郎繼榮，楊 珂，林 立，傅懋林

重組組織型纖溶酶原激活劑動(dòng)脈溶栓治療心源性腦栓塞的臨床療效

郎繼榮1，楊 珂1，林 立1，傅懋林2

目的觀(guān)察重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)動(dòng)脈溶栓治療心源性腦栓塞(CCE)的臨床療效。方法選取2015年10月—2017年6月河南宏力醫(yī)院和解放軍第180醫(yī)院行rt-PA動(dòng)脈溶栓治療的CCE患者25例，分析其腦血管閉塞部位、血管再通情況、血管再通時(shí)間、rt-PA用量、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況，并比較所有患者治療前后神經(jīng)功能。結(jié)果25例患者中椎動(dòng)脈(VA)顱內(nèi)段閉塞1例，大腦后動(dòng)脈(PCA)閉塞3例，頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)末端閉塞4例，大腦中動(dòng)脈(MCA)閉塞8例，基底動(dòng)脈(BA)閉塞9例。25例患者治療后血管再通23例，血管再通率為92%；血管再通時(shí)間2.83～13.47 h，平均血管再通時(shí)間(6.31±3.77)h；rt-PA用量10～20 mg，平均rt-PA用量(14.8±4.1)mg；因再灌注損傷出現(xiàn)高灌注腦水腫、中線(xiàn)結(jié)構(gòu)稍移位3例(12%)；臨床轉(zhuǎn)歸良好17例(68%)。25例患者治療后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分低于治療前，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分高于治療前(P<0.05)。結(jié)論rt-PA動(dòng)脈溶栓治療可有效改善CCE患者神經(jīng)功能，且安全性較高。

顱內(nèi)栓塞；重組組織型纖溶酶原激活劑；動(dòng)脈溶栓；治療結(jié)果

心源性腦栓塞(CCE)是指心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生的栓子進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致血管腔急性閉塞，造成腦缺血，進(jìn)而引發(fā)腦功能障礙[1]。CCE的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，起病急，病情進(jìn)展迅速，若治療不及時(shí)會(huì)威脅患者的生命安全。心源性栓子一般為較大的血栓栓子，若其堵塞顱內(nèi)大動(dòng)脈，會(huì)導(dǎo)致血管主干或主要分支閉塞，造成流域性梗死，進(jìn)而損傷神經(jīng)功能，引發(fā)CCE。目前，臨床常采用靜脈溶栓治療CCE，但患者預(yù)后較差。本研究旨在探討重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)動(dòng)脈溶栓治療CCE的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2017年6月于河南宏力醫(yī)院和解放軍第180醫(yī)院行rt-PA動(dòng)脈溶栓治療的CCE患者25例，其中男16例，女9例；年齡62～78歲，平均年齡(67.0±19.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)時(shí)間>1 h；(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥8分；(3)發(fā)病<6 h的前循環(huán)腦梗死，發(fā)病<12 h的后循環(huán)腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查示顱內(nèi)出血；(2)數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振血管造影(MRA)或 CT 血管成像(CTA)檢查示頸部、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞；(3)合并重要臟器功能不全；(4)存在r-tPA動(dòng)脈溶栓治療禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者入院后通過(guò)腦卒中綠色通道行顱腦CT平掃檢查以排除顱內(nèi)出血，后行血常規(guī)、生化全套、凝血功能、肌鈣蛋白及心電圖檢查等以排除動(dòng)脈溶栓治療禁忌證；向患者家屬詳細(xì)介紹患者病情、DSA及動(dòng)脈溶栓手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及其并發(fā)癥；治療前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉針(福建省閩東力捷訊藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057384)0.1 g，若患者術(shù)中出現(xiàn)躁動(dòng)無(wú)法配合治療則給予地西泮注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021885)或亞冬眠合劑〔氯丙嗪注射液(天津藥業(yè)焦作有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021370)50 mg+異丙嗪注射液(天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020969)50 mg〕肌肉注射或持續(xù)靜脈泵入。

患者取平臥位，充分暴露雙側(cè)股動(dòng)脈，消毒鋪巾，2%利多卡因注射液局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入6F或8F動(dòng)脈鞘(若右側(cè)股動(dòng)脈穿刺失敗，可改為左側(cè)股動(dòng)脈穿刺)；6F或8F導(dǎo)管(美國(guó)Cordis公司生產(chǎn))在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入責(zé)任血管，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲(0.014 in)引導(dǎo)下經(jīng)指引導(dǎo)管上行，并緩慢通過(guò)血管閉塞處，使用微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管進(jìn)行反復(fù)機(jī)械性碎栓，后將微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端，退出微導(dǎo)絲；MRA檢查示遠(yuǎn)端血管通暢，后緩慢注入rt-PA(德國(guó)勃林格殷格翰制藥有限公司生產(chǎn)，S20607010)2～5 mg，將微導(dǎo)管退至血栓內(nèi)部，緩慢注入rt-PA 5～10 mg，再將微導(dǎo)管退至閉塞近端，后緩慢注入rt-PA 2～5 mg，rt-PA用量≤0.3 mg/kg；若血管再通則停止溶栓治療，若血管未再通，可重復(fù)上述溶栓治療方法，rt-PA總劑量≤20 mg。

