張婷婷, 杭 杲

(揚(yáng)州大學(xué)第四醫(yī)學(xué)院, 江蘇 南通, 226010)

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慢性咳嗽兒童及其家長(zhǎng)心理行為問題原因探討

張婷婷, 杭 杲

(揚(yáng)州大學(xué)第四醫(yī)學(xué)院, 江蘇 南通, 226010)

慢性咳嗽; 心理行為; 原因

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病的最常見癥狀之一，兒童慢性咳嗽是以咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，并且病程>4周，胸片基本正常，主要指慢性非特異性咳嗽[1]。研究[2]表明，慢性咳嗽給患兒帶來軀體不適的同時(shí)，還會(huì)影響患兒的睡眠、學(xué)習(xí)、交往、抑郁體驗(yàn)、焦慮體驗(yàn)、認(rèn)知水平及情感水平等，從而導(dǎo)致恐懼、焦慮、自卑、社會(huì)退縮等[3]。

兒童慢性咳嗽患病率高達(dá)7%, 中國(guó)多中心與大樣本研究[4]表明，兒童慢性咳嗽最常見病因前3位是咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)和感染后咳嗽(PIC)。慢性咳嗽的病因多樣伴有重疊，病程一般較長(zhǎng)，診斷及治療常是動(dòng)態(tài)修正的。多數(shù)家長(zhǎng)反復(fù)在社區(qū)診室或基層醫(yī)院診治，濫用抗生素及激素情況比較常見[5]。兒童和成人相比，大腦功能和結(jié)構(gòu)發(fā)育尚不完善，對(duì)自主神經(jīng)和情緒的調(diào)節(jié)能力較弱，并且各個(gè)年齡階段的神經(jīng)生理和心理的特點(diǎn)不同，故較容易出現(xiàn)心理行為問題。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，世界范圍內(nèi)兒童行為問題的發(fā)生率也在提高[6]。兒童行為問題通常分為內(nèi)隱行為問題和外顯行為問題。內(nèi)隱行為問題主要指影響兒童內(nèi)部心理特征的心理衛(wèi)生問題，包括焦慮、抑郁和退縮等。外顯行為問題主要反映兒童對(duì)外部環(huán)境的消極反應(yīng)，以品行障礙癥狀為主，例如攻擊、多動(dòng)和違紀(jì)等[7]。促使兒童發(fā)生心理行為問題的相關(guān)因素很多，包括兒童氣質(zhì)、家庭環(huán)境、生物學(xué)因素、外環(huán)境因素等，其中疾病是主要影響因素之一。

患有慢性疾病兒童常有行為和情緒障礙。無論依據(jù)普適性量表還是特異性量表均可發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽對(duì)患兒心理健康的影響相當(dāng)突出[8-9], 大約53%的患兒伴有心情的壓抑。慢性疾病患兒心理行為問題檢出率高于正常兒童，臨床醫(yī)生在治療中往往會(huì)忽略這些問題，可能會(huì)影響臨床藥物治療的結(jié)果及整體治療的結(jié)局[10]。兒童早期是兒童智力發(fā)育、個(gè)性以及社會(huì)行為發(fā)育的特殊敏感時(shí)期及關(guān)鍵時(shí)期，各種心理行為異常不僅影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及以后的學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量，有行為問題的兒童也是發(fā)生傷害的高危人群，勢(shì)必會(huì)增加學(xué)校、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[11]。

