張青霞，李博宇，禇燕琦，閆素英*

·臨床藥學(xué)·

臨床藥師在三例難治性藥源性復(fù)發(fā)性口腔潰瘍診治中的作用

張青霞a，李博宇b，禇燕琦a，閆素英a*

目的 探討臨床藥師在難治性藥源性復(fù)發(fā)性口腔潰瘍診治中的作用。方法 臨床藥師通過參與3例難治性復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的診治，根據(jù)藥學(xué)相關(guān)知識及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者疾病狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)承受能力，及時判斷為藥源性口腔潰瘍，并篩查出可疑藥物及停藥順序，停藥后嚴(yán)密隨訪監(jiān)測患者停藥反應(yīng)。結(jié)果 3例復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者潰瘍持續(xù)發(fā)作1年多，臨床藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識判斷其潰瘍分別由硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平和硫酸氫氯吡格雷導(dǎo)致，建議醫(yī)生停藥，停藥后3例患者分別于第3天、第5天和第7天潰瘍出現(xiàn)明顯緩解，約10 d潰瘍均愈合，至隨訪撰寫本文,3例口腔潰瘍均未復(fù)發(fā),隨訪最長1年、最短1個月。結(jié)論 臨床藥師要充分發(fā)揮自己藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢及高度職業(yè)敏感性，在臨床工作中及時辨別藥源性疾病，協(xié)助臨床醫(yī)生更好地使用藥物，保障患者用藥安全。

臨床藥師；藥源性疾??；復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；硝苯地平；氨氯地平；氯吡格雷

0 引言

難治性口腔潰瘍病因復(fù)雜，是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要與感染、免疫功能、內(nèi)分泌、藥物、激素變化、創(chuàng)傷、食物超敏反應(yīng)、營養(yǎng)缺乏、壓力和煙草等因素有關(guān)[1],其反復(fù)發(fā)作的特征令患者痛苦不堪，其中藥源性口腔潰瘍在難治性口腔潰瘍中占比例較大，可發(fā)生在口腔內(nèi)的任何部位,最常見于峽和牙齲載膜或比鄰的舌頭表面區(qū)域。本文介紹了3例藥源性難治性口腔潰瘍患者由確診到治愈的經(jīng)過，臨床藥師參與了致潰瘍藥物的確定及治療過程中藥學(xué)監(jiān)護(hù)和隨訪過程，為臨床上遇到此類問題提供了參考方案。

1 病例概況

案例1,患者，男，66歲，有高血壓病史10余年，平時服用羅布麻片降壓，自述血壓控制良好，腦梗死病史1年余，未予特殊治療。2014年10月16日因“冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛”行冠脈造影，于LCX植入藥物涂層支架2枚、LAD植入藥物涂層支架3枚，共5枚支架。術(shù)后常規(guī)行冠心病二級預(yù)防治療，給予拜阿司匹林腸溶片(100 mg qd)、氯吡格雷片(波立維，75 mg qd)、瑞舒伐他汀鈣片(可定，10 mg qd)、比索洛爾片(康忻，2.5 mg qd)、硝苯地平控釋片(拜新同，30 mg qd)、貝那普利片(洛汀新，3.3 mg qd),服藥約20 d后口腔出現(xiàn)多發(fā)潰瘍，潰瘍分布于牙齦、舌頭上，之后反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍、肛周潰瘍，嚴(yán)重時每日僅能進(jìn)流質(zhì)飲食，每2個月至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室給予“克林霉素、甲硝唑”等輸液治療，治療后潰瘍疼痛較前減輕，但仍反復(fù)發(fā)作。2015年5月患者因“肛周潰瘍并發(fā)肛周膿腫”于肛腸科行手術(shù)切除治療；2016年10月13日因“不穩(wěn)定性心絞痛”再次入住心臟科，準(zhǔn)備擇期行冠脈造影，可能需要植入支架，術(shù)前大討論時，心臟科主任懷疑可能是氯吡格雷導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，并建議患者將氯吡格雷替換成自費的替格瑞洛，患者因自付費用高沒有接受建議。心臟科主任咨詢臨床藥師患者目前服用的藥物有哪些可能導(dǎo)致口腔潰瘍，臨床藥師根據(jù)患者過敏體質(zhì)(對磺胺類藥物、青霉素、倍他樂克、卡托普利過敏，對牛、羊肉及魚蝦類食物過敏)、用藥史和患者多發(fā)性潰瘍的發(fā)作時間以及查閱正在使用藥品的最新說明書和相關(guān)文獻(xiàn)[2-7]，在患者既往沒有免疫疾病史及家族史的情況下，考慮患者潰瘍是由氯吡格雷和硝苯地平控釋片引起，再根據(jù)疾病治療需要及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，建議先停用硝苯地平控釋片，醫(yī)生接受建議；停用硝苯地平片后第2天，患者訴潰瘍疼痛減輕，停藥第3天潰瘍面積明顯縮小，停藥第4天潰瘍面進(jìn)一步愈合并可正常飲食，臨床藥師電話隨訪至撰寫本文已1年多，患者潰瘍未再復(fù)發(fā)。

