王向濤 江艷亮 廉曉敬 張洪燕

心電向量圖在下壁心肌梗死及左前分支阻滯中的鑒別診斷

王向濤 江艷亮 廉曉敬 張洪燕

本文選取3例常規(guī)心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF分別呈QS型、rS型及qrS型的患者，通過心電圖與心電向量圖的對照分析，分別明確診斷為下壁心肌梗死、左前分支阻滯和下壁心肌梗死合并左前分支阻滯。由此表明心電向量圖對下壁心肌梗死及左前分支阻滯的鑒別診斷有較高的臨床價值。

下壁心肌梗死；左前分支阻滯；心電向量圖；心電圖

下壁心肌梗死在臨床中比較常見，對于典型的下壁心肌梗死，不難利用心電圖(ECG)結(jié)合病史做出診斷[1]。然而，當(dāng)下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)胚胎r波時，僅憑ECG很難判斷是否存在下壁心肌梗死或左前分支阻滯。而由于下壁心肌梗死、左前分支阻滯、下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電向量圖(VCG)特點迥異，因此對上述三者具有較高的鑒別診斷價值。本文將結(jié)合3個病例詳細分析其VCG的特征性表現(xiàn)。

1 病例1的心電圖和心電向量圖分析

1.1 臨床資料

患者男，38歲，近一周出現(xiàn)間斷性心前區(qū)不適及疼痛。因疼痛加劇并持續(xù)1 h不能緩解，出冷汗，伴四肢乏力，急來就診。入院檢查：心肌標(biāo)志物普遍升高。臨床診斷：冠心病，急性心肌梗死。

1.2 心電圖特點

如圖1A所示，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)呈R型，V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qR型。心電軸顯著左偏，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QS>Ⅱ?qū)?lián)QS。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，T波倒置。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段略有壓低，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置。ECG診斷：① 急性下壁心肌梗死；② 左前分支阻滯？

1.3 心電向量圖特點

1.3.1 額面 如圖1B所示，QRS環(huán)起始向量位于右上，環(huán)體呈順鐘向運行，并在左上象限展開；終末向量位于左下，環(huán)體未閉合，形成指向左下的ST向量。QRS環(huán)體大部分位于左上象限，最大向上向量0.95 mV；最大向量位于左上-38°。T環(huán)位于左上-57°，環(huán)體呈“V”字形，QRS-T夾角-19°。

1.3.2 橫面 QRS環(huán)起始向量位于右前，環(huán)體呈逆鐘向運行，最大向量位于左后-34°。環(huán)體大部分位于左后象限，終末向量位于右后，T環(huán)呈橢圓形，QRS-T夾角50°。

1.3.3 右側(cè)面 QRS環(huán)起始向量位于前上，環(huán)體呈逆鐘向運行且環(huán)體大部分位于后上象限。最大向量位于正上方-90°，QRS環(huán)體未閉合，形成指向后下的ST向量。T環(huán)呈“V”字形。

VCG診斷：急性下壁心肌梗死。

1.4 診斷依據(jù)

下壁心肌梗死的VCG診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]163-167：① 額面起始向量位于右上或左上，環(huán)體呈順鐘向運行；② 初始向左上向量異常增大，上向力>0.2 mV，X軸上方時間>25 ms，左上向量≥0.3 mV；③ 最大向量角度<10°。本例中額面QRS環(huán)起始向量位于右上；起始向右下向量消失，呈順鐘向運行；環(huán)體在左上象限展開，最大向上向量0.95 mV：符合下壁心肌梗死的VCG特點。本例T環(huán)未閉合，形成指向左下方的ST向量，T環(huán)位于左上，符合急性下壁心肌梗死的VCG特征。心電圖 Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，ST段弓背向上抬高，T波倒置，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段略有壓低：符合急性下壁心肌梗死ECG特征。結(jié)合患者典型的臨床表現(xiàn)及心肌酶指標(biāo)，支持急性下壁心肌梗死的診斷。

圖1 急性下壁心肌梗死的心電圖(A)與心電向量圖(B)

2 病例2的心電圖和心電向量圖分析

2.1 臨床資料

患者男，75歲，心悸胸悶十余年，加重一月余。臨床診斷：冠心病。

2.2 心電圖特點

由圖2A可見，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，其中Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上可見胚胎r波，幾乎呈QS型；Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈R型；V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型；V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。心電軸顯著左偏，SⅢ>SⅡ。QRS波群時限0.10 s。ECG診斷：① 可疑左前分支阻滯；② 陳舊性下壁心肌梗死？

2.3 心電向量圖特點

2.3.1 額面 如圖2B所示，QRS環(huán)起始向量位于右下，環(huán)體呈逆鐘向運行并在左上象限展開；終末向量位于右上。環(huán)體大部分位于左上象限，最大向量位于左上-4°，T環(huán)位于左下41°，環(huán)體呈線形。2.3.2 橫面 QRS環(huán)起始向量位于右前，環(huán)體呈逆鐘向運行，最大向量位于左后-21°。環(huán)體大部分位于左后象限，終末向量位于右后，T環(huán)位于左前31°。

