張文興，朱 莉

225300江蘇省泰州市，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科

ST段抬高型心肌梗死治療的研究進(jìn)展

張文興，朱 莉

225300江蘇省泰州市，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致血栓形成、冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞而引發(fā)的心肌缺血、壞死，臨床主要采用再灌注治療。溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是STEMI再灌注治療的主要方法，各具優(yōu)勢(shì)和不足。本文對(duì)STEMI的治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為臨床更有效地治療STEMI提供參考。

心肌梗死；治療；綜述

目前，心血管疾病位居我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡原因首位[1]，嚴(yán)重威脅人們的生命安全和身心健康，加重社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在美國(guó)，心血管疾病是居民健康的頭號(hào)殺手[2]。研究表明，美國(guó)每年新增心肌梗死和再梗死患者約72萬(wàn)人，其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者占29%～47%[3]。STEMI是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊阻塞冠狀動(dòng)脈而引發(fā)的心肌缺血、壞死，臨床主要采用再灌注治療[4-5]。溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是STEMI再灌注治療的主要方法。溶栓治療的臨床應(yīng)用廣泛，但再灌注成功率較低，并發(fā)癥發(fā)生率較高，且易復(fù)發(fā)；PCI可提高再灌注成功率，但對(duì)醫(yī)療技術(shù)的要求較高，在基層醫(yī)院推廣受限。本文對(duì)STEMI治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為STEMI患者選擇合適治療方案提供參考。

1 溶栓治療

溶栓治療具有操作簡(jiǎn)單、方便、快捷等優(yōu)點(diǎn)。目前，在首診不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因?qū)е率状吾t(yī)療接觸(FMC)至PCI時(shí)間延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者予以溶栓治療，且溶栓時(shí)間越早越好[6]。研究表明，溶栓治療與PCI治療發(fā)病<3 h的STEMI患者的臨床療效相當(dāng)，溶栓治療發(fā)病3～12 h的STEMI患者的臨床療效低于PCI[7]；溶栓治療與PCI治療發(fā)病<3 h的STEMI患者的安全性均較高[8-11]。也有研究表明，STEMI患者的最佳溶栓治療時(shí)間窗為發(fā)病3 h之內(nèi)，發(fā)病3～6 h的STEMI患者行溶栓治療的血管再通率降低，但發(fā)病7～12 h并伴有持續(xù)性胸痛的STEMI患者行溶栓治療仍有效[12-14]。研究表明，及時(shí)予以再灌注治療可縮短STEMI患者心肌缺血時(shí)間，改善患者預(yù)后[15]。

1.1 溶栓治療適應(yīng)證[16](1)STEMI發(fā)病<12 h，心電圖(ECG)示至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或出現(xiàn)新的左束支傳導(dǎo)阻滯，年齡<75歲；(2)STEMI發(fā)病12～24 h，胸痛癥狀未緩解，ECG示至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；(3)STEMI發(fā)病≤2 h，出血風(fēng)險(xiǎn)低、心肌缺血面積較大，雖符合PCI條件，但預(yù)計(jì)FMC至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90 min。

1.2 溶栓治療后處理[8]STEMI患者溶栓治療后需早期(3～24 h)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

1.3 溶栓治療的弊端 (1)梗死相關(guān)血管再通速度慢；(2)梗死相關(guān)血管再通率低，再梗死發(fā)生率高；(3)出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

2 PCI治療

20世紀(jì)80年代初期，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布了有關(guān)PCI成功運(yùn)用的指南，此后30多年P(guān)CI迅猛發(fā)展，已成為臨床治療STEMI的有效方法[17]。國(guó)外研究指出，STEMI患者FMC后90 min由經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師實(shí)施再灌注治療時(shí)PCI應(yīng)為首選方法[18-19]。

