葛 興，陳 喆，李 超，郭麗珠，郭煒華，馬長生

·前沿進(jìn)展·

應(yīng)用三維心腔內(nèi)超聲減少心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的研究進(jìn)展

葛 興，陳 喆，李 超，郭麗珠，郭煒華，馬長生

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是心房顫動治療過程中轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的有效手段，而圍術(shù)期并發(fā)癥的控制始終是心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融領(lǐng)域的研究重點(diǎn)之一。心腔內(nèi)超聲(ICE)尤其是三維ICE可引導(dǎo)心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中房間隔穿刺、分辨左心房相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、明確左心房有無血栓形成、早期發(fā)現(xiàn)心包積液等并發(fā)癥。本文主要綜述了應(yīng)用三維ICE減少心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期并發(fā)癥的研究進(jìn)展。

心房顫動；導(dǎo)管消融術(shù)；手術(shù)中并發(fā)癥；腔內(nèi)超聲檢查；綜述

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是心房顫動治療過程中轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的有效手段，2016年，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)指南推薦經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)作為陣發(fā)性心房顫動的一線治療方案：在有經(jīng)驗(yàn)的中心，未經(jīng)抗心律失常藥物治療的患者可直接采用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)；對伴有心功能不全或經(jīng)藥物治療而不能改善癥狀的持續(xù)性心房顫動患者，亦推薦經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)[1]。但心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生在一定程度上限制了其推廣應(yīng)用，故圍術(shù)期并發(fā)癥的控制始終是心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融領(lǐng)域的研究重點(diǎn)之一。

第二次世界范圍內(nèi)心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)調(diào)查結(jié)果顯示，2003—2006年16 309例患者所進(jìn)行的20 825例次心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生率為4.50%，其中心包填塞發(fā)生率為1.31%[2]。2011年，HOYT等[3]進(jìn)行的一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示，心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生率為4.70%，其中心包填塞發(fā)生率為1.10%。近十余年來，心腔內(nèi)超聲(intracardiac echocardiography，ICE)尤其是三維ICE得到快速發(fā)展，2013年，ALDHOON等[4]采用ICE連續(xù)完成1 192例心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，結(jié)果顯示主要并發(fā)癥發(fā)生率為3.30%，其中心包填塞發(fā)生率為0.25%，證實(shí)應(yīng)用ICE可有效降低心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。本文主要綜述了應(yīng)用三維ICE減少心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期并發(fā)癥的研究進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ICE概述

既往電生理檢查和治療主要依靠X線等放射線獲得相關(guān)信息，如在進(jìn)行房間隔穿刺過程中需在X線透視下采用前后位投射體位下拉穿刺針，待穿刺針“跳躍”落入卵圓窩后采用右前斜45°投射體位在X線透視下順時針旋轉(zhuǎn)穿刺針并選擇適當(dāng)角度進(jìn)行穿刺；穿刺成功后在X線透視下行雙側(cè)肺靜脈造影以了解肺靜脈情況等。由于X線等放射線對患者及醫(yī)護(hù)人員均會造成一定輻射傷害，因此不依賴于X線等放射線的檢查手段如ICE等近年來愈加受到醫(yī)務(wù)人員青睞，且更易于被患者接受。雖然在電生理檢查過程中應(yīng)用磁共振成像(MRI)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)能提供高質(zhì)量的解剖細(xì)節(jié)，但由于二者并不能提供實(shí)時信息，因此其在心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中的應(yīng)用受限[5]。

ICE于1994年開始興起和發(fā)展，2007年出現(xiàn)了三維ICE[6-7]，2015年我國首次應(yīng)用三維ICE指導(dǎo)心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。目前，臨床上應(yīng)用較多的是美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Acuson AcuNav超聲探頭，其導(dǎo)管直徑為8～10 Fr，長度為90 cm，探頭頻率為5～10 MHz，導(dǎo)管頂端連接有64晶片的相控陣超聲換能器，同時具備彩色多普勒成像功能，組織穿透深度可達(dá)16 cm，將探頭置于右心切面即可全面、可視化觀察左心解剖結(jié)構(gòu)；此外，三維ICE的導(dǎo)管還具有可調(diào)彎功能，能90°扇形成像，操作靈活且空間分辨率高[8]。

2 應(yīng)用三維ICE減少心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期并發(fā)癥

三維ICE可引導(dǎo)心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中房間隔穿刺、分辨左心房相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、明確左心房有無血栓形成、早期發(fā)現(xiàn)心包積液等并發(fā)癥、定位消融導(dǎo)管、確定消融靶點(diǎn)、減少放射線損傷等[9]。

