaar S,et a1.Population—based survey of urinary Incontinence,o’eraetive bladder,and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study[J].Eur Urol,2006,50(6):1306-1315.

[6] 王海龍.加味補(bǔ)陽還五湯治療老年前列腺增生臨床治療[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2016,2:16-17.

[7] 林上助.五苓散證辨析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,9(1):19-20.

[8] 黨文欣,李 英.淺析五苓散對小便的雙向調(diào)節(jié)作用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2017,17(84)：89-90.

[9] 王明選,曠云祥,李曉娣,等.五苓散臨床新用驗案7則[J].國醫(yī)論壇,2017,32(6)9-10.