1 患兒出現(xiàn)心理行為問題的原因

1.1 氣質(zhì)因素

氣質(zhì)是一項(xiàng)重要的個(gè)體心理指標(biāo)，不僅直接影響到兒童的心理活動(dòng)和行為，而且與軀體疾病相互影響。慢性咳嗽兒童多具有消極的氣質(zhì)特點(diǎn)，慢性咳嗽帶來的痛苦往往使患兒感到恐懼、煩躁和沮喪，挫傷患兒的自信心和自尊心，進(jìn)一步加重其消極情緒，患兒容易和父母及周圍環(huán)境產(chǎn)生矛盾沖突，使一些消極氣質(zhì)得到加強(qiáng)。疾病和環(huán)境的干擾又可以改變一個(gè)人的氣質(zhì)。一些焦慮兒童在早期就會(huì)表現(xiàn)出與眾不同的氣質(zhì)特點(diǎn)，這種氣質(zhì)特點(diǎn)可預(yù)測(cè)未來發(fā)生焦慮和行為問題的可能性[12-13]。

1.2 慢性咳嗽疾病本身造成的不適

咳嗽的反復(fù)及長(zhǎng)期治療等特點(diǎn)直接影響患兒的情緒及認(rèn)知等心理發(fā)育，引起焦慮、抑郁及自我認(rèn)識(shí)的改變。同時(shí)這類患兒接觸的外界事物相對(duì)較少，在相對(duì)封閉的環(huán)境中，學(xué)習(xí)不到各種社交本領(lǐng)，心理上處于不安、過分依賴和情感不成熟的狀態(tài)。長(zhǎng)期或反復(fù)咳嗽使兒童表現(xiàn)出對(duì)疾病的恐懼而引起焦慮和煩惱，這種不良的情緒變化使大腦皮層興奮作用于下丘腦，通過迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，又可引起支氣管的收縮，同時(shí)造成內(nèi)分泌功能失調(diào)，干擾機(jī)體正常免疫反應(yīng)，進(jìn)而陷入惡性循環(huán)。

1.3 疾病引起的活動(dòng)受限、社會(huì)交往障礙、對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)的影響可致心理行為異常

患兒因長(zhǎng)期處于疾病狀態(tài)，認(rèn)為自己和別人有差別，自我評(píng)價(jià)過低。父母多會(huì)限制患兒活動(dòng)，而活動(dòng)又是兒童行為發(fā)展的重要基礎(chǔ)和源泉，故限制活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患兒身體狀況和社交能力雙重后退。在學(xué)校或其他公共場(chǎng)合，患兒往往會(huì)擔(dān)心害怕劇烈的咳嗽會(huì)影響同學(xué)，引起周圍人的關(guān)注，或者因經(jīng)常生病請(qǐng)假而受到冷落和歧視，覺得別人反感、討厭自己，而不敢主動(dòng)與同學(xué)一起玩耍、做游戲，久而久之，交往范圍縮小，社交能力下降，性格變得孤僻，產(chǎn)生自卑、憂郁、孤獨(dú)等心理[14]。

1.4 住院治療

住院治療也是引發(fā)患兒心理行為問題的一個(gè)應(yīng)激性變化，因?yàn)樽≡簲_亂了患兒的正常生活和學(xué)習(xí)秩序，與熟悉的環(huán)境分離時(shí)歸屬感受到威脅、挫折和限制，患兒變得不知所措，產(chǎn)生自卑感，出現(xiàn)焦慮不安及對(duì)他人敏感等表現(xiàn)[15]。學(xué)者認(rèn)為學(xué)齡期是兒童抽象思維和邏輯思維迅速發(fā)展，學(xué)習(xí)的自覺性和積極性大大提高的關(guān)鍵階段，缺課住院的患兒因不能像其他同齡兒一樣生活、學(xué)習(xí)而覺得自己可憐，期望受到重挫、容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。