治療后患者進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)測(cè)患者心律、血壓、呼吸、體溫等生命體征，保持呼吸道通暢；治療后24 h采用抗血小板藥物治療{氯吡格雷〔賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410〕75 mg，1次/d}，抗凝治療〔低分子肝素鈣(海南通用同盟藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010300)5 000 U/L，皮下注射〕，強(qiáng)化他汀治療〔阿托伐他汀鈣薄衣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030048)40 mg，1次/晚；7 d后改為20 mg，1次/晚〕；控制血壓：收縮壓100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，避免發(fā)生高灌注腦病及腦出血；根據(jù)患者意識(shí)障礙程度、腦水腫等進(jìn)行治療，如使用甘露醇注射液、呋塞米注射液等；患者出院后需長(zhǎng)期口服華法林片。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)采用DSA檢查所有患者腦血管閉塞部位。(2)采用腦梗死溶栓等級(jí)系統(tǒng)(TICI)分級(jí)評(píng)估所有患者血管再通情況，2B和3級(jí)為血管充分再通，0～2A級(jí)為血管再通不足[2]，觀(guān)察并記錄血管再通時(shí)間及rt-PA用量。(3)所有患者治療后復(fù)查顱腦CT或MRI，觀(guān)察并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)隨訪(fǎng)3個(gè)月，采用改良Rankin評(píng)分量表(mRS)評(píng)估所有患者預(yù)后，mRS評(píng)分≤2分判定為臨床轉(zhuǎn)歸良好。(5)采用NIHSS、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)估所有患者治療前后神經(jīng)功能，NIHSS包括15項(xiàng)內(nèi)容，總分42分，NIHSS評(píng)分越高表明神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；GCS包括3項(xiàng)內(nèi)容，總分15分，GCS評(píng)分越高表明神經(jīng)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 腦血管閉塞部位 25例患者中椎動(dòng)脈(VA)顱內(nèi)段閉塞1例，大腦后動(dòng)脈(PCA)閉塞3例，頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)末端閉塞4例，大腦中動(dòng)脈(MCA)閉塞8例，基底動(dòng)脈(BA)閉塞9例。

2.2 血管再通情況、血管再通時(shí)間、rt-PA用量 25例患者治療后血管再通23例，血管再通率為92%，其中VA顱內(nèi)段再通1例、PCA再通2例、ICA末端再通3例、MCA再通8例、BA再通9例；血管再通時(shí)間2.83～13.47 h，平均血管再通時(shí)間(6.31±3.77)h；rt-PA用量10～20 mg，平均rt-PA用量(14.8±4.1)mg。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 25例患者因再灌注損傷出現(xiàn)高灌注腦水腫和中線(xiàn)結(jié)構(gòu)稍移位3例(12%)，經(jīng)積極脫水降顱壓、減輕腦細(xì)胞水腫等治療后緩解，患者均未出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血及消化道出血等并發(fā)癥。

2.4 預(yù)后情況 25例患者經(jīng)治療臨床轉(zhuǎn)歸良好17例，臨床轉(zhuǎn)歸良好率為68%。

2.5 神經(jīng)功能 25例患者治療前NIHSS評(píng)分為(16.3±6.2)分，GCS評(píng)分為(6.3±3.1)分；治療后NIHSS評(píng)分為(7.3±5.6)分，GCS評(píng)分為(11.9±3.4)分。25例患者治療后NIHSS評(píng)分低于治療前，GCS評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.324、6.157，P<0.05)。

3 討論

腦卒中是臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一，可危害人類(lèi)健康。CCE約占缺血性腦卒中的20%，起病急，梗死面積較大，致殘率和病死率較高。CCE早期病變部位可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不可逆性缺血性壞死，故應(yīng)快速恢復(fù)腦部血液循環(huán)，改善腦組織代謝，以免發(fā)生腦組織缺血性壞死。

