急性缺血性卒中靜脈溶栓：中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明

近年來(lái)，急性缺血性卒中(AIS)的急性期治療取得長(zhǎng)足進(jìn)展，自2015年靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療被美國(guó)和中國(guó)相關(guān)指南推薦以來(lái)，靜脈溶栓方式發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)AIS靜脈溶栓方式，提高靜脈溶栓率，使更多AIS患者通過(guò)靜脈溶栓獲益，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了此科學(xué)聲明。

1 AIS患者靜脈溶栓時(shí)間和用藥推薦

AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，推薦具備靜脈溶栓適應(yīng)證的患者采用重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓治療，且溶栓越早，獲益越大、風(fēng)險(xiǎn)越小(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))；用法用量：rt-PA 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，其中總量的10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%以輸液泵持續(xù)泵注1 h(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))。如無(wú)條件使用rt-PA且在發(fā)病6.0 h內(nèi)，具備靜脈溶栓適應(yīng)證的AIS的患者可考慮靜脈給予尿激酶(UK)；用法用量：UK(100～150)萬(wàn)U+0.9%氯化鈉溶液100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min(Ⅱ類推薦，B級(jí)證據(jù))。AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可選擇靜脈給予低劑量rt-PA；用法用量：rt-PA 0.6 mg/kg(最大劑量為60 mg)，其中總量的15%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵持續(xù)泵注1 h(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。

2 特殊情況下rt-PA的使用

2.1 高齡患者 高齡AIS患者整體預(yù)后差，出血風(fēng)險(xiǎn)和病死率均高于年輕患者，但這并不改變靜脈溶栓獲益。推薦發(fā)病3.0 h內(nèi)的80歲以上AIS患者采用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))；發(fā)病3.0～4.5 h的80歲以上AIS患者采用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療的獲益尚不明確(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。

2.2 重癥AIS或輕型AIS、快速緩解AIS 建議重癥AIS患者發(fā)病3.0 h內(nèi)采用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療，雖然會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可獲益(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))。建議輕型致殘性AIS患者發(fā)病3.0 h內(nèi)采用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))；輕型非致殘性AIS患者發(fā)病3.0 h內(nèi)可選擇rt-PA治療進(jìn)行靜脈溶栓治療(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。中重度AIS并出現(xiàn)早期癥狀改善、但仍有神經(jīng)功能缺損者，建議采用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療(Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù))。發(fā)病至治療時(shí)間是影響AIS患者預(yù)后的主要因素，不推薦為了觀察癥狀是否會(huì)改善而延遲rt-PA靜脈溶栓治療(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))。rt-PA靜脈溶栓治療適用于伴有輕中度早期缺血改變(而非單純低密度病灶)的AIS患者(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))。廣泛低密度病灶提示不可逆性損傷(Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù))，但目前對(duì)于重度廣泛低密度病灶是否會(huì)影響rt-PA靜脈溶栓治療效果尚不明確，因此不推薦經(jīng)CT檢查證實(shí)存在廣泛低密度病灶的患者采用rt-PA靜脈溶栓治療。關(guān)于輕型AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療的研究報(bào)道較少，其獲益程度尚不明確，可能主要取決于有無(wú)致殘性功能缺損(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。

2.3 AIS卒中亞型 rt-PA靜脈溶栓治療適用于AIS各亞型患者(Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù))，無(wú)須為了鑒別是否為心源性卒中而延遲rt-PA靜脈溶栓治療。既往有腦血管淀粉樣病變、嚴(yán)重腦白質(zhì)病變的AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療獲益尚不明確(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))?；讋?dòng)脈閉塞患者可積極考慮rt-PA靜脈溶栓治療(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))；超出溶栓時(shí)間窗但臨床癥狀嚴(yán)重的基底動(dòng)脈閉塞患者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。

2.4 正在服用抗栓藥物的患者 rt-PA靜脈溶栓治療可用于曾服用過(guò)阿司匹林、氯吡格雷、雙聯(lián)抗血小板藥物及服用華法林且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≤1.7的AIS患者(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))，但rt-PA靜脈溶栓治療不適用于服用華法林且INR>1.7的患者(Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù))。rt-PA靜脈溶栓治療不適用于近24 h內(nèi)曾使用過(guò)低分子肝素的患者，不論預(yù)防劑量或治療劑量(Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù))。rt-PA靜脈溶栓治療是否適用于使用過(guò)直接凝血酶抑制劑或直接Ⅹa因子抑制劑的患者，目前尚不明確，可能是有害的(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))。不推薦rt-PA靜脈溶栓治療用于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接Ⅹa因子抑制劑的患者，除非實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正?；蚓嘧詈?次服用時(shí)間已超過(guò)48 h的患者(假設(shè)腎代謝功能正常)。

(來(lái)源：丁香園)