2.1 減少房間隔穿刺并發(fā)癥 在心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中，臨床通常經(jīng)股靜脈途徑將三維ICE的導(dǎo)管置入右心房，繼而通過順時針偏轉(zhuǎn)探頭而全方位、多角度地獲得卵圓窩、界嵴、冠狀靜脈竇、Marshall韌帶、左右心耳、左心房、肺靜脈開口等結(jié)構(gòu)的實(shí)時解剖信息，而這些結(jié)構(gòu)的解剖信息在常規(guī)X線透視或造影下是無法連續(xù)、清晰成像的[10]；進(jìn)行房間隔穿刺時可采用三維ICE明確穿刺位置位于中后房間隔，從而避開主動脈；逆時針旋轉(zhuǎn)三維ICE的導(dǎo)管可觀察前房間隔和主動脈，繼而順時針旋轉(zhuǎn)觀察后房間隔。通常情況下，在穿刺房間隔時不提倡穿刺方向偏前，因?yàn)榇┐谭较蚱安粌H會增加主動脈損傷風(fēng)險(xiǎn)，還會增大消融導(dǎo)管到達(dá)肺靜脈的操作難度[9]。

在X線透視下獲得的房間隔解剖結(jié)構(gòu)信息非常有限，而將探頭置于右心房的三維ICE則可提供清晰的房間隔視野，且當(dāng)擴(kuò)張器穩(wěn)定接觸卵圓窩時超聲視野中會出現(xiàn)房間隔的“帳篷”征，此時即可安全地穿刺房間隔[9]。對于合并解剖結(jié)構(gòu)異常的心房顫動患者，如左心房扁平狹小(前后徑<30 mm)、主動脈瘤樣擴(kuò)張、脊柱彎曲畸形、復(fù)雜性房間隔缺損、下腔靜脈結(jié)構(gòu)異常等[11]，其房間隔穿刺操作難度和主動脈損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，應(yīng)用三維ICE可協(xié)助術(shù)者安全、準(zhǔn)確地進(jìn)行房間隔穿刺。PEICHL等[11]報(bào)道了7例應(yīng)用三維ICE協(xié)助進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后房性心律失常患者，其中1例患者伴有下腔靜脈閉塞，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑置入擴(kuò)張器后在三維ICE引導(dǎo)下建立右心系統(tǒng)模型，并在三維ICE實(shí)時觀察下擴(kuò)張器穩(wěn)定接觸房間隔卵圓窩時出現(xiàn)“帳篷”征，從而成功、安全地穿刺房間隔；1例全腔靜脈-肺動脈連接術(shù)(TCPC術(shù))后患者因左右心房間存在手術(shù)遺留隧道而在三維ICE引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位隧道，消融導(dǎo)管直接經(jīng)隧道進(jìn)入左心房行射頻消融術(shù)。

第二次世界范圍內(nèi)心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)調(diào)查結(jié)果顯示，2003—2006年16 309例患者所進(jìn)行的20 825例次心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期心包填塞發(fā)生率為1.31%[2]，而2013年ALDHOON等[4]應(yīng)用三維ICE連續(xù)完成的1 192例心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期心包填塞發(fā)生率僅為0.25%，證實(shí)應(yīng)用三維ICE可有效降低心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期心包填塞發(fā)生率。

2.2 明確左心房有無血栓形成 左心系統(tǒng)心腔內(nèi)血栓脫落可導(dǎo)致動脈栓塞事件，因此術(shù)前心腔內(nèi)血栓評估非常重要。三維ICE有助于明確心房顫動患者有無左心耳血栓形成，但就明確左心房血栓有無血栓形成而言，目前的文獻(xiàn)證據(jù)支持經(jīng)食管超聲較三維ICE更具優(yōu)勢[12]，因此，如無特殊情況則應(yīng)在心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)前完善經(jīng)食管超聲檢查，合并解剖結(jié)構(gòu)異常的心房顫動患者可考慮三維ICE。

2.3 定位消融導(dǎo)管和確定消融靶點(diǎn) 對于某些特殊的解剖結(jié)構(gòu)定位，與X線透視等相比，心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中應(yīng)用三維ICE具有清晰、穩(wěn)定等優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下3個方面。

2.3.1 準(zhǔn)確定位肺靜脈 將環(huán)狀標(biāo)測電極放置于肺靜脈口以指導(dǎo)心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可有效降低肺靜脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)，但肺靜脈移行進(jìn)入左心房時呈漏斗狀，在X線透視引導(dǎo)下準(zhǔn)確放置環(huán)狀標(biāo)測電極非常困難；三維ICE能夠定位環(huán)狀標(biāo)測電極位置并保證消融導(dǎo)管在消融過程中與組織穩(wěn)固貼靠，從而避免肺靜脈內(nèi)不當(dāng)消融所致肺靜脈狹窄的發(fā)生。在放置環(huán)狀標(biāo)測電極時，經(jīng)三維ICE長軸觀察、引導(dǎo)多可將環(huán)狀電極放置于距肺靜脈口5 mm以內(nèi)位置，而在該位置進(jìn)行射頻消融不易導(dǎo)致肺靜脈狹窄，而在X線透視引導(dǎo)下放置環(huán)狀標(biāo)測電極則常超過距肺靜脈口1 cm以上位置，消融不當(dāng)則易導(dǎo)致肺靜脈狹窄[13]。SAAD等[14]通過三維ICE監(jiān)測心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中肺靜脈血流速度發(fā)現(xiàn)，肺靜脈口消融后患者可能發(fā)生輕-中度肺靜脈血流速度增快，但患者耐受良好，隨訪3個月可恢復(fù)至基線水平。