1.5 家長(zhǎng)的情緒變化也成為影響兒童情緒的重要因素

家庭是兒童生活的最重要的環(huán)境，是提供兒童心理情感支持的主要場(chǎng)所，父母本身的心理健康狀況、行為模式、養(yǎng)育技巧、婚姻狀況、以及家庭經(jīng)濟(jì)對(duì)兒童的行為產(chǎn)生影響[16]。慢性咳嗽可使家庭成員特別是看護(hù)人的心理行為產(chǎn)生變化，并導(dǎo)致家庭功能的改變，家長(zhǎng)往往因擔(dān)心患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及疾病遷延不愈而感到過度的緊張、焦慮、自責(zé)、厭惡、苦惱，并過分遷就患兒的行為問題，不敢對(duì)患兒的異常行為問題進(jìn)行約束，助長(zhǎng)和強(qiáng)化了患兒的不良心理行為發(fā)生，使患兒依賴性增強(qiáng)、社會(huì)退縮。當(dāng)家長(zhǎng)有焦慮、抑郁等精神問題時(shí)，患兒會(huì)面臨慢性壓力、父母婚姻沖突、家庭危機(jī)甚至家庭暴力等危險(xiǎn)因素[17]。家長(zhǎng)很難使用正確的溝通方式來管理兒童的不良行為，甚至代之以體罰或者是情感剝奪，家長(zhǎng)的不良情緒會(huì)使孩子感到內(nèi)疚、恐懼、孤獨(dú)和憂慮，對(duì)兒童心理發(fā)育極為不利[18]。有研究[19]表明，這種家庭角色混亂、不穩(wěn)定的家庭容易出現(xiàn)家庭成員心身疾病和子女行為不良。監(jiān)護(hù)人中尤以母親的焦慮、抑郁情緒對(duì)兒童情緒調(diào)節(jié)功能影響顯著，并可能會(huì)通過新的代際基因傳遞而持續(xù)發(fā)揮作用。除此以外，父母的教養(yǎng)方式和處理家庭問題的技巧對(duì)孩子的心理健康、自我意識(shí)的培養(yǎng)、積極的生活態(tài)度以及自我效能等有重要的影響[20]。

2 患兒家長(zhǎng)心理問題原因

2.1 文化程度及職業(yè)背景

由于文化程度及職業(yè)背景的不同，對(duì)疾病的認(rèn)知水平也不同，部分家長(zhǎng)缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，過分關(guān)注藥物的副作用，對(duì)醫(yī)生不夠信任，這些因素都直接影響治療的依從性，影響治療效果。消極的認(rèn)知思維和應(yīng)激事件是引起焦慮等不良情緒的主要原因，應(yīng)該對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育，以減少患兒及父母的應(yīng)激源數(shù)，使父母采用更加積極的應(yīng)對(duì)方式[21]。

2.2 病情反復(fù)

父母常因兒童反復(fù)咳嗽而感到緊張、苦惱和恐懼，并且這種情緒體驗(yàn)反復(fù)持續(xù)存在誘發(fā)出現(xiàn)焦慮等癥狀。母親的癥狀往往比父親更為嚴(yán)重、廣泛，與女性要負(fù)擔(dān)工作、育兒等多項(xiàng)重任，加之植物神經(jīng)功能較男性敏感和社會(huì)因素的作用有關(guān)，母親在應(yīng)對(duì)兒童反復(fù)咳嗽這一事件時(shí)更易出現(xiàn)情感障礙。特別是當(dāng)病情反復(fù)時(shí)更易出現(xiàn)心理問題，如情緒低落、精神緊張、焦慮，導(dǎo)致夫妻關(guān)系不合、家庭沖突事件增多等。

2.3 經(jīng)濟(jì)原因

家庭收入低甚至無職業(yè)的患兒家長(zhǎng)對(duì)于支付醫(yī)療費(fèi)用壓力很大，有時(shí)需要住院治療，導(dǎo)致家長(zhǎng)曠工的同時(shí)還要忙于支付患兒的住院治療費(fèi)用，因此給患兒的家庭帶來極大的困擾，進(jìn)而引發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。許多家長(zhǎng)都有不同的就醫(yī)經(jīng)歷，期望很高，因此，患兒家長(zhǎng)的心理很脆弱，解除他們的顧慮，取得他們的信任和治療的配合尤為重要。