病例2，患者，男，63歲，有高血壓病史10年，2015年8月20日因“急性ST段抬高型心肌梗死”行冠脈造影顯示三支病變，于RCA、LCX植入藥物支架2枚，術(shù)后常規(guī)行冠心病二級預(yù)防治療，給予阿司匹林(拜阿司匹林，100 mg qd)、氯吡格雷(波立維，75 mg qd)、阿托伐他汀(立普妥，20 mg qn)、美托洛爾緩釋片(倍他樂克，47.5 mg qd)、培哚普利(雅施達(dá)，2 mg qd)等藥物口服。出院后每半個月定期門診復(fù)查，肝功、腎功和血常規(guī)均正常，服藥后大約3個月出現(xiàn)口腔潰瘍，持續(xù)3周未緩解。患者前往北京口腔科醫(yī)院黏膜科就診，檢查示：下唇黏膜可見2處潰瘍面，大小0.8 cm×0.6 cm，中央凹陷，表面?zhèn)文?，周圍充血，診斷為“復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍”(也稱復(fù)發(fā)性口腔潰瘍)，給予復(fù)方氯已定地塞米松貼膜、復(fù)方苯佐卡因凝膠涂抹和康復(fù)新液含漱，經(jīng)治療后潰瘍緩解，但潰瘍反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)至今近1年。2016年6月27日常規(guī)來心臟科門診復(fù)查，接診醫(yī)生讓臨床藥師判斷是否為藥源性口腔潰瘍。臨床藥師經(jīng)過詳細(xì)詢問患者既往病史、用藥史、過敏史和生活作息等情況，結(jié)合患者每次復(fù)查的各項檢查，除外中性粒細(xì)胞減少、營養(yǎng)不良及精神緊張所致的口腔潰瘍，查閱了正在使用藥品的最新說明書和相關(guān)文獻(xiàn)[4-7]，考慮患者的口腔潰瘍?yōu)槁冗粮窭讓?dǎo)致?；颊咭驗榻?jīng)濟(jì)原因不愿更換成自費的替格瑞洛，鑒于目前潰瘍正處于緩解期，建議患者在8月PCI滿1年時停氯吡格雷，患者接受建議。9月19日患者停氯吡格雷，停藥后第5天潰瘍明顯緩解，10 d自行愈合，停藥1個月后電話隨訪，患者訴潰瘍未復(fù)發(fā)。

