吳春英

（廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

快速康復(fù)外科在胃腸道手術(shù)應(yīng)用中的護理進展分析

吳春英

（廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

快速康復(fù)外科又被稱為術(shù)后促進康復(fù)計劃，最早由丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet提出的[1]，分別在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后采用各種已被證實的有效方法來減少患者手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，以此促進患者術(shù)后恢復(fù)。快速康復(fù)外科是一系列有效措施的組合，包括術(shù)前心理護理與手術(shù)準備，術(shù)中麻醉、改良外科技術(shù)的應(yīng)用以及術(shù)后止痛、并發(fā)癥護理等[2]，綜合性與有效性均較高，是一個包含多學(xué)科協(xié)作與患者、家屬參與的過程，雖具有一定的復(fù)雜性，但只要建立完善、系統(tǒng)的快速康復(fù)外科方案，便能在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮巨大作用。

快速康復(fù)外科；胃腸道手術(shù)；術(shù)后恢復(fù)；護理進展

快速康復(fù)外科通過在圍手術(shù)期應(yīng)用優(yōu)化措施，來減少手術(shù)帶來的一系列問題，在歐美等發(fā)達國家備受推崇。雖然我國引入快速康復(fù)外科計劃較晚，目前已在各大醫(yī)院逐步開展，且由于有了歐美國家的經(jīng)驗總結(jié)，目前該康復(fù)計劃在我國發(fā)展速度較快，在我國各大醫(yī)院已越來越體會到快速康復(fù)外科計劃帶來的巨大效益。本文以胃腸道手術(shù)為例，分析快速康復(fù)外科在胃腸道手術(shù)應(yīng)用中的護理進展?，F(xiàn)綜述如下。

1 術(shù)前護理

1.1 心理護理

良好的心理狀態(tài)和健康的心理素質(zhì)可使胃腸道手術(shù)順利進行，且能提高手術(shù)安全性。但胃腸道患者因為對疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、手術(shù)效果等的擔憂，多會產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等不良情緒。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，術(shù)前產(chǎn)生焦慮心理的患者高達80%，而68%的患者會因焦慮過度出現(xiàn)抑郁癥狀[3]。此類患者負面情緒較多，不能很好配合醫(yī)師進行手術(shù)治療，對手術(shù)順利開展極其不利，也不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，醫(yī)護人員在術(shù)前需對患者進行心理護理，用溫和的語氣積極與患者溝通，獲得患者信任，消除患者對醫(yī)院的陌生與恐懼感，并從溝通中了解患者心理障礙，針對性的為其緩解不良情緒；為了消除患者對手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥等問題的擔憂，醫(yī)護人員可采取分享成功案例等方式，用肯定的語氣告知患者胃腸道手術(shù)的安全性及可靠性，消除患者疑慮，為其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；此外，可建議患者采用聊天、看電視、聽音樂等方式分散注意力[4]，減少對疾病及手術(shù)的過分關(guān)注，以此緩解患者不良情緒。

1.2 健康知識宣教

對胃腸道相關(guān)知識的了解程度越高，患者術(shù)中配合度以及術(shù)后自我護理能力也越高[5]。但目前，臨床中胃腸道患者普遍對胃腸道相關(guān)知識知之甚微，甚至部分患者存在錯誤認知，從而給自己帶來嚴重的心理壓力。因此，為了給術(shù)中、術(shù)后治療工作奠定良好的基礎(chǔ)，需在術(shù)前對患者進行健康知識宣教，提高患者認知，并相應(yīng)的糾正其錯誤認知。為了加大健康知識宣教范圍與力度，可采用張貼宣傳廣告、發(fā)放小冊子、播放視頻等方式對胃腸道疾病發(fā)病原因、危害、治療方法等知識進行宣教；此外，還可通過開展講座、設(shè)立咨詢點等面對面方式為患者深入分析胃腸道手術(shù)的目的及方法。特別是對部分術(shù)前心理壓力較大，不良情緒較多的患者，醫(yī)護人員需深入病房，一對一的為患者詳細講解胃腸道相關(guān)知識，將快速康復(fù)外科中圍手術(shù)期術(shù)前無需長時間禁食、無需機械性腸道準備、甚至無需腹腔引流管等特有的處理方法，向患者及其家屬詳細說明[6]，答疑解慮，減少患者不必要的心理負擔，并使患者明白手術(shù)治療的必要性，讓其以平和的心態(tài)面對手術(shù)，從而提高患者依從性。

