合并HIV/AIDS結(jié)核病患者的外科治療

湯中文，倪正義，周 密，許 俊

(武漢市醫(yī)療救治中心外科，武漢 430023)

合并HIV/AIDS結(jié)核病患者的外科治療

湯中文，倪正義，周 密，許 俊

(武漢市醫(yī)療救治中心外科，武漢 430023)

目的 探討合并HIV/AIDS的結(jié)核病患者外科治療的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。方法 回顧性分析自2007年1月至2015年1月采取手術(shù)治療的48例合并HIV/AIDS的結(jié)核病患者的臨床資料。術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)·μL-141例，100～200個(gè)·μL-16例，<100個(gè)·μL-11例(為28個(gè)·μL-1)。結(jié)果 48例患者均順利完成手術(shù)，行結(jié)核病灶清除術(shù)30例，肺葉切除術(shù)10例，肺楔形切除術(shù)1例，膿胸纖維板剝離術(shù)3例，膿腫清除+植骨融合術(shù)2例，腎切除術(shù)1例，腸管減壓并腸外置腹壁造瘺術(shù)1例。術(shù)中未出現(xiàn)職業(yè)暴露。圍術(shù)期死亡1例，另47例術(shù)后未見(jiàn)傷口感染及其他部位繼發(fā)感染；術(shù)后有結(jié)核感染中毒癥狀者3例，予短期激素治理癥狀消除。47例患者術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療，隨訪20～36個(gè)月未見(jiàn)原位結(jié)核病復(fù)發(fā)。結(jié)論 合并HIV/AIDS結(jié)核病患者手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式與普通結(jié)核病患者無(wú)差異。但應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有重要參考價(jià)值，卻不是唯一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體化治療能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié)核?。?人類免疫缺陷病毒感染; 艾滋??； 外科治療； 適應(yīng)證； 手術(shù)時(shí)機(jī)

人類免疫缺陷病毒(HIV)自1981年被確認(rèn)以來(lái)，全球HIV感染及艾滋病(AIDS)患者逐年增多，此類患者易繼發(fā)結(jié)核菌、真菌等感染。肺結(jié)核患者大約5%需要手術(shù)治療，肺外結(jié)核超過(guò)70%需要手術(shù)[1]。我國(guó)對(duì)HIV/AIDS患者尚未納入常規(guī)醫(yī)療體系，綜合性醫(yī)院多不收治，合并HIV/AIDS的結(jié)核病患者也沒(méi)有相應(yīng)的診療指南，僅見(jiàn)少數(shù)文獻(xiàn)[1-3]有類似報(bào)道。武漢市醫(yī)療救治中心主要以結(jié)核病等傳染病為治療對(duì)象，2007年1月至2015年1月對(duì)48例合并HIV/AIDS的結(jié)核病患者采取手術(shù)治療，筆者對(duì)該組患者的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 合并HIV/AIDS結(jié)核病的診斷依據(jù)

依據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心關(guān)于HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，2001)：凡是有AIDS流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性，并經(jīng)過(guò)省疾控中心確認(rèn)試驗(yàn)確認(rèn)，或血漿中HIV-RNA陽(yáng)性，及有相關(guān)臨床表現(xiàn)的，即可確診為AIDS；或在HIV抗體陽(yáng)性并經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)確認(rèn)，及血漿中HIV-RNA陽(yáng)性，兩項(xiàng)中有一項(xiàng)陽(yáng)性，再加CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200 μL，也可確診為AIDS。確診HIV/AIDS的患者出現(xiàn)結(jié)核感染全身中毒癥狀及相關(guān)部位癥狀，影像學(xué)檢查符合結(jié)核病表現(xiàn)，有免疫學(xué)相關(guān)檢查(如PPD、結(jié)核抗體、結(jié)核蛋白芯片、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)等)支持的，可臨床診斷為HIV/AIDS結(jié)核病；各種體液結(jié)核菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性或組織病理學(xué)檢查診斷為結(jié)核病的可確診為合并HIV/AIDS結(jié)核病。