rt-PA是目前治療CCE的有效藥物。研究表明，rt-PA靜脈溶栓治療CCE的血管再通率較低、出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)及神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，rt-PA動(dòng)脈溶栓治療已成為急性缺血性腦卒中的主要治療方法。研究表明，動(dòng)脈溶栓治療可提高缺血性腦血管病患者臨床療效，促進(jìn)血管再通[4]。FURLAN等[5]進(jìn)行急性腦栓塞Prolyse溶栓試驗(yàn)(PROCAT)-Ⅱ，結(jié)果顯示，動(dòng)脈溶栓組患者神經(jīng)功能良好率、血管再通率高于對(duì)照組(P<0.05)。INOUE等[6]研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈內(nèi)尿激酶治療組患者轉(zhuǎn)歸良好率為50.5%，高于對(duì)照組的34.1%。OGAWA等[7]研究結(jié)果顯示，治療組患者神經(jīng)功能良好率高于對(duì)照組(P<0.05)。MOLINA等[8]證實(shí)了動(dòng)脈溶栓治療CCE的血管再通率更高，且更安全。多項(xiàng)研究表明，動(dòng)脈溶栓治療CCE具有療效好、起效快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且動(dòng)脈溶栓治療CCE合并大動(dòng)脈閉塞患者的血管再通率高于靜脈溶栓治療[9-11]。《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[4]推薦對(duì)不宜行靜脈溶栓治療的患者可采用動(dòng)脈溶栓治療，且動(dòng)脈溶栓治療適用于經(jīng)嚴(yán)格選擇的大動(dòng)脈閉塞<6 h的腦梗死患者。《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[12]推薦，發(fā)病<6 h由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合采取靜脈溶栓治療或?qū)o脈溶栓治療無(wú)效患者，經(jīng)嚴(yán)格選擇后，可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療；對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合采取靜脈溶栓治療或?qū)o脈溶栓治療無(wú)效的患者，溶栓治療時(shí)間可延長(zhǎng)至24 h。

本研究結(jié)果顯示，25例患者治療后血管再通23例，血管再通率為92%；因再灌注損傷出現(xiàn)高灌注腦水腫和中線(xiàn)結(jié)構(gòu)稍移位者3例(12%)，經(jīng)治療后均緩解；經(jīng)治療臨床轉(zhuǎn)歸良好率為68%；治療后NIHSS評(píng)分低于治療前、GCS評(píng)分高于治療前。提示rt-PA動(dòng)脈溶栓治療可改善CCE患者神經(jīng)功能，且安全性較高。

綜上所述，rt-PA動(dòng)脈溶栓治療可改善CCE患者神經(jīng)功能，且安全性較高，但本研究樣本量較小，且未設(shè)立對(duì)照，所得結(jié)果結(jié)論有待大樣本量、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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ClinicalEffectofIntra-arterialThrombolysisofrt-PAonCardiogenicCerebralEmbolism

LANGJi-rong1，YANGKe1，LINLi1，F(xiàn)UMao-lin2

1.DepartmentofNeurology，HongliHospitalofHenanProvince，Xinxiang430000，China2.DepartmentofNeurology，the180thHospitalofthePeople′sLiberationArmy，Quanzhou362000，China

FUMao-lin，E-mail：22903263@qq.com

ObjectiveTo observe the clinical effect of intra-arterial thrombolysis of rt-PA on cardiogenic cerebral embolism.MethodsFrom October 2015 to June 2017，a total of 25 cardiogenic cerebral embolism patients undergoing intra-arterial thrombolysis of rt-PA were selected in Hongli Hospital of Henan Province and the 180th Hospital of the People′s Liberation Army，the cerebrovascular occlusion locations，revascularization status，revascularization time，dosage of rt-PA，incidence of complications and prognosis were retrospectively analyzed，and neurological function was compared before and after treatment.ResultsCerebrovascular occlusion locations：1 case with intracranial branch of vertebral artery，3 cases with posterior cerebral artery，4 cases with terminal internal carotid artery，8 cases with middle cerebral artery，9 cases with basilar artery.The revascularization was 92%(23/25)，the revascularization time was 2.83 to 13.47 hours，with an average of(6.31±3.77)hours；dosage of rt-PA was 10 to 20 mg，with an average of(14.8±4.1)mg.Of the 25 patients，3 cases(12%)occurred high-perfusion cerebral edema and mild midline structure shifts caused by reperfusion injury，17 cases got good clinical outcome(68%).After treatment，NIHSS score of the 25 patients was statistically significantly lower than that before treatment，respectively，while GCS score of the 25 patients was statistically significantly higher than that before treatment，respectively(P<0.05).ConclusionIntra-arterial thrombolysis of rt-PA has certain clinical effect in treating cardiogenic cerebral embolism，can effectively improve the neurological function with relatively high safety.

Intracranial embolism；Recombinant tissue plasminogen activator；Arterial thrombolysis；Treatment outcome

1.430000河南省新鄉(xiāng)市，河南宏力醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2.362000福建省泉州市，解放軍第180醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

傅懋林，E-mail：22903263@qq.com

R 743.32

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.028

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2017-10-02；

2017-11-20)

李潔晨)