天津市第二醫(yī)院（300140）林順?lè)?/p>

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括已經(jīng)存在的糖尿病。近些年，GDM的發(fā)病率明顯上升，引起了產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視，WHO于1979年將GDM定為糖尿病的獨(dú)立類型[1][2]。其屬多因素疾病，對(duì)孕婦及胎兒均有較大的危害，易出現(xiàn)巨大兒、肩難產(chǎn)、新生兒低血糖等高風(fēng)險(xiǎn)情況。

1 病因?qū)W

1.1 遺傳因素 HLA-Ⅱ類基因是已知的與人群糖尿病易感性最具相關(guān)性的遺傳基因。研究證實(shí)其基因型(HLA-DR3-DQ2/X、DR4-DQ8/X和MICA5.0/5.1)與1型糖尿病和妊娠期糖尿病，尤其是自身免疫性有密切關(guān)系?；请孱愂荏w1(SUR1)基因附近存在與2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的功能改變的位點(diǎn)。Rissanen等對(duì)GDM和2型糖尿病患者胰島素分泌的研究中發(fā)現(xiàn)GDM易感基因可能為SUR1基因24內(nèi)含子C等位基因及31外顯子A等位基因[3][4]。尾加壓素Ⅱ(UⅡ)基因和葡萄糖激酶(GCK)基因與GDM發(fā)病有潛在聯(lián)系。

1.2 胰島素抵抗(IR) IR是GDM發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)。C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、瘦素和脂聯(lián)素等因子也可引起IR。脂聯(lián)素與IR密切相關(guān)，是目前發(fā)現(xiàn)在IR時(shí)血檢濃度唯一下降的物質(zhì)。脂聯(lián)素能顯著改善IR，增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感性。不同治療方法的GDM患者之間的脂聯(lián)素濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瘦素具有調(diào)節(jié)脂肪代謝等重要作用，研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者血清瘦素、TNF-α、CRP濃度明顯高于正常孕婦，并與IR呈正相關(guān)。高水平的TNF-α不但與非孕人群的胰島素抵抗有關(guān)，也與孕期的胰島素敏感性降低相關(guān)。遺傳學(xué)中認(rèn)為可能是胰島素受體后信號(hào)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致IR；還有觀點(diǎn)認(rèn)為肥胖者內(nèi)臟脂肪組織的慢性系統(tǒng)性炎癥導(dǎo)致IR，IR是肥胖的嚴(yán)重并發(fā)癥[5][6]。

1.3 炎癥因子 目前發(fā)現(xiàn)的與IR有關(guān)的炎癥因子主要是CRP、TNF-α、白介素6(IL-6)等，其水平的變化會(huì)影響機(jī)體IR水平的變化。高水平CRP是GDM的高危因素。GDM患者血清TNF-α和瘦素濃度最高，脂聯(lián)素濃度最低，并發(fā)現(xiàn)在孕14～20周TNF-α和瘦素與BMI呈正相關(guān)，通過(guò)模型進(jìn)行線性回歸研究分析發(fā)現(xiàn)IL-6(G-174C)的基因多態(tài)性與胰島素敏感性具有獨(dú)立相關(guān)性，脂聯(lián)素與BMI呈負(fù)相關(guān)[7]。

1.4 脂肪細(xì)胞因子 脂肪因子包括視黃醇結(jié)合蛋白-4(RBP-4)、脂聯(lián)素、內(nèi)脂素、瘦素等。脂肪細(xì)胞因子在GDM的發(fā)生和發(fā)展中也發(fā)揮重要作用。GDM患者的血清RBP-4水平高于正常孕婦，RBP-4是一種新的參與胰島素抵抗的脂肪因子?？勺鳛镚DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。內(nèi)脂素具有類胰島素作用，隨著妊娠的進(jìn)展，血清內(nèi)脂素水平發(fā)生變化，其水平的升高與IR指數(shù)呈相關(guān)性，是GDM獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。

2 篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)

