陳小佳，曾 珠，董 蕓，陳小佳*

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 430022）

主動脈弓縮窄合并心內(nèi)畸形矯治術(shù)圍術(shù)期護理

陳小佳，曾 珠，董 蕓，陳小佳*

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 430022）

目的 探討主動脈縮窄矯治術(shù)圍術(shù)期護理經(jīng)驗。方法 回顧性分析2014年1月～2016年3月41例主動脈弓縮窄合并其他心內(nèi)畸形行一期矯治術(shù)圍術(shù)期護理方法。術(shù)前積極預(yù)防處理呼吸道感染和心力衰竭；術(shù)后嚴密監(jiān)測血管通暢度；防治肺動脈高壓；積極維護腎功能，持續(xù)監(jiān)測心、肺功能；有效地預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥，確保重要臟器血供；做好呼吸道護理，預(yù)防交叉感染，加強營養(yǎng)支持等措施是提高患兒生存率的關(guān)鍵。結(jié)果 本組患兒39例手術(shù)效果良好，順利出院，2例因術(shù)后低心排、心臟驟停等原因死亡。術(shù)后2～48個月隨訪37例患兒，均恢復(fù)良好，無明顯再縮窄發(fā)生。結(jié)論 手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，嚴密監(jiān)測病情變化。

主動脈弓縮窄；心內(nèi)畸形；矯治；護理

主動脈縮窄（COA）是指在降主動脈上段鄰近動脈導(dǎo)管處出現(xiàn)先天性狹窄，并在狹窄的近側(cè)與遠側(cè)端產(chǎn)生明顯的壓力階差。1歲前大多死于嚴重心力衰竭，兒童及成人有高血壓導(dǎo)致的腦出血、主動脈夾層動脈瘤、下身缺血等并發(fā)癥[1]。50%病例合并其他心臟畸形，如室間隔缺損；多數(shù)為左心梗阻性病變[2]。手術(shù)治療是徹底切術(shù)縮窄的根本方法之一。手術(shù)需要重塑主動脈弓和修復(fù)心內(nèi)畸形[3]。我科自2014年1月至2016年3月，對41例主動脈縮窄合并心內(nèi)畸形患兒，采用低溫體外循環(huán)下行一期矯治手術(shù)，取得滿意效果。現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒共4 1例，其中男2 9例，女1 2例；年齡14天～5月，體重2.4～8 kg。所有患兒都有不同程度的主動脈弓的先天性狹窄，同時存在心內(nèi)畸形。其中合并18例動脈導(dǎo)管未閉，20例室間隔缺損，8例房間隔缺損，1例二尖瓣重度返流，4例重癥肺炎，5例重度肺高壓。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均采用胸骨正中切口，擴大端側(cè)吻合技術(shù)行一期矯治，同時修補心內(nèi)畸形。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間61～183 min，主動脈阻斷時間32～115 min，延遲關(guān)胸4例。

1.3 結(jié)果

本組患兒1例因術(shù)后嚴重低心排搶救無效死亡，1例因術(shù)后嚴重心律失常致心跳驟停死亡，其余患兒經(jīng)CT、超聲心動圖檢查、腎功能監(jiān)測等，顯示主動脈弓縮窄解除，心內(nèi)畸形得到根治，不存在異常血流狀況，吻合口通暢，腎功能正常，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。呼吸機使用時間22～188 h。住ICU時間3～19天。術(shù)后早期出現(xiàn)5例聲音嘶啞，6例上肢血壓增高，5例低心排血量綜合征，6例肺部感染，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后2～48個月隨訪37例患兒，均恢復(fù)良好，無明顯再縮窄發(fā)生。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

（1）術(shù)前準備完善常規(guī)檢查，明確診斷。（2）本組患兒均為低齡低體重兒，住院期間囑家屬照顧好患兒，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。本組患兒10例有反復(fù)心力衰竭的表現(xiàn)，入院后減輕心臟前負荷，常規(guī)給予利尿；增強心肌收縮力，控制心率，心率偏快的患兒聯(lián)合服用地高辛。盡量使患兒處于安靜狀態(tài)，避免哭鬧，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，以免增加心臟負擔而誘發(fā)心力衰竭。酌情低流量氧氣吸入，微量泵注射前列腺素E1（PGE1）0.05～0.1 ug/（kg·min），開放動脈導(dǎo)管，保證降主動脈血供。缺氧發(fā)紺明顯者可行氣管插管機械輔助通氣。動態(tài)評估患兒心功能狀態(tài)，做好宣教工作，嚴格記錄24 h出入量。本組患兒在術(shù)前住院期間無肺高壓危相及心力衰竭的發(fā)生。