2.1 直接PCI 直接PCI是指發(fā)病12 h內(nèi)行PCI治療。研究表明，與溶栓治療相比，直接PCI可降低STEMI患者病死率、心血管事件發(fā)生率、再梗死發(fā)生率，提高左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，縮小左心室舒張末期前后徑[20-21]；直接PCI治療STEMI具有再通率高、缺血復(fù)發(fā)事件少、適應(yīng)證多等優(yōu)點(diǎn)[22]。KEELEY等[23]研究發(fā)現(xiàn)，與溶栓治療相比，直接PCI可降低STEMI患者病死率、非致死性再梗死發(fā)生率、卒中發(fā)生率。直接PCI可及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，改善患者預(yù)后，但會(huì)導(dǎo)致“無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流”現(xiàn)象。張東鳳等[24]研究表明，STEMI患者行直接PCI治療后無(wú)復(fù)流發(fā)生率約為11.14%。WANG等[25]研究表明，無(wú)復(fù)流會(huì)嚴(yán)重影響STEMI患者預(yù)后。無(wú)復(fù)流產(chǎn)生的原因可能為：(1)冠狀動(dòng)脈微血管栓塞；(2)冠狀動(dòng)脈微血管痙攣；(3)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)發(fā)生再灌注損傷；(4)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的整體性遭到破壞[26]。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI 轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI是指將首診于不具備PCI條件醫(yī)院的STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)至具備PCI條件的醫(yī)院進(jìn)行PCI治療。研究表明，當(dāng)STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間<114 min時(shí)采用轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI治療的患者病死率較低，但變異性較大，可能與多種因素有關(guān)，包括癥狀持續(xù)時(shí)間、年齡、梗死部位等；但與就地溶栓相比，轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>121 min的STEMI患者的生存率無(wú)差異[27]。研究表明，STEMI患者首診于不具備PCI條件的醫(yī)院，F(xiàn)MC至PCI時(shí)間>120 min，且患者無(wú)溶栓禁忌證時(shí)應(yīng)于患者入院后30 min內(nèi)行溶栓治療，后行轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI治療[28]。目前，首診醫(yī)院停留時(shí)間(DIDO時(shí)間)是評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI治療STEMI患者臨床效果的指標(biāo)，且DIDO時(shí)間應(yīng)<30 min[29]。既往研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI治療STEMI患者的30 d病死率、再梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率低于溶栓治療(P<0.05)[30-32]。

2.3 補(bǔ)救PCI 補(bǔ)救PCI是指STEMI患者溶栓治療失敗后于12 h內(nèi)對(duì)梗死相關(guān)血管行PCI治療。何柳平等[33]研究表明，溶栓治療失敗后采用補(bǔ)救PCI可提高STEMI患者LVEF，降低左心室重塑程度和不良事件發(fā)生率。研究表明，溶栓治療失敗后采用補(bǔ)救PCI可改善STEMI患者心功能及預(yù)后[34-36]。也有研究表明，溶栓治療失敗后，STEMI患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至具備PCI條件的醫(yī)院，及時(shí)行補(bǔ)救PCI治療[8]。

2.4 易化PCI 易化PCI是指發(fā)病<12 h、計(jì)劃行PCI的STEMI患者術(shù)前使用溶栓藥物以促進(jìn)梗死相關(guān)動(dòng)脈的開(kāi)通。研究表明，易化PCI會(huì)增加STEMI患者病死率[37]；與其他再灌注治療方法相比，采用易化PCI治療STEMI無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[38-39]。

2.5 延遲PCI 延遲PCI是指發(fā)病時(shí)間>12 h且臨床無(wú)明顯胸痛癥狀的STEMI患者行PCI治療。紀(jì)軍等[40]研究顯示，延遲PCI可減緩發(fā)病時(shí)間>12 h且病情穩(wěn)定的STEMI患者左心室重塑，提高LVEF，改善患者預(yù)后。國(guó)內(nèi)研究表明，延遲PCI治療不同延遲時(shí)間STEMI患者的臨床療效相當(dāng)[41-42]。因此，延遲PCI治療可改善超時(shí)間窗(>12 h)STEMI患者心功能，減緩心室重塑，降低主要心臟不良事件發(fā)生率，且延遲時(shí)間越短患者預(yù)后越好。

3 小結(jié)

STEMI患者再灌注治療方法的選擇受發(fā)病時(shí)間、地理位置及自身因素的影響，目前，溶栓治療仍是不具備PCI條件的醫(yī)院及時(shí)行再灌注治療的有效手段。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，PCI治療STEMI已逐漸用于臨床。隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療政策的改進(jìn)、經(jīng)濟(jì)水平的提高及人們健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，以區(qū)域協(xié)同救治體系為基礎(chǔ)的胸痛中心和以STEMI治療指南為依據(jù)的規(guī)范化臨床路徑越來(lái)越多，未來(lái)會(huì)有更多STEMI患者得到更加正規(guī)合理的治療。

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2017-07-01；

2017-09-30)

(本文編輯：李潔晨)

ProgressonTreatmentofST-segmentElevationMyocardialInfarction

ZHANGWen-xing，ZHULi

DepartmentofCardiology，thePeople′sHospitalofTaizhou，affiliatedtoMedicalCollegeofYangzhouUniversity，Taizhou225300，China

ZHULi，E-mail：tzheart@126.com

ST-segment elevation myocardial infarction is meaning myocardial ischemia and necrosis caused by coronary atherosclerotic plaques-induced thrombogenesis，coronary artery stenosis and occlusion，which was mainly treated by reperfusion therapy on clinic.Thrombolytic therapy and PCI are main reperfusion therapies for ST-segment elevation myocardial infarction，each has advantages and disadvantages.This paper reviewed related literatures about treatment of ST-segment elevation myocardial infarction，to provide references for more effective treatment.

Myocardial infarction；Treatment；Review

通信作者：朱莉，E-mail：tzheart@126.com

R 542.22

A

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