呂航 覃杰 余秀明 劉鳴

病例報(bào)告

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)血管迷走性暈厥一例

呂航 覃杰 余秀明 劉鳴

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用于診斷勞力性心絞痛及與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心律失常，但可能誘發(fā)血管迷走性暈厥等其他疾病。故行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史；運(yùn)動(dòng)中密切關(guān)注患者狀態(tài)、心率及血壓變化；發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)應(yīng)立即對(duì)癥處理，并做好急救準(zhǔn)備。本文分析平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的一例血管迷走性暈厥。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；血管迷走性暈厥；血壓

患者男，39歲，因“胸痛一天”就診，查體無(wú)特殊情況。為評(píng)價(jià)胸痛是否與活動(dòng)相關(guān)，建議行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查。試驗(yàn)前再次詳細(xì)詢問(wèn)患者病史并行體格檢查，排除運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證，運(yùn)動(dòng)方案采用Bruce方案次極量。仰臥位時(shí)心電圖正常。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中血壓隨心率變化逐漸上升，其間患者未述不適；運(yùn)動(dòng)至7分34秒時(shí)達(dá)到次極量心率，終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?；謴?fù)運(yùn)動(dòng)至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后2 min，站立位觀察，在恢復(fù)階段4 min左右時(shí)，患者突然出現(xiàn)頭昏、乏力、多汗、面色蒼白等不適體征，無(wú)法維持自主體位，當(dāng)即測(cè)血壓65/40 mmHg。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率為109次/min，無(wú)ST段偏移及惡性心律失常。再次測(cè)血壓，未測(cè)出，心率仍為竇速，此時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)喪失。立即扶患者臥床，予以吸氧等處理，數(shù)分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，但略感乏力。密切監(jiān)測(cè)患者心率及血壓變化，觀察至運(yùn)動(dòng)后12 min患者所有指標(biāo)恢復(fù)正常。結(jié)合患者全程心率及血壓變化和癥狀緩解過(guò)程，符合血管迷走性暈厥(血管減壓型)的診斷。由于患者較年輕，故建議隨訪觀察，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)增加液體及鹽的攝入。如發(fā)作頻繁，建議藥物或起搏治療。

討論 血管迷走性暈厥屬良性暈厥，包括心臟抑制型、血管減壓型及混合型三種，其中以血管減壓型較為常見(jiàn)[1]。目前認(rèn)為Bezold-Jarisch反射是導(dǎo)致血管迷走性暈厥的主要機(jī)制，另外，神經(jīng)遞質(zhì)及血管活性分子(兒茶酚胺，腺苷，5-羥色胺等)的作用、腦血管自身調(diào)節(jié)功能異常、心理因素等可能協(xié)同參與發(fā)生[2]。

本例患者屬于首次發(fā)作，由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，而后在直立位恢復(fù)階段出現(xiàn)頭昏、多汗、乏力、面色蒼白等一系列自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，直至出現(xiàn)血壓測(cè)不出、意識(shí)短暫?jiǎn)适?，平臥休息數(shù)分鐘后逐漸緩解，整個(gè)過(guò)程中心率卻一直在正常水平波動(dòng)。這符合血管抑制型迷走性暈厥的診斷。分析原因可能是由于運(yùn)動(dòng)終止后大量血液積聚于下肢，外周血管阻力擴(kuò)張明顯，心室充盈量減少，頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓等壓力感受器刺激減少，代償性地引起交感神經(jīng)興奮性增高，心率增快，但由于回心血量不足，導(dǎo)致心室近乎“空排”，最終出現(xiàn)低血壓，造成腦灌注不足進(jìn)而引發(fā)暈厥。但值得注意的是，這類患者在運(yùn)動(dòng)中常常不會(huì)發(fā)生暈厥，可能與運(yùn)動(dòng)中下肢肌肉的擠壓作用有關(guān)。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)血管迷走性暈厥常不可預(yù)測(cè)，應(yīng)引起檢查人員高度重視。檢查前詳細(xì)詢問(wèn)患者病史是關(guān)鍵；檢查中密切觀察心率及血壓變化，同時(shí)備好搶救設(shè)備及急救藥品，才能有效避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。如果檢查中患者有暈厥先兆， 切勿慌亂， 應(yīng)立即使患者去枕平臥，取頭低足高位，適當(dāng)屈曲患者上下肢，以增加回心血量，避免暈厥的發(fā)生[3]。對(duì)于暈厥的患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，減少患者風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

[1] Sheldon RS, Sheldon AG, Connolly SJ, et al. Investigators of the syncope symptom study and the prevention of syncope trial. Age of first faint in patients with vasovagal syncope[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006 ,17(1):49-54.

[2] 黃萍,王宏偉.血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制[J].實(shí)用兒科臨床雜志.2006,21(1):5-6.

[3] Sheldon RS, Grubb BP 2nd, Olshansky B，et al. 2015 heart rhythm society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope[J]. Heart Rhythm, 2015,12(6):e41-e63.

(本文編輯：郭欣)

430000湖北 武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心肺功能檢測(cè)中心

呂航，主治醫(yī)師，主要從事心電診斷學(xué)研究。

劉鳴，E-mail：278009820@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.017

2016-08-31)

R540.42

C

2095-9354(2017)03-0226-01