（3）預(yù)防感染：病房定期消毒，減少陪護及探視，預(yù)防患兒感冒。加強營養(yǎng)供給，有條件者食用配方奶，使患兒在術(shù)前達到最佳的身體狀態(tài)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)管理

術(shù)后入監(jiān)護室，嚴密監(jiān)測心率、心律變化。特別是上下肢血壓及其差值，防止術(shù)后血壓高或忽高忽低，避免造成吻合口滲血或破裂。監(jiān)測腎功能，關(guān)注尿量和末梢循環(huán)。保持中心靜脈壓6～12 cmH2O，平均動脈壓40～70 mmHg。運用正性肌力藥物，多巴胺、多巴酚丁胺3～5（ug/kg·min），腎上腺素0.03～0.05（ug/kg·min）持續(xù)泵入。若伴水腫、尿少等，可加用米力農(nóng)0.50～1.00（ug/kg·min）持續(xù)泵入。暫時性高血壓是主動脈縮窄糾治術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要是由于主動脈縮窄近端主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器長期處于高壓狀態(tài)下，一旦縮窄解除，血壓下降后，壓力感受器可反射性提高血壓[3]。本組所有患兒在術(shù)后3 d內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后早期充分鎮(zhèn)靜，有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。術(shù)后早期若血壓持續(xù)高于正常水平，可微量泵入硝普鈉0.01～0.03 ug/（kg·min）、硝酸甘油0.5～2 ug/（kg·min），降低吻合口的壓力，減少出血。胃腸功能恢復(fù)后，可口服ACEI類藥物降低血壓。監(jiān)測上下肢血壓，壓差應(yīng)＜15 mmHg，或呈現(xiàn)從大壓差向小壓差過渡的趨勢，說明血管再通良好[4]。持續(xù)泵入前列腺素E10.05～0.1 ug/（kg·min）降低肺動脈壓力，早期運用芬太尼加咪達唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜，采用呼吸機過度換氣使動脈血PCO2在30～35 mmHg之間，使動、靜脈血管平滑肌松弛擴張，降低體循環(huán)、肺循環(huán)阻力，提高心排血量，減少心肌做功，預(yù)防肺高壓危象的發(fā)生[5]。本組患兒無肺高壓危相的發(fā)生。用微量泵精確控制藥物輸入速度，記錄每小時液體出入量，保持各管道的固定及通暢。術(shù)后48 h內(nèi)嚴格控制出入液量，防止組織水腫，減輕心臟負擔。該手術(shù)創(chuàng)面大，血管吻合口多，術(shù)后易出血，故應(yīng)密切觀察胸腔引流的變化，勤擠胸引管，若引流量多，4小時內(nèi)可查ACT，ACT＞120″，應(yīng)用魚精蛋白中和過量肝素，有條件者可查血栓彈力圖，運用止血藥物，同時輸注冷沉淀、血漿、血小板等止血。保持引流管通暢，觀察有無血凝塊，如出血量連續(xù)1 h＞5 ml/kg或3 h＞3 ml/kg，及時處理，預(yù)防心包填塞的發(fā)生。每4～6 h查血氣，監(jiān)測電解質(zhì)的改變，糾正電解質(zhì)紊亂，及時糾正心律失常。術(shù)中常規(guī)放置起搏導(dǎo)線，臨時起搏器備用，術(shù)后2～3周拔除。術(shù)后1例因心肌水腫、無法糾正的嚴重心律失常、心臟驟停死亡。6例心電監(jiān)護出現(xiàn)T波、ST段改變，泵入硝酸甘油后恢復(fù)正常。