2.3.2 消融左心房側(cè)嵴 左心房側(cè)嵴是指左心耳與左上肺靜脈之間的嵴部，其組織結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，但心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中的肺靜脈電隔離及左房室瓣峽部的阻滯需充分消融左心房側(cè)嵴[15]。左心房側(cè)嵴實(shí)際上是心房側(cè)壁形成的皺褶，寬度<5 mm，在X線透視下定位該部位并進(jìn)行消融難度較高，而將三維ICE探頭置于右心室流出道后即可清楚地觀察到左心房側(cè)嵴，有利于安全、穩(wěn)定消融該部位。

2.3.3 顯示局部組織形態(tài)學(xué)改變 心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中應(yīng)用三維ICE可實(shí)時、清晰地顯示局部組織形態(tài)學(xué)改變，如組織腫脹、凹陷、火山口樣改變等[9]。SALIBA等[9]研究指出，心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融過程中若觀察到微氣泡突然增多則應(yīng)立即停止消融，通過監(jiān)測微氣泡變化有助于滴定消融能量，提高消融成功率并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。MARROUCHE等[13]對152例心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中應(yīng)用ICE監(jiān)測微氣泡而滴定消融能量，術(shù)后隨訪(417±145)d，僅15例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.8%，而單純應(yīng)用環(huán)狀電極指導(dǎo)消融者復(fù)發(fā)率為19.6%。

2.4 早期發(fā)現(xiàn)和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

2.4.1 心包積液和心包填塞 心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中由于心肌穿孔等而易引發(fā)心包積液，充分抗凝狀態(tài)下行左心射頻消融術(shù)的患者若出現(xiàn)心包積液則應(yīng)盡早停止甚至中和抗凝藥物，以最大限度地避免心包填塞的發(fā)生。心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中應(yīng)用三維ICE可持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測心包腔狀態(tài)，常能夠在發(fā)生血流動力學(xué)障礙之前發(fā)現(xiàn)心包積液，從而給予及早干預(yù)[16]。

2.4.2 肺靜脈狹窄 肺靜脈狹窄與肺靜脈口消融有關(guān)，有研究表明，心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融策略從肺靜脈口消融改進(jìn)為肺靜脈前庭消融后肺靜脈狹窄發(fā)生率明顯降低[13-14]，但KALMAN等[17]研究認(rèn)為，肺靜脈口隔離術(shù)后肺靜脈血流速度可能會發(fā)生急性加快，但該現(xiàn)象并非肺靜脈慢性狹窄的強(qiáng)預(yù)測因子。因此，三維ICE監(jiān)測心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中肺靜脈血流速度的必要性尚存在爭議。

2.4.3 心房食管瘺 心房食管瘺是心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍術(shù)期的一種少見的致死性并發(fā)癥，發(fā)生率為0.001%～1.200%，但出現(xiàn)心房食管瘺的患者病死率高達(dá)71%[2，18-19]。部分患者心房食管瘺會在心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后數(shù)周發(fā)生，主要由消融部位過于靠近食管所致[20]。通常情況下，食管位于左心房后方且距離心房數(shù)毫米，但食管更靠近左肺靜脈還是右肺靜脈則無法預(yù)測，且在心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中食管與左心房的位置關(guān)系可能會發(fā)生改變[21]。心房CT或心臟MRI能明確心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)前食管與左心房后壁的位置關(guān)系，而三維ICE則可在消融術(shù)中實(shí)時觀察二者位置，這也是目前能觀察心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中食管與左心房后壁位置關(guān)系的唯一手段。通過三維ICE實(shí)時觀察食管與消融部位的位置關(guān)系能夠協(xié)助術(shù)者選擇最合適的消融功率、溫度和消融程度，從而最大限度地減少心房食管瘺的發(fā)生。ALDHOON等[4]應(yīng)用三維ICE連續(xù)對1 192例心房顫動患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融，結(jié)果無一例發(fā)生心房食管瘺。

