王健珍,張新日

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:ykdzxr61@163.com)

伴深靜脈血栓形成的肉芽腫性多血管炎1例

王健珍,張新日*

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:ykdzxr61@163.com)

肉芽腫性多血管炎; 深靜脈血栓; 皮疹

肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis,GPA)是一種壞死性肉芽腫性血管炎,病變累及全身小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管,上、下呼吸道及腎臟最常受累,還可侵犯眼、耳、皮膚、心臟、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等。GPA的首發(fā)癥狀復(fù)雜多樣,很易誤診,且可出現(xiàn)其他并發(fā)癥而加重病情。有文獻(xiàn)報(bào)道活動(dòng)期GPA患者合并深靜脈血栓形成的發(fā)生率約為7%[1],但臨床上尚未引起足夠重視?，F(xiàn)將本院確診的1例以皮疹為首發(fā)癥狀合并雙下肢深靜脈血栓形成的GPA臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者,男,65歲,主因“間斷雙下肢水腫伴皮疹、關(guān)節(jié)疼痛3月,右手背血皰1周”于2016年12月9日入住我院風(fēng)濕科?；颊?月前間斷出現(xiàn)勞累后雙下肢水腫,晨輕暮重,水腫部位散在分布紅色斑丘疹,無(wú)瘙癢、疼痛,可自行消退,尿色呈洗肉水樣,未予重視。1周前患者右手背一皮疹形成大皰,腫脹明顯,自行用針刺破,流出清亮液體后形成血皰(見(jiàn)圖1A、1B),就診于我院皮膚科。病程中伴有乏力、鼻塞、流涕、耳鳴、雙眼腫脹、對(duì)稱(chēng)性大關(guān)節(jié)疼痛及反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍,不伴關(guān)節(jié)腫脹及晨僵,無(wú)盜汗、肌肉酸痛、口眼干燥、雷諾現(xiàn)象、光過(guò)敏、咳嗽、氣短、腹痛、腹脹等癥狀。既往體健,無(wú)特殊病史。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):蛋白質(zhì)(+),潛血(++),紅細(xì)胞3-9/HP;ESR 24 mm/h;超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)17.6 mg/L;類(lèi)風(fēng)濕因子34.7 U/ml;D-二聚體498 ng/ml。入院查體:體溫36.0 ℃,雙足及踝部可見(jiàn)紅色斑丘疹,部分結(jié)痂(見(jiàn)圖1C),雙眼球結(jié)膜輕度充血,眼瞼水腫,口腔黏膜無(wú)潰瘍,左側(cè)磨牙片狀殘留,咽后壁無(wú)充血,心肺腹未見(jiàn)陽(yáng)性體征,雙下肢無(wú)水腫。初步診斷:血管炎。

輔助檢查:尿蛋白質(zhì)(+),24 h定量為0.16 g;絲氨酸蛋白酶3(PR3)(++);胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(C-ANCA)陽(yáng)性;IgE 303 kU/L;ESR 30 mm/h;CRP、血常規(guī)及肝腎功未見(jiàn)明顯異常。胸部CT示:雙肺散在多發(fā)結(jié)節(jié)影,部分伴空洞。頭顱MRI示:雙側(cè)乳突炎,雙側(cè)篩竇炎。皮膚創(chuàng)面活檢示:皮膚組織部分區(qū)域表皮缺損,可見(jiàn)炎性滲出、壞死,局部有炎性肉芽組織形成(圖1D)。診斷為肉芽腫性多血管炎。