2.4 家長(zhǎng)的心理健康狀況、負(fù)性生活事件與患兒疾病轉(zhuǎn)歸存在較大的相關(guān)性

家長(zhǎng)的心理問題會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)行為問題或加重其本身的行為問題。而家長(zhǎng)把大部分的精力投入在為患兒尋求和維持更好的治療，而忽視了其自身的心理調(diào)節(jié)，壓力較大，心理問題也日益嚴(yán)重。抑郁和某些焦慮的反應(yīng)，很容易被兒童從關(guān)系密切的成人，特別是父母那里學(xué)習(xí)和模仿。如果不予干預(yù)，長(zhǎng)期任其發(fā)展，一些心理行為異常將發(fā)展成精神疾病，并需要聯(lián)合藥物的治療。

3 兒童常用心理行為問題評(píng)定量表

3.1 Achenbach兒童行為量表(CBCL)

CBCL是由美國(guó)著名心理學(xué)家Achenbach T. M. 和Edelbrock C編制的廣譜的兒童行為、情緒問題及社會(huì)能力評(píng)定量表，分為2～3歲及4～16歲2個(gè)部分，是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的兒童行為評(píng)定量表。20世紀(jì)80年代時(shí)中國(guó)修訂并制定了中國(guó)常模，在臨床和科研工作中得到廣泛應(yīng)用。通過該量表可以較詳盡地了解兒童行為問題的發(fā)生模式和分布特點(diǎn)，能有效地區(qū)分兒童情緒障礙及違紀(jì)行為，為早期的及時(shí)干預(yù)治療提供客觀依據(jù)。但其僅為篩查量表，如有異常需結(jié)合其他資料補(bǔ)充方可進(jìn)一步明確診斷。缺點(diǎn)是對(duì)孤獨(dú)癥障礙譜系的敏感性不足。

3.2 Conners評(píng)定量表

Conners量表是由Conners編制的評(píng)估兒童常見行為問題的量表，分為父母用評(píng)定量表(PSQ)、教師用評(píng)定量表(TRS)和簡(jiǎn)明癥狀問卷(ASQ)。PSQ適用于3～17歲的兒童，包括5個(gè)分量表：品行問題、心身問題、學(xué)習(xí)問題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮及多動(dòng)指數(shù)，具有良好的信度及效度，也是兒童多動(dòng)癥的比較好的評(píng)定工具。TRS用于評(píng)估6～17歲兒童青少年行為問題，包括28項(xiàng)條目，3個(gè)因子(品行問題、多動(dòng)、注意力不集中-被動(dòng))及多動(dòng)指數(shù)。Conners量表對(duì)兒童多動(dòng)癥的診斷敏感，并可作為校標(biāo)用于其他量表的引進(jìn)，同時(shí)用于藥物治療、行為矯正、家庭治療、家長(zhǎng)治療和綜合干預(yù)治療后的療效評(píng)估。有研究表明將PSQ和PSQ結(jié)合使用，靈敏度達(dá)96%, 并且可以提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.3 Rutter兒童行為量表

Rutter兒童行為量表由英國(guó)兒童精神病學(xué)家M. Rutter編制，是目前評(píng)估兒童行為問題的常用篩查工具之一。該量表分教師問卷和家長(zhǎng)問卷，并且將行為問題分為A行為(反社會(huì)行為)及N行為(神經(jīng)癥行為)2類。該量表僅用于學(xué)齡期兒童，能很好地區(qū)別正常兒童和有行為問題的兒童，還能區(qū)別違紀(jì)行為和神經(jīng)癥問題，靈敏性、特異性和總效率都比較高，應(yīng)用較廣泛。

