解放軍總醫(yī)院（100853）薛載耀 祁小真 司全金

流行病學調(diào)查顯示：21世紀初顧東風等進行的大型研究提示中國的心衰整體患病率約為0.9%，低于西方發(fā)達國家報道的1.2～2.0%[1]。美國80%的心衰患者大于65歲，這其中50%大于75歲[2]。我國心衰患病率也有明顯的隨齡特點，34～44歲人群的患病率為0.4%，而55歲以上人群的患病率為1.3%。另有研究顯示中國60歲人群的心衰患病率為23.5～30.8%。而最新的一個中國多中心心衰分析顯示，全年齡組心衰患者的住院死亡率5.3%[3]。近些年來年輕人群的心衰死亡率呈下降趨勢，但老年人群，特別是80歲以上的老年慢性心衰患者死亡率沒有明顯改善[4]。

1 臨床特點

1.1 分型 高齡患者的心衰分型與年輕人群略有不同，國內(nèi)某項包含532例60歲以上慢性心衰患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性心衰的比例隨齡降低，而急性左慢性心衰與舒張性慢性心衰的比例逐漸升高[5]。

1.2 癥狀與體征 呼吸困難是心衰的主要表現(xiàn)之一，但老年人精神狀態(tài)普遍低迷，活動量少，腦卒中、骨關(guān)節(jié)病以及視力減退等導致活動受限的疾病患病率也逐漸增高，較難觀察到完全因勞累引起的呼吸困難。國內(nèi)某項136例高齡心衰患者研究發(fā)現(xiàn)，老年慢性心衰患者的心功能隨齡減弱，多為Ⅲ、Ⅳ級，特別是80歲以上人群，典型的慢性心衰表現(xiàn)隨齡減少[6]。北京某大型三甲醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，老年慢性心衰患者中咳嗽、咳痰、乏力等癥狀發(fā)生率逐漸增多，精神障礙癥狀如失眠、譫妄等在高齡老年患者中頻發(fā)[7]，其發(fā)生原因與高齡患者本身多有腦動脈硬化、慢性心衰后射血分數(shù)降低，低心輸出量及低氧血癥加重腦供血不足導致腦供血進一步減少有關(guān)。

1.3 并發(fā)癥 中國老年慢性心衰患者的并發(fā)癥主要為高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、房顫、腎功能不全等，其中近五年的研究顯示國內(nèi)老年慢性心衰并發(fā)冠心病的患病率約為38～43%，高血壓的患病率約為23～47%，糖尿病的患病率約為11～21%[4]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)冠心病和糖尿病在85歲以上人群中較為少見，可能是因為罹患這兩種疾病的患者生存期較短所導致。

北京某大型三甲醫(yī)院針對射血分數(shù)正常的老年心衰的研究發(fā)現(xiàn)，與射血分數(shù)降低的老年心衰組相比，高齡、女性占較大比例，其收縮壓偏高，血鈉偏高，多合并高血壓病、房顫和腦梗死，而患冠心病、心肌梗死、糖尿病的比例偏低[8]。

2 診斷現(xiàn)狀

我國目前醫(yī)療整體水平落后，特別是醫(yī)療資源分配不公平，基層醫(yī)療機構(gòu)與大型三甲綜合性醫(yī)院診治水平差別巨大，老年心衰確診狀況不容樂觀。國內(nèi)西部某縣級區(qū)醫(yī)院2007年起兩年半時間收治150例老年心衰患者，其中門診或住院期間誤診32例，誤診率21.3%，被誤診為急慢性支氣管炎14例，支氣管哮喘6例，胃炎5例，以精神癥狀如頭痛、頭暈、煩躁、失語等為突出表現(xiàn)的6例[9]。中部地區(qū)某縣級醫(yī)院2002年起三年內(nèi)收治老年心衰患者136例，其中誤診40例，誤診率29.4%，誤診為慢性支氣管炎18例，冠心病心絞痛10例，慢性胃炎6例，腦血管病或老年精神異常4例，慢性腎功能不全2例，誤診時間最長3個月[10]。此外，在某些發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)院發(fā)表的病例報告中，老年心衰的誤診率也居高不下，呼吸系統(tǒng)疾病為主要誤診原因。

3 藥物治療

中華醫(yī)學會心血管病學分會2014年發(fā)布的心衰治療指南中對心衰的分型、分級、評估、治療理念、治療方案等都做了詳細的闡述。該指南自述為成年人急慢性心衰的診治提供指導，卻未明確說明適用年齡范圍，根據(jù)文中描述，以及現(xiàn)有的臨床試驗大多未將高齡老年心衰患者納入實驗組的普遍情況，所以該指南對于老年心衰治療的指導意義較為不足。