2.3.3 右側(cè)面 QRS環(huán)起始向量位于前下，呈先順后逆的“8”字形運行。環(huán)體大部分位于后上象限；最大向量位于上方-156°。T環(huán)呈橢圓形，位于前下60°。

VCG診斷：左前分支阻滯。

2.4 診斷依據(jù)

左前分支阻滯的VCG診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]111-114：額面QRS環(huán)起始向量位于右下或左下，環(huán)體呈逆鐘向運行，主體環(huán)在左上象限展開，環(huán)體在左上象限面積占總面積>50%，半面積向量或最大向量位于左上。本例中額面QRS環(huán)起始向量位于右下，環(huán)體呈逆鐘向運行，主體環(huán)在左上象限展開，環(huán)體在左上象限面積占79.42%，最大向量位于左上-4°：符合左前分支阻滯的VCG特征。

圖2 左前分支阻滯的心電圖(A)與心電向量圖(B)

3 病例3的心電圖和心電向量圖分析

3.1 臨床資料

患者男，60歲，心悸、氣短、胸悶、乏力半年余，加重一周。患者自述半年前曾在外院被診斷為下壁心肌梗死，住院保守治療半個月，癥狀緩解出院。近一周，自覺心慌、氣短乏力，勞累后加重。臨床診斷：冠心病，陳舊性下壁心肌梗死。

3.2 心電圖特點

由圖3A可見，QRS波群Ⅱ?qū)?lián)呈qrS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V3、V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。心電軸顯著左偏，SⅢ>SⅡ。Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。ECG診斷：① 陳舊性下壁心肌梗死；② 左前分支阻滯？

3.3 心電向量圖特點

3.3.1 額面 如圖3B所示，QRS環(huán)起始向量位于右下，時限<10 ms，環(huán)體迅速呈順鐘向運行，形成凹面向下的蝕缺。環(huán)體在左上象限展開；歸心支呈逆鐘向運行且位于離心支之上；終末向量位于左上。QRS環(huán)在左上象限面積占99.68%，最大向上向力0.66 mV；最大向量位于左上-7°。T環(huán)位于左上，環(huán)體未展開呈線形，QRS-T夾角為4°。

3.3.2 橫面 QRS環(huán)起始向量位于右前，環(huán)體呈逆鐘向運行，最大向量位于左后-6°。環(huán)體大部分位于左后象限。T環(huán)狹長，QRS-T夾角30°。

圖3 陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電圖(A)與心電向量圖(B)

3.3.3 右側(cè)面 QRS環(huán)起始向量位于前下，環(huán)體呈逆鐘向運行且大部分位于后上象限。最大向量位于后上-127°，T環(huán)呈線形，QRS-T夾角-235°。

VCG診斷：陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯。

3.4 診斷依據(jù)

3.4.1 陳舊性下壁心肌梗死的心電向量圖改變 額面環(huán)體初始表現(xiàn)為陳舊性下壁心肌梗死的特征[3]35-36：額面QRS環(huán)起始向量位于右下，時限<10 ms，呈順鐘向運行形成蝕缺；環(huán)體在左上象限展開，幾乎全部位于X軸之上，最大上向力0.66 mV；T環(huán)呈線形，位于左上。相應(yīng)的ECG改變：QRS波群Ⅱ?qū)?lián)呈qrS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，也符合陳舊性下壁心肌梗死的ECG特征。

3.4.2 左前分支阻滯的心電向量圖改變 額面QRS環(huán)體歸心支呈逆鐘向運行，主體環(huán)在左上象限展開，環(huán)體在左上象限占99.68%，最大向量位于左上-7°：符合左前分支阻滯的VCG特征[3]46-48。相應(yīng)的ECG改變：QRS波群Ⅱ?qū)?lián)呈qrS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，心電軸顯著左偏，SⅢ>SⅡ，符合左前分支阻滯的ECG特征。

本例中額面QRS環(huán)起始向量雖位于右下，但起始右下時限<10 ms；環(huán)體離心支呈順鐘向運行，在左上象限展開；歸心支呈逆鐘向運行且在離心支之上；終末向量位于右上，環(huán)體全部位于X軸之上。起始向上振幅>0.2 mV，起始向上時限>25 ms，QRS環(huán)最大向量角度-7°(<+10°)，T環(huán)位于左前上：符合陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的VCG特征。鑒于患者有典型的臨床表現(xiàn)及病史且確診為心肌梗死半年余，因此結(jié)合ECG及VCG改變，支持陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的診斷。

