王美芳，李鄰峰

? 皮膚科教學 ?

皮膚性病學教學中同理心的訓練和培養(yǎng)

王美芳，李鄰峰

皮膚病皮損的暴露性、疾病的復雜性和多數(shù)使用外用藥物的特點導致疾病對患者的生活質(zhì)量影響很大，相應更需要醫(yī)生具備較高的同理心，從而能夠更好地與患者溝通。該文從皮膚科的特點論述了同理心的訓練和培養(yǎng)在皮膚科教學過程中的重要性。

皮膚科學；教學；同理心

[J Pract Dermatol, 2017, 10(1):48-50]

醫(yī)務工作者同理心的訓練和培養(yǎng)對提高醫(yī)患溝通能力、增加患者滿意度、減少醫(yī)療糾紛非常重要。皮膚性病學是諸多臨床醫(yī)學中的一個分支，由于病在體表、病因多數(shù)不明、多數(shù)疾病遷延難愈以及多數(shù)需要外用治療的特點對患者的生活質(zhì)量影響非常大。因此，對醫(yī)生的同理心要求也高。

1 同理心的概念及在醫(yī)療活動中的作用

同理心（empathy），也稱同感心，共情等，指在與人交往的過程中站在對方立場設(shè)身處地思考問題，將心比心感受他人的情緒和處境，并能正確理解以及不加任何評論地將這種理解傳達給對方。同理心概念最早是由心理學家Rogers在1957年的美國護理協(xié)會演講中提出；20 世紀 80 年代，被引入醫(yī)學領(lǐng)域并被視為醫(yī)務人員的必備素質(zhì)之一[1]。同理心意味著醫(yī)生需要關(guān)注患者的世界，能夠體會患者的情緒和想法，理解患者的立場和感受，真正想患者之所想，急患者之所急，而不是以自己為中心處理問題，不顧患者的感受。

同理心要求醫(yī)務人員首先要有愛心，擁有愛心是具備同理心的基礎(chǔ)，也是作為一名醫(yī)務人員的基本條件[2]。一個人只有內(nèi)心充滿了愛，真誠地關(guān)心、關(guān)愛別人，才能夠?qū)⑿谋刃?、設(shè)身處地地為別人著想，才能夠做到“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”，能夠“己所不欲，勿施于人”。如果能夠體會“天地與我并生，萬物與我為一”，能夠升起“天地與我同根，萬物與我一體”的大慈悲心，才能夠積極主動、快樂地關(guān)愛他人。

同理心重在理解，要求人們能夠理解別人的思想和感受，并且有能力恰當?shù)乇磉_出來。理解力不是與生俱來的。一個人有了足夠的閱歷，方能夠理解別人，知道什么話可以說，什么事情可以做。同理心對一名醫(yī)治別人病痛為天職的醫(yī)生更加重要。同理心與同情心不完全相同。同情心只是“可憐”別人，同理心則要全面了解別人的需求和感受，尤其是心理層面的需求。古人不食“嗟來之食”，即是施食者只有同情心，沒有同理心，只看到了乞丐的身體饑餓，沒有了解他的心理感受。

同理心是獲得相互信任，建立和諧社會關(guān)系，避免糾紛的基礎(chǔ)。如果每個人都能夠設(shè)身處地地為對方著想并博得對方信任，自然不會產(chǎn)生對立和沖突。即便有誤解，也會盡力去溝通，化解矛盾。面對誤解能夠心平氣和地反觀自己的不足，想辦法讓對方理解，而不會產(chǎn)生怨、恨、惱、怒、煩，甚至不能控制自己的行為，造成不良后果。醫(yī)務工作者具備良好的同理心能有效減輕患者對疾病的恐懼、焦慮，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，同時能增加患者對治療的滿意度，增加醫(yī)患間互動，減少醫(yī)療糾紛[3]。作為未來的醫(yī)務工作者，具備同理心對于醫(yī)學生來說尤為重要。

2 皮膚性病學工作中對同理心的特殊要求

皮膚性病學的特點決定了皮膚科醫(yī)師對同理心要求的特殊性。

首先，皮膚病發(fā)生在體表，易于觀察到，患者能看到觸摸到自己的皮損，認為影響美觀，因而心理上會產(chǎn)生自卑感；很多普通人認為皮膚病“很臟”，甚至有傳染性，因為懼怕“傳染”而對皮膚病患者“敬而遠之”。其次，由于某些皮膚性病患者病史采集時需要問到接觸史或者冶游史，這種病史的特殊性對患者隱私的要求很高；同樣，由于皮膚病表現(xiàn)在體表，有時甚至是乳房、外生殖器等特殊部位，有的患者羞于脫衣檢查。