案例3,患者，女，67歲，3年前因為發(fā)現(xiàn)血壓輕度升高開始服用苯磺酸氨氯地平(絡(luò)活喜，5 mg qd)，否認(rèn)其他疾病和服用其他藥物，服藥后出現(xiàn)口腔潰瘍(具體出現(xiàn)時間已忘記)，經(jīng)過對癥處理可以緩解，以后反復(fù)出現(xiàn)潰瘍，2年前血壓控制較好，將絡(luò)活喜減量為2.5 mg qd，仍反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，而且潰瘍持續(xù)時間越來越長，藥物治療不易緩解；患者最近出現(xiàn)喉嚨部位疼痛，因為患者配偶有大腸癌，患者擔(dān)心自己可能患有腫瘤，情緒抑郁，并先后于同仁醫(yī)院進(jìn)行喉鏡等各項檢查排除耳鼻喉疾病，宣武醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺相關(guān)檢查排除甲狀腺疾病及內(nèi)分泌疾病，患者家屬咨詢臨床藥師患者目前喉嚨疼痛是否和藥物有關(guān)。臨床藥師查閱CBM、CNKI、萬方、MICROMEDEX和UpToDate等數(shù)據(jù)庫均沒有氨氯地平導(dǎo)致口腔潰瘍的報道，但查閱馬丁代爾大藥典時發(fā)現(xiàn)，氨氯地平的不良反應(yīng)都參閱硝苯地平[8]，而硝苯地平導(dǎo)致口腔潰瘍已有明確的文獻(xiàn)報道[2-3],而且硝苯地平控釋片(拜新同2015年12月4修訂)說明書中也記載有“腸道潰瘍”；臨床藥師考慮到已排除腫瘤、甲狀腺等疾病，沒有免疫異常疾病史和家族史且潰瘍前后僅服用過氨氯地平等，推測可能是由于氨氯地平本身能夠造成牙齦腫痛，加之患者平日如不注意口腔清潔就可能導(dǎo)致口腔潰瘍，再加上同類藥物硝苯地平已有口腔潰瘍的報道，雖然說明書上沒有記載，仍有可能存在此類不良反應(yīng)；建議其去口腔醫(yī)院檢查是否有隱藏不易察覺的潰瘍，考慮患者目前血壓在120/80 mmHg左右且服用藥物劑量較低，可以先停用絡(luò)活喜，判斷口腔潰瘍和藥物的關(guān)聯(lián)性。患者家屬接受建議，患者于口腔醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)舌根底部隱藏有一潰瘍，于是停用絡(luò)活喜，停藥第5天起患者訴疼痛逐漸緩解痊愈，隨訪至撰寫本文已3個多月，患者未再訴口腔疼痛。

2 臨床藥師在藥源性重癥口腔潰瘍診治中的作用

2.1 藥物治療重整并篩查出可疑藥物 臨床藥師仔細(xì)詢問患者的病史、用藥史，了解患者的過敏史和藥物不良反應(yīng)史，尤其是口腔潰瘍第1次出現(xiàn)前所有使用過的藥物，篩查出可疑導(dǎo)致口腔潰瘍或口腔炎的藥物，用藥史是診斷的核心，疾病史、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)檢查、生化檢驗等資料是診斷的依據(jù)。用藥時間與發(fā)病時間的關(guān)系對于診斷有重要意義。硝苯地平和氨氯地平均為二氫吡啶類鈣拮抗劑，對于硝苯地平導(dǎo)致口腔潰瘍已有明確的文獻(xiàn)報道[2-3],而且硝苯地平控釋片(拜新同，2015年12月4日修訂)說明書中也記載有“腸道潰瘍”；而案例3中氨氯地平卻沒有相應(yīng)的報道，但查閱馬丁代爾大藥典時氨氯地平的不良反應(yīng)都是參閱硝苯地平[8]，臨床藥師排除疾病和藥物因素，推測口腔潰瘍?yōu)榘甭鹊仄降囊粋€新的不良反應(yīng)。氯吡格雷用于預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成及支架術(shù)后血栓形成，作為一線抗血小板藥物廣泛應(yīng)用于臨床，其常見不良反應(yīng)為出血和胃腸道癥狀，也有導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少[9]、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的報道[4-7],氯吡格雷說明書(波立維，2012年9月28日修訂)中也表明口腔炎非常罕見，而潰瘍性口炎是口腔炎一個類型。

2.2 排除其他可以引發(fā)口腔潰瘍的因素 藥源性疾病應(yīng)與藥物以外的臨床疾病因素進(jìn)行鑒別，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病因多，在診斷為藥源性口腔潰瘍前需要排除其他可疑因素，如感染、免疫功能、內(nèi)分泌、激素變化、創(chuàng)傷、食物超敏反應(yīng)、營養(yǎng)缺乏、壓力和煙草等因素，以確保診斷的正確性，避免耽誤患者的治療。本文3個案例均排除了能引發(fā)口腔潰瘍的其他因素。