2.4.4 永久性膈神經(jīng)損傷 近年來，冷凍球囊射頻消融術(shù)在國外得到廣泛應(yīng)用，國內(nèi)電生理領(lǐng)域亦高度關(guān)注并積極開展了該項(xiàng)技術(shù)[22]。LAKHANI等[23]研究表明，三維ICE可通過實(shí)時、持續(xù)、可視化成像觀察右肺靜脈毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)用于冷凍球囊射頻消融術(shù)可協(xié)助術(shù)者有效避免永久性膈神經(jīng)損傷的發(fā)生。

2.4.5 血栓栓塞 血栓栓塞尤其是腦血栓栓塞是左心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的常見并發(fā)癥之一，且即使是術(shù)中采用肝素進(jìn)行了高強(qiáng)度抗凝〔活化凝血時間(ACT)目標(biāo)350 s〕的患者仍存在血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。三維ICE是目前監(jiān)測心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中血栓形成的唯一手段，有利于及早發(fā)現(xiàn)和處理血栓，減少血栓栓塞的發(fā)生[26]。在三維ICE下，心房內(nèi)血栓的典型征象為橫截面為三角形的實(shí)質(zhì)性回聲團(tuán)塊，頂端可見活動的須狀物。有射頻消融中應(yīng)用三維ICE發(fā)現(xiàn)8 mm×15 mm心房內(nèi)血栓的報(bào)道，經(jīng)鞘管注入阿替普酶25 mg至心房內(nèi)，血栓在20 min內(nèi)消失。

2.5 減少造影劑和放射線損傷 既往臨床常采用X線透視或造影劑造影等觀察心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中肺靜脈等解剖結(jié)構(gòu)，但X線透視等放射損傷較大，而腎功能不全者應(yīng)用造影劑可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，二者在心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中的應(yīng)用受限[27]。SOUNDSTAR超聲導(dǎo)管(8F)通過在左心房內(nèi)順時針旋轉(zhuǎn)而采集左心房壁及肺靜脈的2D切面，繼而根據(jù)左心房和肺靜脈信息等重建心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的3D圖像，可有效指導(dǎo)心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，有利于減少造影劑的使用和放射損傷[28]。

3 局限性和展望

RORDORF等[29]采用多層螺旋CT(MSCT)三維成像技術(shù)檢測三維ICE成像重建的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，除左心房橫徑較吻合外，三維ICE確定的左心房前后徑和上下徑均短于MSCT三維成像技術(shù)測量結(jié)果，提示三維ICE可能會低估左心房大小。此外，三維ICE通常需要經(jīng)股靜脈置入10F鞘管，導(dǎo)致鞘管相關(guān)血栓形成、肺栓塞、出血、血腫、感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，而心腔內(nèi)刺激還可能引發(fā)心律失常[30]。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用三維ICE會導(dǎo)致心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融時間延長，因此建議臨床實(shí)踐中根據(jù)患者個體化風(fēng)險(xiǎn)-獲益比選擇應(yīng)用三維ICE[26]。

綜上所述，ICE尤其是三維ICE的應(yīng)用在減少心房顫動經(jīng)導(dǎo)管消融圍術(shù)期并發(fā)癥方面產(chǎn)生了積極影響，相信隨著三維ICE的技術(shù)進(jìn)步，其應(yīng)用范圍會進(jìn)一步拓展，應(yīng)用價值會進(jìn)一步提高，并有望結(jié)合心臟瓣膜、心外膜結(jié)構(gòu)重建等而實(shí)現(xiàn)心臟4D模型重建，通過評價心臟組織生理功能而引導(dǎo)更精準(zhǔn)的心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，最終為心房顫動患者帶來福音。

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ProgressonThree-dimensionalIntracardiacEchocardiographyinReducingPerioperativeComplicationsduringRadio-frequencyCatheterAblationforAtrialFibrillation

GEXing，CHENZhe，LIChao，GUOLi-zhu，GUOWei-hua，MAChang-sheng

DepartmentofCardiovascularCenter，BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100730，China

GUOWei-hua，E-mail：weihuaguo2005@163.com

Radio-frequency catheter ablation is one of effective measures for cardioversion and maintenance of sinus rhythm in treating atrial fibrillation，while perioperative complications control is one of research focuses during radio-frequency catheter ablation for atrial fibrillation.Intracardiac echocardiography(ICE)especially three-dimensional ICE，can effectively guide the transseptal puncture，discriminate the left atrial structures，pinpoint the left atrial thrombosis，early detect the pericardial effusion and so on.This paper reviewed the progress on three-dimensional ICE in reducing perioperative complications during radio-frequency catheter ablation for atrial fibrillation.

Atrial fibrillation；Catheter ablation；Intraoperative complications；Endosonography；Review

100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心

郭煒華，E-mail：weihuaguo2005@163.com

R 541.75

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.001

葛興，陳喆，李超，等.應(yīng)用三維心腔內(nèi)超聲減少心房顫動經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(11)：1-4.[www.syxnf.net]

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2017-08-15；

2017-11-10)

宋朋花)