對于有經(jīng)驗的醫(yī)生來講，多數(shù)常見皮膚病通過皮膚視診即可明確診斷；如果讓患者覺得僅是草草一瞥就開處方而打發(fā)走，難以獲得患者信任，甚至導致糾紛。再者，由于皮膚病多呈慢性反復過程，多數(shù)病因還不明確，如果簡單粗暴地告訴患者病因不明，無法根治，也會使患者喪失信心，繼而因失望而生恨意，造成不必要的糾紛。再次皮膚病多需要外用藥物治療，如何交待外用藥物使用方法也有學問。某些特殊的皮膚病如寄生蟲妄想癥是皮膚科特有的疾病，如何與患者進行有效的溝通也非常重要。

3 如何在皮膚性病學教學中加入同理心的訓練和培養(yǎng)

3.1 學好皮膚科的基礎(chǔ)知識，加強學生對皮膚病的理解

皮膚病的表現(xiàn)是以不同大小、形態(tài)、顏色、質(zhì)地的各種皮損呈不同排列組合而成。皮膚病的基礎(chǔ)知識中原發(fā)和繼發(fā)性損害也就是20余種，而這些組成了2 000 多種皮膚?。ǔＲ姷?300 余種），不同的疾病有不同的皮損表現(xiàn)，皮損的表現(xiàn)特征是斑疹還是丘疹、水皰、糜爛、苔蘚樣變等，是單一形態(tài)還是多種形態(tài)，以哪種為主，分布狀態(tài)如何是構(gòu)成皮膚病診斷的基本要素。皮膚病的演變過程經(jīng)常是變化發(fā)展的，同種疾病的不同階段有不同的臨床表現(xiàn)，不同種皮膚病可以有類似的發(fā)病部位、皮損形態(tài)；疾病的診斷和治療手段并非是一成不變的，對同一種疾病，可以通過不同方法診斷，也可以有不同的治療方案；同種皮膚病的不同時期治療上也有不同，如濕疹的急性滲出期以溶液濕敷為主，紅斑、丘疹的亞急性期選擇洗劑、軟膏，而慢性苔蘚化的皮損選用硬膏或涂膜劑。

皮膚科的專業(yè)分支很多，基礎(chǔ)知識涉及解剖、生理學、生化學、病理學、微生物學、免疫學、診斷學、藥物學、美容學、倫理學等等。掌握這些基礎(chǔ)知識對于學生對疾病的病因、發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷及治療的理解非常重要。皮膚病很直觀形象，培養(yǎng)學生對疾病的敏銳觀察力，拓寬學生臨床思維，避免過于片面、簡單的思維有助于更好的學習。擁有充分的知識在與患者的交流中才更有自信心，才能得到患者的尊重。

3.2 倡導帶教老師自身同理心的培養(yǎng)

老師的言傳身教對學生有很大的影響，有時是學生的榜樣。在皮膚性病學教學中帶教教師應該有意識地在病史、體檢、診斷、病情告知、用藥方法等各個方面與患者交流時培養(yǎng)學生的同理心。將同理心理念充分運用在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)表現(xiàn)為臨床能力、溝通技能和倫理學修養(yǎng)。皮膚科醫(yī)師與患者接觸時應該注意自己的言談舉止，不可以表現(xiàn)出懼怕、厭惡。對患者耐心傾聽、眼神交流都可能得到患者的信任和肯定，一方面使醫(yī)療活動更加人性化，患者信任度提高，從而有助于消除醫(yī)患溝通中可能存在的沖突；另一方面，醫(yī)務人員的能力與價值也得到肯定，從而使醫(yī)患溝通更加暢通，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

皮膚科醫(yī)師應該明確哪些皮膚病會傳染，傳染的途徑是什么。在采取適當?shù)谋Ｗo措施后，接診時，不應該流露出任何懼怕“傳染”的表情、動作及語言。比如，往后躲，用眼神及手勢制止患者靠近自己，甚至說，“離遠點，傳染”等等。觸診時戴上一次性手套更主要的目的是保護患者，應該做到每個患者更換，并讓患者看到更換了新手套。在詢問冶游史及性病病史的時候，要注意充分保護患者的隱私，問診時不應該有患者家屬或者其他無關(guān)人員在場。查體時要讓患者一部分一部分地暴露皮損。曾經(jīng)有醫(yī)師讓患者把衣服全部脫掉檢查被投訴的例子。