2.2.2 呼吸功能監(jiān)護

本組患兒手術(shù)均在深低溫體外循環(huán)下進行，患兒年齡小，體重輕，手術(shù)時間長，選擇合適呼吸機，調(diào)整合適的呼吸機模式和參數(shù)，做好全面自檢和管道系統(tǒng)密封性檢查。選用飛利浦呼吸機，早期采用PRVC模式，過渡時采用SIMV+壓力控制模式。術(shù)后呼吸機輔助呼吸，通過調(diào)整呼吸機參數(shù)，使動脈血氣適當成堿性環(huán)境，降低肺動脈血流阻力。帶機時保證氧氣供應(yīng)，適當鎮(zhèn)靜，操作集中輕柔，減少刺激，翻身、叩背2～3 h/次，每小時聽診兩肺呼吸音是否對稱，是否有痰鳴音，動態(tài)監(jiān)測氣道阻力、氣道峰壓值及平均壓變化，每4小時測量氣囊壓力，保證氣囊壓＜25 mmHg，及時清理患兒呼吸道分泌物，吸痰前后適當給予鎮(zhèn)靜藥物，避免刺激導(dǎo)致氣道痙攣。運用橡膠手套自制2個高度適中的水枕墊在雙肩及枕后，使頭稍后仰，保持氣道通暢，減少導(dǎo)管對咽后壁的壓迫，避免枕后壓紅。保持呼吸機濕化罐濕度100%，溫度37℃。及時清除呼吸管路冷凝水，避免VAP的發(fā)生。冷凝水倒入盛有消毒液的小桶內(nèi)，加蓋放置，每日更換。合理控制呼吸機輔助時間，過渡時禁用芬太尼、愛可松等影響呼吸的藥物，若患兒過度煩躁，可泵入右美托咪定2～7（ug/kg·h）。拔管后注意觀察呼吸狀況。備好加壓面罩及無創(chuàng)呼吸機，定時霧化肺部體療，清理呼吸道分泌物。本組5例患兒痰液潴留，發(fā)生肺不張。2例患兒術(shù)后肺部感染、心功能差，發(fā)生呼吸衰竭。

2.2.3 延遲關(guān)胸的護理

本組4例患兒因心肌水腫，延遲關(guān)胸。關(guān)胸前嚴格鎮(zhèn)靜，禁翻身。身體受壓部位運用泡沫貼減壓，避免壓瘡。嚴格無菌操作，避免感染。減少刺激，各項操作集中進行，酌情吸痰，禁止肺部體療。密切觀察傷口情況，勤擠胸引管，保證管道通暢，有滲液時及時更換。術(shù)后48～72 h，心臟水腫減輕，配合醫(yī)生行床邊關(guān)胸術(shù)。本組4例延遲關(guān)胸患兒均順利關(guān)胸。

2.2.4 腹膜透析的護理

操作時嚴格無菌，各管道連接緊密，防止液體外漏或氣體進入，腹透液用加溫器加溫至37～38℃，隨時檢查加溫器加溫的效果，禁止冷腹透液進入腹腔，以免引起腸痙攣。觀察腹部傷口敷料是否干燥，如有滲液及時更換，本組患兒4例因術(shù)后尿少進行腹膜透析治療，術(shù)后4～7天順利拔除腹透管。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理

2.3.1 殘余梗阻

新生兒、嬰兒術(shù)后可發(fā)生吻合口殘余梗阻，通過四肢測量血壓及床邊二維超聲心動圖檢查可進一步確診。本組存活患兒中未出現(xiàn)。

2.3.2 喉返神經(jīng)損傷

拔除氣管插管后，注意患兒有無聲音嘶啞、吃奶嗆咳等喉返神經(jīng)損傷的癥狀，如有出現(xiàn)及時處理。本組患兒中5例早期出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)。

3 結(jié) 語

通過對41例COA合并心內(nèi)畸形行一期矯治術(shù)的圍術(shù)期護理經(jīng)驗，證明術(shù)前避免刺激，防治心力衰竭、肺部感染的發(fā)生，術(shù)后動態(tài)監(jiān)測同側(cè)上下肢血壓的變化至關(guān)重要。術(shù)后早期密切觀察胸腔引流量、降低肺動脈壓力，嚴格無菌操作，保證內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)的穩(wěn)定，保證并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)及處理，可提高手術(shù)成功率。

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[2] 丁文祥,蘇肇伉.小兒心臟外科重癥監(jiān)護手冊[M].上海:世界圖書出版社,2009:267.

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本文編輯：劉帥帥

R473.6

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ISSN.2095-8803.2017.07.26.02

陳小佳