總體來看，查閱國內(nèi)發(fā)表的多篇以老年慢性心衰為對象的病例分析，可以發(fā)現(xiàn)：①我國老年慢性心衰的藥物治療仍以利尿劑、洋地黃類及硝酸酯類藥物為主；②ACEI/ARB與β受體阻滯劑的使用逐漸增多，但存在劑量不達標等問題；③近年來左西孟旦作為一種新型增加心肌收縮力的藥物，主要應(yīng)用于老年急性、頑固性、終末期慢性心衰；④曲美他嗪的療效有爭議，在一些文獻報告中也有陽性結(jié)果；⑤α受體阻滯劑、磷酸二酯酶抑制劑等藥物少有應(yīng)用；⑥射血分數(shù)正常的慢性心衰治療沒有規(guī)范指導；⑦藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高。同時由于冠心病、房顫等并發(fā)癥高發(fā)，阿司匹林、華法林等抗凝及抗血小板藥物也有很高的使用率。趙喜萍發(fā)布的關(guān)于2005年1月～2010年5月國內(nèi)某醫(yī)院老年慢性心衰患者的回顧性調(diào)查顯示，ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑、地高辛、螺內(nèi)酯、硝酸酯類的使用率分別為68.1%、63.3%、73.9%、69.2%、54.5%、58.8%。其中ACEI和β受體阻滯劑的使用量均達到最大耐受量（達到靜息心率55次/分，收縮壓90mmHg時的劑量），達到當時指南推薦靶劑量分別為41.2%及36.2%；≥1/2靶劑量且＜靶劑量的分別為41.2%及36.2%；≥1/4靶劑量且＜1/2靶劑量的分別為36.1%及43.2%；＜1/4靶劑量的分別為9.9%及11.3%[11]。該研究結(jié)果與曹雅旻等及錢俊峰等在2006、2009年所做國內(nèi)全年齡心衰藥物治療研究相比[12]，在ACEI和β受體阻滯劑的靶劑量達標方面差別較大，老年慢性心衰患者的達標率反而更高。但該研究未納入收縮功能正常的老年舒張性心衰。

陳潔霞等2013年對美托洛爾治療中國老年慢性心衰患者的meta分析顯示，實驗組（常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾，初始計量6.25mg/次，每日2次，若能耐受，逐漸加量至25～50mg/日）可改善老年慢性心衰臨床療效及心功能指標。但該分析的結(jié)局評價不包括住院率、生存率等指標，對于藥物治療的預后評價不夠充分。此外，該分析還顯示實驗組的不良反應(yīng)發(fā)生率增加，再次提示老年心衰患者的用藥必須謹慎[13]。

4 非藥物治療

目前應(yīng)用在試驗及臨床中的非藥物治療心衰的方式主要有：心臟再同步化治療，包括植入型心室再同步（CRT）和心室再同步心臟復律除顫器，埋藏式心臟復律除顫器心臟，左心室輔助裝置治療，干細胞治療，心臟移植等。國內(nèi)目前只有CRT與ICD較多見于臨床。

國內(nèi)某項包含14例老年心衰的右心室起搏升級為雙心室起搏的研究顯示，心臟再同步治療對于大部分老年患者是有益的，無論是臨床癥狀還是因慢性心衰住院率都有明顯效果，適當?shù)纳墳殡p心室起搏效果更佳[14]。北京某大型三甲醫(yī)院選取了26例老年心衰起搏器術(shù)后病例進行研究，結(jié)果證實DDD模式下長AV間期設(shè)置更適合老年心衰患者[15]。由此可見雖然老年心衰的手術(shù)適應(yīng)癥非常嚴格，但手術(shù)對于患者的心功能改善還是有意義的，國內(nèi)也在做各種積極探索和積累經(jīng)驗[18-21]。

5 預后

2010年有專家稱心衰總體5年死亡率與惡性腫瘤相當，老年心衰的預后更不容樂觀。國內(nèi)某包含185例65歲以上心衰患者的研究中，治療效果無效34例，死亡18例，死亡率達9.7%[16]。另一包含186例病例的研究中，死亡率達13.4%，其中60～74歲組死亡率為12.7%，75歲以上組死亡率為28.6%，五年內(nèi)3次以上住院的比例也隨齡增長[17]。還有研究報道2007年中國80歲以上的心衰患者30天死亡率高達20%[4]。

6 討論

國內(nèi)分別有研究顯示，護理干預、心理干預、行為干預、飲食干預對于改善老年心衰患者癥狀、提高依從性、減少心血管事件發(fā)生以至于改善生存率、再住院率等方面都有積極有效的影響[22]?？梢钥闯?，國內(nèi)臨床工作者對于高齡人群的心衰治療十分重視。另一方面，作為分級醫(yī)療體系中的基層及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，在面對越來越多的老年患者的情況下，如何提高診斷準確率、予以最佳治療方案是醫(yī)療工作者的責任，但如何更好地改善老年心衰患者的生活質(zhì)量，需要社會更多的支持和幫助。