雖然多數(shù)皮膚病病因還不明確，也應該根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)向患者講解此病與多種因素有關(guān)，如何控制疾病并預防復發(fā)等等。即使是一眼能明確的疾病最好依然要從頭到腳、皮膚、甲分部位逐一檢查，不應該讓患者覺得僅是草草看了一眼就開處方，難以獲得患者信任，甚至導致糾紛。與患者溝通外用藥物如何應用也有學問，曾經(jīng)有醫(yī)師問患者有沒有人幫忙涂外用藥而莫名其妙遭到投訴。原來患者是個高齡單身女性，最怕別人說沒有人幫忙。有一位老年男性，被告知需要用3種外用藥，每種間隔20～30 min，每天2次。而老人圖省事，又怕藥膏沾染衣服，涂抹第1種藥后即不穿衣服，直到3種藥物上完，結(jié)果2 d后得了肺炎。某些特殊的皮膚病如寄生蟲妄想是皮膚科特有的疾病，如何與患者進行有效的溝通也非常重要?；颊哒J為皮膚里有寄生蟲，對于這種患者，告訴他們沒有寄生蟲毫無意義；相反，給他們一些“驅(qū)蟲”作用的藥物，結(jié)果會更好。

3.3 注意學生醫(yī)患溝通技巧和“情感關(guān)懷”的培養(yǎng)

皮膚科疾病診療過程中經(jīng)常涉及隱私部位，很多患者對見習、實習生比較反感，此時帶教老師應一方面與患者溝通解釋臨床實習是培養(yǎng)新一代醫(yī)師的必經(jīng)過程，且大家的討論對疾病的診斷也會有所幫助，一方面鼓勵醫(yī)學生積極與患者交流，通過努力來取得患者的信任，為自己爭取更多的學習和實踐機會，同時也能提升自己的溝通能力。一些皮膚科常見疾病，如水痘、痤瘡、蕁麻疹等在同學中發(fā)病率也較高，倡導同學之間通過角色互換，學會站在患者的角度看問題，培養(yǎng)醫(yī)學生對于患者痛苦的感知和處理。

臨床實習是學生到醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，也是醫(yī)學生同理心素質(zhì)培養(yǎng)的關(guān)鍵時期。但從調(diào)查看，臨床實習對學生同理心的素質(zhì)養(yǎng)成沒有明顯的影響，因此如何在實習期間對醫(yī)學生的同理心進行干預成為提高醫(yī)學生同理心的關(guān)鍵[4]。該時期學生面臨學習、科研、就業(yè)的多方面壓力，學校及醫(yī)學院應重視此期間學生“情感關(guān)懷”的培養(yǎng)，對實習學生進行定期的心理健康輔導教育，開設(shè)針對性的講座及課程，幫助舒緩此階段學生產(chǎn)生的各種負面情緒，同時實習期間的帶教教師應以身作則，樹立榜樣，關(guān)注學生職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，從點到面，促進良好職業(yè)素養(yǎng)及同理心的養(yǎng)成。

[1] Batt-Rawden SA, Chisolm MS, Anton B, et al. Teaching empathy to medical students: an updated systematic review [J]. Acad Med, 2013, 88(8):1-7.

[2] 李鄰峰, 趙俊英. 關(guān)注皮膚性病學教學中人文素質(zhì)的培養(yǎng) [J]. 實用皮膚病學雜志, 2014, 7(5):378-379.

[3] Tse CY, Chong A, Fok SY. Breaking bad news: a Chinese perspective [J]. Palliat Med, 2003, 17(4):339-343.

[4] 鄧玲, 蔣鳳艷, 賈冰, 等. 當代醫(yī)學生同理心特點及培養(yǎng)策略研究[J]. 中國高等醫(yī)學教育, 2015, (6):35-36.

Training and cultivation of empathy in dermatology teaching

WANG Mei-fang，LI Lin-feng
Department of Dermatology, Capital Medical University Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050, China

The characteristics of skin diseases, such as the exposure of the lesions, the complexity of the etiology, and the topical therapy have great inf uence on the patients’ quality of life, therefore higher empathy is required for a dermatologist to ensure a better communication with the patients. In this article, the importance of the empathy training in dermatology teaching is discussed.

Dermatology；Teaching；Empathy

R758.73

A

1674-1293(2017)01-0048-03

2016-04-19

2016-05-16）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170114

100050北京，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科（王美芳，李鄰峰）

王美芳，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：皮膚激光美容及過敏性皮膚病，E-mail: wmfsmiling@sina.com

李鄰峰，E-mail: zoonli@sina.com