4 討論

對典型心肌梗死，根據(jù)ECG相關(guān)導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅及時限便能做出診斷；而對不典型下壁心肌梗死或位置性Q波的診斷，ECG卻存在一定的局限性。對于左前分支阻滯，不能僅根據(jù)電軸的左偏程度來診斷，原因是其有時與假性電軸左偏容易混淆，尤其是下壁心肌梗死合并左前分支阻滯時，由于二者的ECG特征性表現(xiàn)相互掩蓋，使診斷更為不易[4]。

利用VCG診斷下壁心肌梗死、左前分支阻滯及下壁心肌梗死合并左前分支阻滯時，不但可以做定量分析(如環(huán)體初始向上向量的振幅、運行時間及其在各象限的面積分布、最大向量角度等)，而且還能通過定性分析(如起始向量的位置、環(huán)體運行方向等)進行診斷。盡管上述三者在VCG額面的特點均為左上面積增大，但環(huán)體特征卻截然不同[5]：① 下壁心肌梗死主要影響心室除極的最初40 ms向量。由于下壁向量的缺失，與其相對的左室上壁向量相對增大，QRS環(huán)體初始向量、左上象限的面積和最大向量角度均向上偏移。QRS環(huán)初始向量位于右上或左上，呈順鐘向運行。② 左前分支阻滯時，激動先除極左后分支所支配的左心室下后壁，而后經(jīng)分支遠端的浦氏纖維網(wǎng)再激動左前分支所支配的左心室前側(cè)壁。QRS環(huán)初始位于右下或左下，呈逆鐘向運行。③ 下壁心肌梗死合并左前分支阻滯時，QRS環(huán)起始向量符合下壁心肌梗死的特征，即初始向上，離心支呈順鐘向運行，形成面向下方的蝕缺(梗死向量)，而歸心支及終末向量保持左前分支阻滯的特性，呈逆鐘向運行，形成歸心支位于離心支之上的特征性改變。

綜上所述，VCG對下壁心肌梗死及左前分支阻滯的鑒別診斷有較高的臨床價值，對下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的診斷特異性及準(zhǔn)確性均優(yōu)于ECG。在臨床工作中，我們要善于運用VCG這一工具，從容應(yīng)對疑難復(fù)雜的心電分析，做出準(zhǔn)確的診斷。

[1] 李媛, 文薏, 劉宇慧. 下壁心肌梗死合并左前分支傳導(dǎo)阻滯(附8例病例報告)[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2015, 13(4)：230-231.

[2] 陸振剛, 劉池, 賴世忠, 等. 臨床心電向量圖學(xué)[M]. 廣州：廣東科技出版社, 1982.

[3] 李春山. 心電向量圖入門[M]. 烏魯木齊：新疆科學(xué)技術(shù)出版社, 2013.

[4] 秦瑞麗, 董志強, 吳振霞. 心電向量圖對左前分支阻滯合并下壁心梗的診斷優(yōu)勢[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 15(11)：1741-1742.

[5] 陳清啟. 心電向量圖在心肌梗死診斷與鑒別診斷中的優(yōu)勢[J]. 江蘇實用心電學(xué)雜志, 2013, 22(3)：617-624.

Application of vectorcardiogram in the differential diagnosis of inferior wall myocardial infarction and left anterior fascicular block

Wang Xiang-tao1, Jiang Yan-liang2, Lian Xiao-jing3, Zhang Hong-yan1

(1. Department of Electrocardiogram, Luohe Hospital of Traditional Chinese Medicine, Luohe Henan 462000; 2. Department of Medicine, Zhaodian Country Health Center of Neixiang County, Nanyang Henan 474369; 3. Department of Electrocardiogram, Henan Provincial Chest Hospital, Zhengzhou Henan 450008, China)

In this paper, three patients were selected whose inferior wall lead Ⅱ, Ⅲ and aVF had QS, rS and qrS type morphology, respectively in routine electrocardiogram (ECG). Through cross-check analysis by ECG and vectorcardiogram(VCG), the three cases were specifically diagnosed with inferior wall myocardial infarction, left anterior fascicular block and inferior wall myocardial infarction complicating left anterior fascicular block. It indicates that VCG is clinically valuable in the differential diagnosis of inferior wall myocardial infarction and left anterior fascicular block.

inferior wall myocardial infarction; left anterior fascicular block; vectorcardiogram; electrocardiogram

462000 河南 漯河，漯河市中醫(yī)院心電圖室(王向濤，張洪燕)；474369 河南 南陽，內(nèi)鄉(xiāng)縣趙店鄉(xiāng)衛(wèi)生院內(nèi)科(江艷亮)；450008 河南 鄭州，河南省胸科醫(yī)院心電圖室(廉曉敬)

王向濤，主治醫(yī)師，主要從事心電向量研究，E-mail：303903619@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.013

2017-05-10) (本文編輯：顧艷)

R540.42

A

2095-9354(2017)03-0207-05