1.2 一般資料

本組48例合并HIV/AIDS的結(jié)核病患者均由武漢市醫(yī)療救治中心收治，男35例(72.9%)，女13例(27.1%)，年齡18～67歲，平均年齡33.4歲。48例中肺內(nèi)結(jié)核11例，其中合并支氣管擴(kuò)張4例，合并肺曲霉菌病5例；肺外結(jié)核37例，其中淺表淋巴結(jié)結(jié)核19例，腹腔淋巴結(jié)結(jié)核1例；結(jié)核性膿胸3例；胸壁結(jié)核6例；脊柱結(jié)核2例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核3例；回盲部結(jié)核并腸梗阻穿孔1例；肝周結(jié)核性膿腫1例；腎結(jié)核1例。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)·μL-141例(85.4%)，計(jì)數(shù)介于100～200個(gè)·μL-16例(12.5%)，計(jì)數(shù)小于100個(gè)·μL-11例(為28個(gè)·μL-1)。血生化檢查低蛋白血癥(ALB<35 g·L-1)21例(43.8%)，最低17.6 g·L-1；電解質(zhì)紊亂2例，主要為低鉀及低鈉，血鉀最低2.8 mmol·L-1。血常規(guī)檢查白細(xì)胞低下(WBC<4.0×109個(gè)·L-1)4例，最低2.3×109個(gè)·L-1；血小板異常1例為68×109個(gè)·L-1；輕度貧血11例，中度貧血6例，重度貧血1例。出凝血功能異常1例，活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)為42 s。

1.3 臨床表現(xiàn)

有發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕等結(jié)核病中毒癥狀表現(xiàn)者22例(22/48，45.8%)。不同部位結(jié)核病表現(xiàn)不一，肺內(nèi)結(jié)核主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰(7/11，63.6%)、咯血(10/11，90.9%)、胸悶(1/11，9.1%)及胸痛(2/11，18.2%)；淋巴結(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核及肝周膿腫多無(wú)臨床癥狀，以發(fā)現(xiàn)淺表包塊來(lái)就診；結(jié)核性膿胸主要表現(xiàn)為胸痛及活動(dòng)后胸悶；脊柱結(jié)核表現(xiàn)為胸、腰背部疼痛，1例合并下肢肌力及感覺(jué)功能減退；骨關(guān)節(jié)結(jié)核表現(xiàn)為病變部位關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙；腎結(jié)核表現(xiàn)為尿頻、尿急及血膿尿。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

完善相關(guān)檢查后調(diào)整患者一般狀況如糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，升白細(xì)胞治療等。評(píng)估患者一般情況，依據(jù)病情及相關(guān)指標(biāo)評(píng)估患者手術(shù)時(shí)機(jī)。除急診手術(shù)，術(shù)前均要求抗病毒治療1周以上。不同類型結(jié)核病術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間不一，淺表淋巴結(jié)結(jié)核及胸壁結(jié)核抗結(jié)核治療時(shí)間至少1周；深部結(jié)核病抗結(jié)核治療時(shí)間2～3個(gè)月，以結(jié)核病情控制后再行手術(shù)治療。

1.5 手術(shù)方式及術(shù)中處理

手術(shù)方式的選擇與普通結(jié)核相同。術(shù)中盡量清除結(jié)核病灶，恢復(fù)器官功能。留置通暢引流裝置；留取充足的病變組織送病理檢查及細(xì)菌性檢查(普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、結(jié)核菌培養(yǎng)+菌型鑒定+藥敏試驗(yàn)、真菌培養(yǎng)、結(jié)核菌涂片檢查等)。術(shù)中嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部2004年下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》文件，盡量杜絕發(fā)生職業(yè)暴露。

1.6 術(shù)后處理

依據(jù)病情術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核時(shí)間為9～24個(gè)月；合并真菌感染者抗真菌治療6個(gè)月；抗HIV病毒治療方案遵從艾滋病科專家會(huì)診意見(jiàn)。此外術(shù)后加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，制定個(gè)體化治療方案促使患者盡早恢復(fù)。

1.7 隨訪

采取門診復(fù)查、住院復(fù)查、電話聯(lián)系及網(wǎng)絡(luò)溝通等方式進(jìn)行。隨訪時(shí)間20～36個(gè)月。

1.8 結(jié)果

48例均確診為合并HIV/AIDS結(jié)核病且順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)職業(yè)暴露。其中結(jié)核病灶清除術(shù)30例，肺葉切除術(shù)10例，肺楔形切除術(shù)1例，膿胸纖維板剝離術(shù)3例，膿腫清除+植骨融合術(shù)2例，腎切除術(shù)1例，腸管減壓并腸外置腹壁造瘺術(shù)1例。術(shù)后病理檢查均為結(jié)核病。