為減少臨床中GDM對(duì)母嬰健康的危害，早期篩查和干預(yù)是近年來(lái)GDM研究者所關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)。妊娠早期出現(xiàn)GDM的患者往往不出現(xiàn)臨床癥狀，空腹血糖也可能正常。當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高時(shí)，機(jī)體損害已經(jīng)出現(xiàn)，機(jī)體已處于失調(diào)狀態(tài)。

與GDM篩查相關(guān)的指標(biāo)包括內(nèi)臟素，研究發(fā)現(xiàn)其血清濃度在妊娠11周～13周明顯上升，脂聯(lián)素濃度下降，瘦素水平及血清載脂蛋白CⅢ的升高與GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。這些指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可為GDM提供早期有效的篩選指標(biāo)。

經(jīng)典的GDM篩查方式是1964年美國(guó)提出的與妊娠24周～28周間的口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。其檢查時(shí)間在中孕時(shí)期。隨后研究表明對(duì)妊娠前3個(gè)月的相關(guān)代謝因子進(jìn)行分析，可加強(qiáng)GDM風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定始于1964年，然而傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏對(duì)妊娠結(jié)局的考慮，2011年ADA建議GDM新的診斷標(biāo)準(zhǔn)為IADPSG的標(biāo)準(zhǔn)。2011年12月我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建議采納ADA的標(biāo)準(zhǔn)，建議有GDM高危因素者首次產(chǎn)檢首先進(jìn)行GDM合并妊娠的診斷。并對(duì)其兩項(xiàng)及以上異常者進(jìn)行治療。HAPO研究始于2000年7月，研究結(jié)果表明，隨OGTT檢測(cè)各點(diǎn)血糖值級(jí)別的增加，各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均明顯增加。制定統(tǒng)一合理的GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于改善妊娠婦女及胎兒的近遠(yuǎn)期結(jié)局有著深遠(yuǎn)影響。

3 治療策略

GDM病人病情不能經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)控制時(shí)需配合藥物治療，主要為胰島素治療，降糖藥物的治療。胰島素是目前治療GDM的首選降血糖藥物，美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)推薦GDM患者在需胰島素治療時(shí)一般選用短效和中效胰島素，優(yōu)先使用門(mén)冬胰島素或賴脯胰島素。地特胰島素是一種新型長(zhǎng)效胰島素類似物，獲得FDA批準(zhǔn)，孕期使用地特胰島素可以顯著降低孕婦空腹血糖及低血糖的發(fā)生率。胰島素的劑量要根據(jù)孕婦的人體情況調(diào)整，其體質(zhì)量、孕期的增加和胎兒的成長(zhǎng)均應(yīng)考慮，妊娠的最后4周孕婦的胰島素需要量要及時(shí)減少，包括基礎(chǔ)量和追加量。對(duì)于降糖藥物應(yīng)用于GDM，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)尚未提供任何具體建議，全球的權(quán)威性機(jī)構(gòu)也并未推薦任何口服降糖藥物應(yīng)用于GDM。故其臨床應(yīng)用及療效需進(jìn)一步研究。用于治療糖尿病的藥物如二甲雙胍，自由穿過(guò)胎盤(pán)，但并無(wú)對(duì)動(dòng)物或胎兒具毒性及致畸性的報(bào)道。格列本脲是第二代磺脲類降糖藥物，有相關(guān)Meta分析報(bào)道，格列苯脲與胰島素具有等效性，對(duì)新生兒死亡率、早產(chǎn)兒的發(fā)生及先天性異常等無(wú)顯著影響，但與胰島素相比，格列苯脲可顯著提高巨大兒和大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

臨床中仍有學(xué)者探究中藥治療胰島素抵抗和增加胰島素敏感性的作用，以及因GDM患者焦慮及抑郁癥狀明顯，其心理治療的需求性和臨床作用依然需要臨床試驗(yàn)的證實(shí)。NEWELL也闡述了基因治療GDM的廣闊前景，對(duì)其基因水平的干預(yù)以獲得更好的妊娠結(jié)局。