江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226399）季晶

多發(fā)性骨髓瘤(muhipemyeloma，MM)是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病[1]。因患者發(fā)病年齡偏大，以往用的VAD及MPT標(biāo)準(zhǔn)化方案治療的緩解率不高，多出現(xiàn)難治或多發(fā)耐藥，短期（＜3月）復(fù)發(fā)率高，僅有30%的多發(fā)性骨髓瘤患者可存活超過5年。盡管大劑量化療后自體干細(xì)胞移植等新方法使緩解率和生存期有所改善，但該病仍是不可治愈的疾病，最終會(huì)出現(xiàn)耐藥性而復(fù)發(fā)。這一問題一直困擾著臨床醫(yī)師對治療方案的選擇。患者急需新的治療方法。而目前作為全世界首個(gè)蛋白酶體抑制劑硼替佐米，又名萬珂(Velcade，V)是一個(gè)對初發(fā)及復(fù)發(fā)難治性MM均有較好療效的新藥。被視為治療復(fù)發(fā)性與難治性多發(fā)性骨髓瘤的突破療法[2]。我院血液科從2012年2月～2015年9月一共治療38例MM，19例為復(fù)發(fā)性或難治性MM，其中17例MM患者接受萬珂為主的聯(lián)合化療方案治療共4療程，定為可評估療效的病例?，F(xiàn)報(bào)告如下，以期為MM治療方案的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例資料 選取17例復(fù)發(fā)MM患者接受VAD聯(lián)合萬珂方案治療。其中男性10例(58.8%)，女性7例(41.1%)，中位年齡51歲(37～70歲)。復(fù)發(fā)患者為既往治療有效達(dá)到平臺(tái)期，又再次病情進(jìn)展者；難治患者為接受萬珂治療前至少接受3個(gè)療程化療而沒有獲得部分緩解(PR)者。MM診斷依據(jù)見內(nèi)科學(xué)第八版。

1.2 方法 每療程的第1、4、8、l1天給予萬珂每次1.3mg／m2，VAD方案：選用長春新堿(VCR)0.4mg／d，持續(xù)靜脈滴注8h，第1天～第4天；阿霉素(ADM)10mg／d持續(xù)靜脈滴注12h，第1天～第4天；地塞米松(DEX)20mg／d口服，第1天～第4天，第9天～第12天，第17天～第20天，每28天為1個(gè)療程，患者于每療程治療前后均進(jìn)行血常規(guī)。肝腎功能電解質(zhì)，血鈣，血和尿p，微球蛋白(p-MG)，血清免疫固定電泳，X線攝片，心電圖，骨髓涂片活檢等檢查。治療期間觀察臨床癥狀、體征，血紅蛋白＜60g／L輸注紅細(xì)胞懸液，PLT＜20×109／L時(shí)及血小板。患者治療期均住層流床。對嚴(yán)重貧血、感染、高凝狀態(tài)者分別予以輸血、抗生素、抗凝治療。4個(gè)療程結(jié)束后繼續(xù)觀察半年以上，至少一次骨髓涂片活檢檢查，以連續(xù)評估后續(xù)治療效果[3]。

2 結(jié)果

4個(gè)療程結(jié)束后11例達(dá)到部分緩解（64.7%），5例達(dá)全緩解（29.4%），1例無效（5.8%）。3個(gè)月隨訪中5例復(fù)發(fā)或無效（23.5%），8例部分緩解（47%），4例完全緩解（23.5%）。做6個(gè)月隨訪中統(tǒng)計(jì)共有7例復(fù)發(fā)進(jìn)展（41.2%），6例部分緩解（35.3%），3例完全緩解（17.6%），1例因其他原因無法隨訪。1年后隨訪，統(tǒng)計(jì)共有9例復(fù)發(fā)（52.9%），4例部分緩解（23.5%），2例完全緩解（11.8%），1例無法隨訪，1例行自體造血干細(xì)胞移植。治療過程中最常見的不良反應(yīng)是乏力、血小板和中性粒細(xì)胞減少以及外周神經(jīng)炎。2例表現(xiàn)為腹瀉，1例輕度肝功能受損，給予護(hù)肝治療后恢復(fù)。沒有觀察到明顯的血液學(xué)毒性。

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是一種起源于漿細(xì)胞系的惡性瘤。如不進(jìn)行治療，進(jìn)展期MM患者的中位生存期為6個(gè)月；接受傳統(tǒng)化療，常規(guī)化療的CR率不足10%，中位生存期大都也不超過3年。但隨著移植開展和靶向藥物，如蛋白酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等問世及應(yīng)用，MM的生存期、緩解率有所提高[4]。萬珂為26S屬可逆性蛋白酶體抑制劑，可通過抑制蛋白酶體而降低NF.KB活性，上調(diào)p53表達(dá)等作用抑制細(xì)胞周期。誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)多性骨髓瘤細(xì)胞耐藥性，阻止細(xì)胞因子循環(huán)和細(xì)胞黏附影響骨髓微環(huán)境：可抑制多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓的內(nèi)皮細(xì)胞生長并抑制新生血管形成，還可以通過抑制NFKB降低破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)多發(fā)性骨髓瘤患者骨形成和骨質(zhì)修復(fù)。萬珂是目前治療多發(fā)性骨髓瘤有效的藥物，起效較快，治療反應(yīng)率及完全緩解率較高，此次隨訪發(fā)現(xiàn)，VAD聯(lián)合萬珂治療可獲得更長的治療反應(yīng)持續(xù)時(shí)間和更長的疾病無進(jìn)展時(shí)間，更長的生存期和更高的生活質(zhì)量。