2.3 制定優(yōu)先停藥順序 制定停藥順序需要結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)承受能力及用藥和口腔潰瘍出現(xiàn)時間的相關(guān)性，只有綜合考慮才能保證患者的用藥依從性和治療利益最大化。尤其注意原有基礎(chǔ)疾病是否允許停藥，不允許停藥時是否有取代藥物，應(yīng)全面考慮，權(quán)衡利弊；確定先后停用哪個藥物或停止全部藥物；停止應(yīng)用含有藥物的食品及日用品等。當(dāng)發(fā)生可疑藥源性疾病時，如果不能確定致病藥物，可按照其藥物反應(yīng)的規(guī)律，結(jié)合具體情況，采用逐個停藥、停用所有藥品或改用其他治療方案。在某些特殊情況下，盡管致病藥物已經(jīng)確定，但由于治療需要而不能停用時，應(yīng)權(quán)衡利弊，根據(jù)患者病情做出正確的選擇[10]。本文案例1和案例2中患者都服用了氯吡格雷，而且都是藥物支架植入術(shù)后不滿1年的患者，根據(jù)2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南建議：對于急性冠脈綜合征患者無論置入裸支架或者藥物洗脫支架，雙聯(lián)抗血小板治療至少持續(xù)12個月，過早停藥可能增加心血管事件風(fēng)險，包括支架血栓形成、心肌梗死和死亡[11]，特別是在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者中[12]，結(jié)合患者無法承受自費的替格瑞洛，案例1優(yōu)先停用可以增加其他降壓藥物劑量而控制血壓的硝苯地平，案例2因為離支架術(shù)后1年很近而且當(dāng)時處于潰瘍緩解期，所以滿1年停藥，案例3因為只服用氨氯地平一種藥，且服藥前血壓140/90 mmHg、服藥后血壓120/80 mmHg，直接建議停藥觀察。

2.4 停藥及效果觀察 藥源性疾病處理原則是立即停用可疑藥物，及時停藥不僅能中止藥物對機體繼續(xù)損害，而且有助于臨床判斷引起藥源性疾病的藥物，停藥后根據(jù)病情采取治療對策，進(jìn)行對癥治療。如致病藥物很明確，可選用特異性拮抗藥。如臨床癥狀減輕或緩解?？商崾炯膊樗幵葱訹13]。所以建議醫(yī)生停用可疑藥物并隨訪監(jiān)測停藥后口腔潰瘍緩解情況，案例1硝苯地平停藥后未進(jìn)行特殊處理，第2天潰瘍疼痛減輕，第3天觀察到潰瘍面積明顯縮小，根據(jù)停藥結(jié)果提示為硝苯地平導(dǎo)致的口腔潰瘍，所以不需要再停用氯吡格雷；案例2氯吡格雷停藥7 d后潰瘍明顯緩解，10 d后潰瘍愈合，也提示氯吡格雷導(dǎo)致口腔潰瘍；案例3停用氨氯地平5 d后潰瘍逐漸緩解且血壓控制良好，提示口腔潰瘍由氨氯地平導(dǎo)致。3個案例均進(jìn)行了隨訪，至撰寫本文，3例患者口腔潰瘍均未復(fù)發(fā)。

2.5 判斷藥物與口腔潰瘍的關(guān)聯(lián)性 根據(jù)我國《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法(2011)》藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性，案例1硝苯地平導(dǎo)致復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的關(guān)聯(lián)性為可能；案例2氯吡格雷導(dǎo)致復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的關(guān)聯(lián)性為很可能；案例3氨氯地平導(dǎo)致復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的關(guān)聯(lián)性為條件的，但是按照Naranjo計分[14]:案例1硝苯地平為5分、案例2氯吡格雷為8分、案例3氨氯地平為7分，均屬于很可能有關(guān)。

3 討論

藥源性疾病已成為主要的致死疾病之一，對人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[15]。藥源性疾病在臨床表現(xiàn)、病理組織改變及實驗檢查等方面與其他疾病缺乏特異性的區(qū)別[16]，使得藥源性疾病的診斷較為困難，極易被誤診，有學(xué)者通過對CBM醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，在誤診的病例報告文獻(xiàn)中，藥源性疾病誤診文獻(xiàn)占2.1%～6.4%[15]，造成誤診的主要原因是臨床醫(yī)師對患者用藥史以及藥物不良反應(yīng)不了解，而臨床藥師通過發(fā)揮自己的專業(yè)特長，可以彌補醫(yī)師對藥物知識和信息的不足[17]。