入院后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針每日80 mg靜點(diǎn),病程中出現(xiàn)干咳、低熱及紫癜樣皮疹,給予環(huán)磷酰胺0.2 g隔日一次靜點(diǎn)(共4次)及抗感染治療,10 d后改為醋酸潑尼松片50 mg口服。手背創(chuàng)面給予清創(chuàng)縫合。患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn),于2016年12月28日出院。院外潑尼松片每周減量5 mg,環(huán)磷酰胺0.6 g每2周一次靜點(diǎn)。2周后患者再次出現(xiàn)間斷雙下肢水腫,活動(dòng)后明顯,考慮病情復(fù)發(fā),調(diào)整藥物劑量后效果不佳。于2017年2月3日再次入院。查體:雙下肢水腫,右側(cè)為著,未見(jiàn)皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿便常規(guī)無(wú)明顯異常;ESR 25 mm/h;CRP 56.7 mg/L;PR3、C-ANCA轉(zhuǎn)陰;抗心磷脂抗體(ACA)陰性;D-二聚體3 103 ng/ml。雙下肢靜脈彩超示:雙側(cè)股總靜脈遠(yuǎn)端、股深靜脈下段及腘靜脈完全性血栓形成,雙側(cè)股淺靜脈、腓靜脈及脛后靜脈不完全性血栓形成,雙小腿肌間靜脈血栓形成,右側(cè)髂靜脈血栓形成(見(jiàn)圖1G、1H)。胸部CT示肺部病灶部分吸收(見(jiàn)圖1E、1F)。即行下腔靜脈濾器植入術(shù),并給予華法林抗凝治療,將潑尼松減量至每日30 mg,患者雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)。院外潑尼松每周減量5 mg,至20 mg時(shí)每半月減量5 mg,隨訪半年患者病情穩(wěn)定,胸部CT明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis,GPA)病變常累及多個(gè)臟器,首發(fā)癥狀復(fù)雜多樣。除典型的上、下呼吸道、腎臟三聯(lián)征外,還可以化膿性中耳炎、視物模糊、皮疹、乳房壞死、聲門(mén)及氣管狹窄、眩暈、尿崩癥、高泌乳素血癥等為首發(fā)表現(xiàn)[2-5]。由于目前臨床分專(zhuān)業(yè)較細(xì),一些醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,容易誤診誤治。該患者以皮疹、血尿及雙下肢水腫起病,并無(wú)典型上、下呼吸道損害的表現(xiàn)。所以臨床上遇到多系統(tǒng)受累時(shí),應(yīng)詳細(xì)采集病史,并進(jìn)行綜合分析判斷,需特別注意與系統(tǒng)性血管炎、腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染性心內(nèi)膜炎等疾病進(jìn)行鑒別。

GPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]。其中PR3-ANCA對(duì)GPA的診斷與治療觀察具有重要意義。C-ANCA在90%典型的活動(dòng)期患者呈陽(yáng)性,隨病情好轉(zhuǎn),其滴度可下降或轉(zhuǎn)陰[7]。GPA 80%可累及肺部[6]。影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性病變,以下肺多見(jiàn),病灶呈結(jié)節(jié)樣、粟粒樣、局灶性浸潤(rùn),可有空洞形成,具遷徙性,可自行消失[8]。該患者由于取材部位限制,病理不典型,但符合診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)治療后相關(guān)抗原抗體轉(zhuǎn)陰,尿檢正常,癥狀好轉(zhuǎn),雙肺病灶明顯吸收。后期患者出現(xiàn)雙下肢水腫時(shí)一度認(rèn)為是原有病變活動(dòng)所致,忽略了可能出現(xiàn)的其他并發(fā)癥—下肢深靜脈血栓形成,值得注意。另外臨床上也有因病理誤報(bào)而延誤診治的例子[9],提示我們要全面分析病情。

與其他免疫系統(tǒng)疾病相比,GPA合并深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的發(fā)生率明顯增高,文獻(xiàn)[1,10]報(bào)道在病情活動(dòng)期約為7.0%-10%。GPA患者與普通人相比,遺傳性高凝因子的變異率相似,ACA升高的比率明顯增加,但與DVT發(fā)生無(wú)相關(guān)性[11]。臨床研究提示,男性、制動(dòng)(至少3 d)、近期合并感染、病情活動(dòng)期和尿蛋白定量>3 g的GPA患者在確診和復(fù)發(fā)前后3個(gè)月發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,應(yīng)給予足夠重視[10-12]。大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用[13]、炎癥導(dǎo)致的內(nèi)皮完整性和功能的破壞可能與DVT的發(fā)生有關(guān)。該患者發(fā)病初期即有間斷輕度的雙下肢水腫,診治過(guò)程中出現(xiàn)可疑上呼吸道感染及雙下肢水腫加重,考慮為原有病情加重及復(fù)發(fā),并未認(rèn)識(shí)到GPA患者存在DVT的高風(fēng)險(xiǎn)因素,警惕性不夠,忽略了相關(guān)檢查而延誤了DVT的診治。因此,在GPA患者的診治中,應(yīng)將雙下肢血管彩超列為常規(guī)檢查。復(fù)診項(xiàng)目應(yīng)包括D-二聚體、凝血及尿常規(guī)檢查。預(yù)防性抗凝治療能否改善預(yù)后尚存爭(zhēng)議,仍需進(jìn)一步研究[12]。

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R543

B

1007-6611(2017)09-0968-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.09.025

王健珍,女,1993-03生,在讀碩士,E-mail:wjzzjw@126.com

2017-06-30