鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院（471000）賈玉枝 張國強 許俊鋼

肺結核和糖尿病均為我國常見的慢性病。我國是全球結核病流行嚴重的國家之一，是全國十大死亡元兇之一。近年來，我國糖尿病的患病人數(shù)逐年增高并有年齡年輕化的趨勢。肺結核合并糖尿病，兩者相互影響，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難?，F(xiàn)將我院近期65例肺結核合并糖尿病患者的臨床表現(xiàn)進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2013年05 月在洛陽市中心醫(yī)院感染科住院，初次診斷為肺結核且合并糖尿病的患者65例。其中男性42例，女性23例，最小年齡28歲，最大年齡67歲，平均年齡（48.94±8.350）歲。

1.2 診斷標準 糖尿病的診斷按1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)推薦的糖尿病診斷標準，2型糖尿病的診斷標準為空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol／L或隨機血漿葡萄糖≥11.1mmol／L或OGIT試驗2h血糖＞11.1mmol／L。符合上述標準之一者，在次日復診時仍符合者確診。肺結核病的診斷標準按2000年中華醫(yī)學會結核病分會指定的《結核病診斷和治療指南》。在排除原發(fā)型肺結核、血行播散型肺結核、結核性胸膜炎及其他肺外結核。痰菌涂片陽性或培養(yǎng)陽性和(或) X線顯示與活動性肺結核相符病變，抗結核藥物治療后肺部X線表現(xiàn)好轉，符合兩者之一即可確診肺結核。治療上給予異煙肼（INH,H），利福平（RFP,R）,乙胺丁醇（EMB,E），吡嗪酰胺(PZA,Z)四聯(lián)抗結核治療。

2 臨床分析結果

2.1 第一癥狀分析：無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)者4例（6.2%），咳嗽、咳痰25例（38.5%），咯血或痰中帶血5例（7.7%），盜汗8例（12.3%），體重下降5例（7.7%），酮癥酸中毒2例（3.0%），發(fā)熱13 例（20%），胸悶3例（4.6%）。

2.2 合并基礎疾病分析：高血壓10例(15.3%)，冠心病12例(18.4%)，慢性阻塞性肺病31 例(47.7%)，肺癌2例(3%)，支氣管擴張3例(4.6%)，支氣管哮喘4例(6.2%)，乙型病毒性肝炎3例(4.6%)，腎功能不全2例(3%)。

2.3 檢驗情況分析 血常規(guī) 白細胞＞10.0×109/L30例(46.2%)，血紅蛋白＜100g/L45例(69.2%)，血紅蛋白＜90g/L36例(55.4%)，血紅蛋白＜80g/L27例(41.5%)，痰抗酸染色陽性40例(61.5%)，結核抗體陽性20例(30.8%)，痰TB-DNA陽性50例(76.9%)，血沉＞50mm/h55例(84.6%)，糖化血紅蛋白＞8%46例(70.7%)，糖化血紅蛋白＞9%37例(56.9%)，糖化血紅蛋白＞10% 28例(43.1%)。

2.4 影像學情況分析 病變呈多個肺葉或肺段分布，以滲出性病變?yōu)橹?5例(23%)，干酪浸潤病灶為主27例(41.5%)。增殖病灶為主11例 (16.9%)，伴空洞者42例(64.6%)，其中，單發(fā)空洞18例(27.7%)，多發(fā)空洞24例(36.9%)。

2.5 糖尿病病史 發(fā)現(xiàn)糖尿病病史＞10年35例(53.8%)，病史＞5年39例(60%)，病史＞3年45例(69.2%)，病史＞1年52例(80%)，病史＜1年5例(7.7%)，住院發(fā)現(xiàn)糖尿病8例(12.3%)。

2.6 定期隨訪，治療6月后對療效不佳20例患者行耐藥檢測，18例(24.6%)出現(xiàn)耐藥發(fā)生，單耐異煙肼7例(10.8%)，單耐利福平9例(13.8%)，單耐乙胺丁醇6例(9.2%)，耐異煙肼+利福平5例(7.7%)。

3 討論

糖尿病患者由于免疫力下降，糖、脂代謝的紊亂，比普通人更容易感染結核分枝桿菌[1]，據(jù)有關報道大約為正常人的4～8倍[2]。而糖尿病患者感染肺結核后，糖尿病需控制飲食卻使患者營養(yǎng)素缺乏，肺結核需增加多種營養(yǎng)來提高機體免疫力，這就是肺結核與2型糖尿病之間相互促進惡化的因果關系[3][4]，因此臨床表現(xiàn)多變，二者相互影響，致使病情復雜。

糖尿病患者由于胰島素分泌相對或絕對不足，導致碳水化合物、脂肪、蛋白質代謝紊亂，血糖及組織內糖增高，甘油三脂、膽固醇等游離脂肪酸增加，血液黏度增加，微循環(huán)障礙，組織血液供應減少，機體的防御功能減弱，影響了局部組織對感染的反應。持久的高糖環(huán)境有利于結核菌的生長繁殖，尤其在呼吸道。糖尿病代謝紊亂導致肝臟轉化維生素A功能下降，致使呼吸道黏膜上皮完整性受損，防御功能下降，這些變化為結核桿菌感染提供有利環(huán)境條件，也是誘發(fā)結核病的主要原因。

總結相關文獻發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并肺結核常見癥狀為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、咯血，也有部分患者完全無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。臨床中常見部分男性患者由于長期吸煙引起慢性支氣管炎，出現(xiàn)肺結核引起咳嗽時誤認為是長期吸煙引起慢性支氣管炎咳嗽，就診時肺部病變重，出現(xiàn)空洞?？人园Y狀時間越長，空洞越大，痰菌陽性率越高。實際工作中，對于肺結核治療過程中未能達到預期療效，甚至病變范圍擴大等情況，均應考慮是否存在合并糖尿病的可能[5]。

和抗生素的應用會產(chǎn)生耐藥一樣，抗結核藥物的應用也會產(chǎn)生耐藥問題。耐藥結核病的流行已經(jīng)成為一個全球性的問題[6]。根據(jù)《全國結核病耐藥基線調查報告(2007～2008年)》結果，全國活動性肺結核患者總耐多藥率為8.32%，其中初治肺結核總耐多藥率為5.71%，復治肺結核總耐多藥率為25.64%[7]。總廣泛耐藥率為0.68%，其中初治肺結核為0.47%，復治肺結核為2.06%。肺結核治療過程發(fā)生耐藥，其原因有藥物因素、還有非藥物因素如細菌的滯留性、宿主因素、社會因素、醫(yī)源性因素。實際工作中，除外其他因素，糖尿病也是主要的宿主因素。

對每一個糖尿病患者都應進行肺結核病的初篩，對每一個肺結核患者都應實行糖尿病的檢測。注意以下幾點：①糖尿病患者應定期檢查肺部X線片，并且非典型的影像學表現(xiàn)更為多見。②糖尿病患者若出現(xiàn)呼吸道癥狀，結核中毒癥狀，或血糖控制較好卻又出現(xiàn)長期的血糖波動時，應警惕肺結核的發(fā)生，應常規(guī)行X線胸片，反復查痰抗酸桿菌，細菌學檢查。③對于肺結核患者，若治療效果不佳，應警惕并發(fā)糖尿病的可能，在肺結核中應常規(guī)篩查糖尿病及糖耐量異常，以避免漏診，從而提高抗結核治療效果。