1.3 腸道準備

過去較長一段時間里，臨床采用傳統(tǒng)方法對胃腸道患者進行腸道準備?；颊咝柙谛g(shù)前3天進行腸道準備，時間長、過程繁瑣，較早的積極手術(shù)準備狀態(tài)還會給患者帶來隱形壓力；且術(shù)前1天全腸道灌洗法，會給患者增加額外痛苦。在過去，機械性灌腸被認為是預(yù)防術(shù)后感染及吻合口瘺等并發(fā)癥的有效方法，因此胃腸道疾病患者均需進行此操作，給患者留下的心理陰影較大，尤其是老年患者，身體素質(zhì)較差，大多對此不耐受。而近年來，隨著醫(yī)療水平的提高及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的術(shù)前胃腸道準備不僅不能減少感染或吻合口漏的發(fā)生率，還可能引起患者水電解質(zhì)紊亂以及腸管水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生[7]因此快速康復(fù)外科不主張術(shù)前行機械性灌腸準備，而采用口服腸道緩瀉劑替代機械灌腸、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代傳統(tǒng)飲食進行腸道準備[8]，不僅順應(yīng)自然規(guī)律、無創(chuàng)傷，且腸道清潔效果較好，可減少腸道積氣，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于術(shù)前長時間的禁食會使患者產(chǎn)生口渴、饑餓、煩躁、血容量減少、低血糖反應(yīng)等，從而導(dǎo)致機體抵抗力下降。因此，術(shù)前2～3小時內(nèi)口服少量糖水可降低長期禁食帶來的不良反應(yīng)，有利于患者承受手術(shù)帶來的各種應(yīng)激，加速康復(fù)。

2 術(shù)中護理

2.1 手術(shù)室溫度護理

快速康復(fù)外科計劃在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用，要求術(shù)中保持患者正常體溫。因為手術(shù)室溫度大多偏低，加之術(shù)中麻醉藥物的使用、體表的暴露等使得患者體溫散失較快，且術(shù)中低溫液體對腹腔或術(shù)野的沖洗、低溫液或血漿等額輸注也會使患者體溫降低。以上多種原因?qū)е禄颊咝g(shù)后體溫恢復(fù)較慢，長時間的體溫復(fù)位可能對凝血機制及包細胞功能造成影響，還可能加大患者心血管負擔、增加機體分解代謝及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，保持手術(shù)室溫度適宜，將溫度控制在24～26℃，加熱靜脈輸注液體、血漿以及腹腔沖洗液等[9]，有利于患者術(shù)后體溫快速恢復(fù)至正常范圍；特殊情況下也可采用保溫毯或加熱器對患者體表進行覆蓋，減少體溫散失，特別是四肢，安靜狀態(tài)下更易寒冷，術(shù)中需根據(jù)患者具體情況，進行個性化護理。適宜的手術(shù)室溫度，不僅能提高手術(shù)安全性，且能為患者一個溫馨的手術(shù)環(huán)境，有利于緩解凝固、壓力氣氛。

2.2 術(shù)中護士的配合

為了使胃腸道手術(shù)順利完成，在快速康復(fù)外科的要求下，需由專業(yè)水平較高的護士配合醫(yī)師操作。護士在手術(shù)開始前能根據(jù)手術(shù)需要將所需物品準備齊全品，能掌握熟練的手術(shù)操作步驟，并能熟練使用手術(shù)室常用器械。盡量考慮術(shù)中可能出現(xiàn)的意外狀況，避免因物品準備不齊而延誤治療時間[10]。

2.3 術(shù)中靜脈通道護理

根據(jù)快速康復(fù)外科原則，術(shù)中靜脈通道的建立需盡可能選擇上肢，既方便觀察，利于穩(wěn)固，又不會對患者術(shù)后下地活動造成影響。但對于部分特殊患者來說，可在下肢建立靜脈通道或開放2條靜脈通道，以滿足術(shù)中輸液、輸血所需。對于麻醉藥物以及血液制品的輸注，應(yīng)盡量選擇外周靜脈，這樣可避免中心靜脈給藥對患者心臟造成的不良反應(yīng)[11]。

2.4 術(shù)中液體護理

液體護理除上述溫度護理中需將液體加熱處理外，還需對輸液量進行控制。傳統(tǒng)胃腸道手術(shù)需大量補液與補充血容量，以維持患者重要組織器官的血流灌注，但快速康復(fù)外科理念中無需大量補液，因為補液過多可能造成患者胃腸道功能減退及術(shù)后恢復(fù)較慢。有研究表明，限制性補液患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于大量補液患者[12]。