難治性口腔潰瘍病因復(fù)雜，是由多種因素綜合作用造成，主要與感染、免疫功能、內(nèi)分泌、藥物、激素變化、創(chuàng)傷、食物超敏反應(yīng)、營養(yǎng)缺乏、壓力和煙草等因素有關(guān)[1]；導(dǎo)致口腔潰瘍的藥物有化療藥物、柳氮磺吡啶、喹諾酮類、頭孢類抗生素、硝基咪唑類抗菌藥、抗病毒藥、奧美拉唑、氯吡格雷、硝苯地平等[2-7,17]，其中化療藥物的報道最多。對于藥源性口腔潰瘍不要一概輕視，口腔內(nèi)經(jīng)久不愈的潰瘍，由于經(jīng)常受到咀嚼、說話的刺激，日久也可能發(fā)生癌變[18]；藥源性口腔潰瘍出現(xiàn)時間及停藥后，潰瘍愈合時間與服用導(dǎo)致口腔潰瘍的藥物的藥代和藥效相關(guān)。有報道，患者服用硝苯地平緩釋片后約3 d出現(xiàn)口腔潰瘍，停藥后潰瘍逐漸緩解，潰瘍愈合時間沒有詳細(xì)描述[2-3]；而文獻(xiàn)報道，氯吡格雷導(dǎo)致的口炎在服藥后2 h就可以出現(xiàn)，而口腔潰瘍約在服藥后1～2個月出現(xiàn)，在停藥后1個月愈合[4-7]。藥源性口腔潰瘍大多為多發(fā)性口腔潰瘍，并持續(xù)不緩解，且對常規(guī)抗?jié)冎委熜Ч患鸦驘o效，最有效的治療方法為停用可疑藥物，停藥后可自愈[2-7]。本文3例患者在停藥后10 d左右潰瘍?nèi)２煌幬锏寞煶躺杂胁煌?，硝苯地平由于藥物消除半衰期較氨氯地平和氯吡格雷短，所以停藥后潰瘍緩解較快。硝苯地平、氨氯地平和氯吡格雷是治療心、腦血管疾病的常用藥物[19-21]，雖然其導(dǎo)致口腔潰瘍的發(fā)生非常罕見，但是一旦發(fā)生則持續(xù)難以緩解,從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，提醒患者出現(xiàn)口腔疼痛不適或口腔黏膜潰瘍時，要想到可能為這些藥物所致，以免延誤診治。要注意定期仔細(xì)檢查口腔，早期發(fā)現(xiàn)口腔黏膜病變，及時停藥，防止病情發(fā)展，以減輕患者痛苦。

通過這3個病例，提示臨床藥師應(yīng)發(fā)揮藥學(xué)優(yōu)勢，與臨床醫(yī)師形成互補，真正擔(dān)負(fù)起藥物治療的責(zé)任，當(dāng)好醫(yī)師的參謀；在選對藥的前提下，還應(yīng)確保藥物安全使用，盡量降低藥源性疾病的臨床發(fā)病率和死亡率，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，以期實現(xiàn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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Role of clinical pharmacists in the diagnosis and treatment of difficult drug-induced recurrent oral ulcers in three cases

ZHANG Qing-xiaa，LI Bo-yub，CHU Yan-qia,YAN Su-yinga*

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Cardiology,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China)

Objective To explore the role of clinical pharmacists in the diagnosis and treatment of difficult drug-induced recurrent oral ulcers.Methods Clinical pharmacists,by participating in the diagnosis and treatment of 3 cases of difficult drug-induced recurrent oral ulcers,according to pharmacy-related knowledge and reading literatures in time，combined with the patient′s disease status and affordability,determined the cases to be drug-induced oral ulcers and screened out suspicious drugs and drug withdrawal order,and performed the close monitoring of patients for withdrawal reactions.Results The 3 patients with recurrent oral ulcers had ulcer for more than a year;finally clinical pharmacists,based on their pharmaceutical expertise,determined that nifedipine controlled release tablets,amlodipine besylate and clopidogrel hydrogen sulfate led to the ulcer and proposed withdrawal of the drugs;after stopping drugs the three patients soon were relieved,respectively in the first 3 days,5 days and 7 days,and about 10 days later ulcers healed.There was no relapse up to now.The follow-up lasted for one year as the longest period,the shortest,1 month.Conclusion Clinical pharmacists should give full play to their own professional advantages and a high degree of occupational sensitivity in clinical work in a timely manner to identify drug-induced diseases,in order to help clinicians better use of drugs to protect patients drug safety.

Clinical pharmacists；Drug-induced disease；Recurrent oral ulcer；Nifedipine；Amlodipine；Clopidogrel

2016-10-24

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 a.藥劑科 b.心臟科，北京 100053

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目(2016-2-2072)；首都特色專項(Z141107002514062)

10.14053/j.cnki.ppcr.201705023

*通信作者