圍術(shù)期死亡1例，為回盲部結(jié)核并腸梗阻穿孔患者，死于術(shù)后感染性休克及DIC。另47例術(shù)后未見(jiàn)傷口感染及其他部位繼發(fā)感染。術(shù)后有結(jié)核感染中毒癥狀者3例，主要表現(xiàn)為術(shù)后不規(guī)則畏寒發(fā)熱、盜汗及消耗性低蛋白血癥，予短期激素治療消除癥狀。47例患者隨訪20～36個(gè)月，規(guī)范抗結(jié)核治療后無(wú)原位結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。

2 討論

合并HIV/AIDS結(jié)核病患者具有其特殊性。一方面，人們對(duì)HIV感染心存恐懼，另一方面，認(rèn)為結(jié)核病均有傳染性，從而導(dǎo)致該類患者背負(fù)巨大的壓力。作為醫(yī)務(wù)人員，熟知該類患者的疾病特征并把握好相應(yīng)的治療方案，用更有耐心、愛(ài)心的態(tài)度予以積極救治[4]，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，是成功治療的前提。

2.1 手術(shù)適應(yīng)證

1)合并HIV/AID肺內(nèi)結(jié)核病患者，主要為內(nèi)科治療無(wú)效的肺內(nèi)空洞、毀損肺、支氣管狹窄導(dǎo)致的肺不張及結(jié)核病后繼發(fā)的支氣管擴(kuò)張、肺曲霉菌病所導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，如反復(fù)咳嗽、咳痰及咯血等并發(fā)癥。與肺內(nèi)結(jié)核病手術(shù)適應(yīng)證相同。2)合并HIV/AID肺外結(jié)核病患者，手術(shù)適應(yīng)證目前國(guó)際上及國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證主要為經(jīng)積極有效的抗結(jié)核治療，病灶局限而不能吸收形成膿腫，或器官病灶喪失功能影響正常組織結(jié)構(gòu)，非手術(shù)治療不能控制或治愈的結(jié)核病，均可考慮手術(shù)治療。這提示，合并HIV/AIDS的結(jié)核病患者的手術(shù)指征與結(jié)核病患者無(wú)明顯差異。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

需要重點(diǎn)關(guān)注的是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。HIV/AID患者因免疫功能可能受損，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。有學(xué)者[3，7-8]建議，在患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200個(gè)·μL-1時(shí)選擇手術(shù)。本組患者有41例(41/48，85.4%)達(dá)到此要求，術(shù)后未見(jiàn)切口感染及其他部位繼發(fā)感染等并發(fā)癥。但除死亡1例外，仍有6例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在200個(gè)·μL-1以下的患者，也未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥?？梢?jiàn)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)只是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的一個(gè)因素，除了自身免疫功能低下外，手術(shù)創(chuàng)傷打擊、自身營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)中病灶是否徹底清除、術(shù)后引流是否通暢及護(hù)理等均是避免術(shù)后繼發(fā)感染的重要因素。故在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估、制定個(gè)體化手術(shù)方案，術(shù)中應(yīng)徹底清除病灶，術(shù)后加強(qiáng)管理。對(duì)術(shù)后有結(jié)核中毒癥狀的患者短期使用小劑量激素能有效改善其中毒癥狀，在規(guī)則抗結(jié)核治療的前提下不會(huì)出現(xiàn)結(jié)核播散及免疫功能受損、傷口難愈等并發(fā)癥。雖然合并HIV/AIDS患者術(shù)后因免疫功能低下，術(shù)后容易并發(fā)嚴(yán)重的感染[9-10]，但是術(shù)后及時(shí)抗病毒、抗結(jié)核治療，同時(shí)通暢引流、嚴(yán)密觀察病情變化并調(diào)整相應(yīng)治療，往往能避免嚴(yán)重感染的發(fā)生[11]。

CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低往往提示預(yù)后不佳，需與患方充分溝通后盡早手術(shù)，以免遺誤手術(shù)時(shí)機(jī)。本組圍術(shù)期死亡1例，是回盲部結(jié)核并腸梗阻穿孔，入院時(shí)一般情況極差，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)28個(gè)·μL-1，合并嚴(yán)重的低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂(ALB 17.6 g·L-1；血鉀2.8 mmol·L-1)，出凝血功能明顯異常(APTT為42 s；血小板68×109個(gè)·L-1)，院外未抗結(jié)核及抗病毒治療。因情況緊急，急診剖腹行腸管減壓并腸外置腹壁造瘺術(shù)，腹腔反復(fù)沖洗后留置引流管充分引流。但因免疫功能低下術(shù)后合并嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染，術(shù)后第7天死于感染性休克及DIC。

故筆者認(rèn)為，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)視病情區(qū)別對(duì)待。對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)·μL-1的患者，在積極抗HIV病的同時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與普通結(jié)核病患者無(wú)差別；對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)·μL-1的患者，手術(shù)需慎重，如病灶較局限且全身無(wú)其他部位繼發(fā)感染的患者，調(diào)整一般情況后可以采取手術(shù)治療，如淺表淋巴結(jié)結(jié)核患者；對(duì)危及患者生命需急診手術(shù)的患者，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少，與患方充分溝通后盡早采取手術(shù)治療。

2.3 手術(shù)方式

本組手術(shù)方式的選擇與單純結(jié)核病患者無(wú)明顯差別。需要重點(diǎn)注意的是，每位患者病情不盡相同，需要針對(duì)患者一般情況、病灶部位及范圍、免疫狀況、抗結(jié)核及抗病毒治療時(shí)間及是否合并其他基礎(chǔ)疾病制定個(gè)體化的治療方案。此外，術(shù)中盡可能減少正常組織的污染，徹底清除病灶組織，充分重建器官功能并盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)中需要留取充足的病變組織送病理檢查及細(xì)菌性檢查，以指導(dǎo)術(shù)后治療。

術(shù)中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好相應(yīng)的防護(hù)，避免發(fā)生職業(yè)暴露，有許多文獻(xiàn)[2,8,12-14]進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，要對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí)，做到不害怕、不慌亂；參與手術(shù)者提高警惕性，對(duì)手術(shù)操作過(guò)程胸有成竹；明確出現(xiàn)職業(yè)暴露后的處理措施。只要做到相互配合嫻熟，有條不紊地完成各項(xiàng)操作，可最大限度地避免職業(yè)暴露的可能性。

總之，對(duì)合并HIV/AIDS結(jié)核病患者，其手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式與單純結(jié)核病患者無(wú)差異；對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有重要參考價(jià)值，但不是唯一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)針對(duì)不同患者制定個(gè)體化治療措施，可取的最佳治療效果。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Surgical Treatment of Tuberculosis in Patients with HIV/AIDS

TANG Zhong-wen,NI Zheng-yi,ZHOU Mi,XU Jun

(DepartmentofSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China)

Objective To investigate the indications,timing and procedures of surgery in tuberculosis (TB) patients with HIV/AIDS.Methods Clinical data of 48 TB patients with HIV/AIDS who underwent surgical treatment between January 2007 and January 2015 were analyzed retrospectively.Among these patients,preoperative CD4+T lymphocyte counts were >200 μL-1in 41,100-200 μL-1in 6,and <100 μL-1in 1 (28 μL-1).Results The operation was successfully completed in all patients.Among them,TB focal cleaning was performed in 30,pulmonary lobectomy in 10,wedge-shaped excision of lung in 1,pleural fibreboard stripping for chronic tuberculous empyema in 3,abscess debridement+bone graft fusion in 2,nephrectomy in 1,and intestinal decompression+abdominal wall ostomy in 1.No occupational exposure occurred during operation.One patient died during perioperative period.The other 47 patients had no wound infection and secondary infection and

standard antituberculous treatment after operation.Three patients had TB poisoning symptoms,which were eliminated by short-term hormone treatment.Standard postoperative antituberculous treatment was carried out.No local recurrence was found during 20-36 months of follow-up.Conclusion There were no differences in surgery indications and procedures between TB patients with HIV/AIDS and ordinary TB patients.However,the timing of surgery should be selected.CD4+T lymphocyte count has important reference value.But it is not the only evaluation criteria.Individualized treatment can effectively reduce postoperative complications.

tuberculosis; HIV; AIDS; surgical treatment; indications; timing of surgery

2016-09-07

湯中文(1979—)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事結(jié)核病的外科治療。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.013

R512.91; R52; R655.3

A

1009-8194(2017)02-0027-04