3 術(shù)后護理

3.1 疼痛護理

胃腸道手術(shù)患者受疾病和手術(shù)疼痛雙重影響，術(shù)后疼痛感較強，為了減輕患者術(shù)后疼痛感，快速康復(fù)外科主張在術(shù)中采用全身麻醉與硬膜外麻醉，并在術(shù)后結(jié)合鎮(zhèn)痛治療?？刹捎贸掷m(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛以及使用非阿片類止痛藥等止痛，及時充分的鎮(zhèn)痛可減少患者及其家屬不必要的擔憂，有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，可幫助患者術(shù)后快速恢復(fù)。此外，還可通過聊天、看電視、聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力的方式及尋找舒適體位等符合生理特點的方式來減輕疼痛，同時保證充分的睡眠也有利于緩解疼痛。

3.2 引流管護理

采用快速康復(fù)外科的擇期腸道手術(shù)已經(jīng)證實不常規(guī)留置胃管是安全的，長時間留置反而會增加患者的不舒適感、惡心嘔吐和咽喉炎、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。只要患者腸鳴音正常，則腸內(nèi)容物就能排出。術(shù)后6～8小時醫(yī)生聽診腹部腸鳴音無異常，即可拔除胃管。導(dǎo)尿管的留置會加重患者的不舒適感，影響其術(shù)后的早期活動，增加泌尿系感染的機會。因此快速康復(fù)護理要求合理使用胃管、引流管以及導(dǎo)尿管，做到術(shù)前不留置胃管，術(shù)后盡早拔除引流管[13]。

3.3 早期活動

國內(nèi)多項研究均表明，術(shù)后病人在清醒、無活動禁忌的情況下早期進行床上及下床活動可促進胃腸蠕動的恢復(fù)[14]。腹腔鏡胃腸道術(shù)后患者麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后，即鼓勵患者進行雙下肢活動及床上翻身。在不影響病情的前提下，可鼓勵患者在術(shù)后6 h便開始進行下床活動，術(shù)后1天開始練習站、坐、臥等常規(guī)動作，術(shù)后2天逐漸增加動作難度，練習上下床、進食等，循序漸進。利用體位的變化反射性促進腸蠕動，加快腸道內(nèi)容物的排出，促進胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉能促進身體各系統(tǒng)代謝的增強，降低交感神經(jīng)的興奮性，提高副交感神經(jīng)的張力，加快胃腸道運動功能的恢復(fù)，能減輕腹脹，預(yù)防腸粘連，促進傷口愈合和肛門排氣[15]從而促進患者恢復(fù)，減少住院時間，降低醫(yī)療費用。

3.4 早期進食

胃腸道患者早期進食可促進胃和小腸的蠕動，一般在術(shù)后6 h開始進水和腸內(nèi)營養(yǎng)劑，有利于維護腸黏膜功能，減少腸粘連，降低吻合口瘺的的發(fā)生率。但術(shù)后受腸麻痹影響，早期進食患者較少，研究證明，胃腸術(shù)后早期咀嚼口香糖可以促進患者術(shù)后早期排氣、排便，縮短首次聞及腸鳴音時間[16]。因此可通過術(shù)后早期咀嚼口香糖利用假飼（sham feeding）的原理[17]，通過神經(jīng)體液反射，促進消化液的分泌，使胃腸道蠕動增加，從而促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。使患者術(shù)后盡早恢復(fù)進食，可有助于維持患者的生理平衡，改善患者的體質(zhì)，為患者術(shù)后早期活動奠定了有利基礎(chǔ)，同時降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 小 結(jié)

從上述內(nèi)容可以看出，快速康復(fù)外科是一個符合現(xiàn)代科學(xué)理念的學(xué)科，臨床應(yīng)用效果較好。快速康復(fù)外科遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所采用的均是經(jīng)臨床驗證安全有效的方法，其在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用，可緩解患者不良情緒，為患者建立良好的術(shù)前心理狀態(tài)，且能為患者提供良好的手術(shù)環(huán)境，使手術(shù)順利開展，術(shù)后進行疼痛、活動、進食等多種護理，有利于幫助患者快速恢復(fù)?？梢?，快速康復(fù)外科的護理方法與傳統(tǒng)護理相比，更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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本文編輯：王 琦

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