4 兒童心理治療方法

慢性咳嗽患兒多存在不同程度的心理行為問題，現(xiàn)研究認(rèn)為對(duì)慢性咳嗽兒童的心理干預(yù)治療不可或缺[22]。兒童心理治療的內(nèi)容涉及兒童心理發(fā)展、兒童行為問題、情緒問題、學(xué)習(xí)問題及家庭關(guān)系問題，治療方法也是種類繁多，針對(duì)不同的行為問題，治療的方法也不同，主要簡(jiǎn)單介紹幾種常用的治療方法。

4.1 行為治療

行為治療是目前治療兒童心理障礙的主要方法，是一種療程相對(duì)較短的方法。包括操作療法、示范療法、暴露療法、社交能力訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、角色扮演及行為激活等，常常與認(rèn)知治療及家庭治療合用。臨床上主要用于治療恐怖癥、強(qiáng)迫癥、注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)、品行問題、進(jìn)食障礙及分離性焦慮障礙。

4.2 認(rèn)知治療

該方法旨在真實(shí)評(píng)價(jià)患兒當(dāng)前的問題和情境，教會(huì)患兒明確問題，建立新的認(rèn)知，糾正不良認(rèn)知，進(jìn)而認(rèn)知重構(gòu)。兒童和青少年的認(rèn)知治療常常與其他治療方法聯(lián)用，特別是行為治療技術(shù)。

4.3 家庭治療

家庭治療對(duì)兒童行為障礙、情緒障礙、學(xué)習(xí)障礙及親子關(guān)系緊張治療效果都不錯(cuò)，尤以治療情緒障礙效果最好。特別是慢性咳嗽兒童往往家長(zhǎng)也有心理問題并相互影響，所以該方法較適合。主要采用的是家庭會(huì)談形式，治療時(shí)間較長(zhǎng)，需要所有家庭成員的堅(jiān)持與配合。

4.4 音樂治療

20世紀(jì)中期開始，音樂治療逐漸成為一種獨(dú)立的治療方法。音樂可直接刺激大腦皮層及邊緣系統(tǒng)，改善兒童情緒及行為，特別是兒童孤獨(dú)癥及緘默癥非常適合，還可以改善注意ADHD的癥狀和情緒，提高自信及社會(huì)交往能力。并且已經(jīng)運(yùn)用于哮喘的治療，改善哮喘患兒的肺功能和生活質(zhì)量[23]。

4.5 游戲治療

游戲是兒童的天性，游戲治療最適合3～11歲兒童，種類眾多。包括認(rèn)知行為游戲治療、格式塔游戲治療、親子游戲治療、沙盤游戲治療、兒童中心游戲治療等一系列，不僅適用于各種兒童情緒障礙和行為障礙，還具有診斷評(píng)估功能[24]。

5 問題與展望

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童慢性咳嗽的心理行為問題研究多包含于慢性咳嗽兒童的生活質(zhì)量或是對(duì)其父母的生活質(zhì)量的影響中，但無論是普適性量表還是特異性量表，其研究的維度均較廣，例如父母代評(píng)-兒童慢性咳嗽特異性量表(PC-QOL), 其涵蓋了心理、生理及社會(huì)功能3個(gè)方面。而具體針對(duì)某一年齡階段的慢性咳嗽兒童具體的行為問題及其相關(guān)因素的研究比較少。

有研究[25-26]顯示經(jīng)過綜合治療后的慢性咳嗽兒童在同伴交往、自我認(rèn)知、軀體體驗(yàn)、焦慮體驗(yàn)、抑郁體驗(yàn)和家庭生活等多方面的得分高于治療前。兒童期心理行為問題會(huì)增加將來成年期犯罪的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故兒童時(shí)期的心理發(fā)育對(duì)其一生的影響都是重要而深遠(yuǎn)的，對(duì)臨床工作者來說，心理行為問題要及早診斷和干預(yù)。目前大部分臨床兒科醫(yī)生缺乏相關(guān)心理學(xué)的知識(shí)，不能敏銳地發(fā)現(xiàn)患兒及家長(zhǎng)存在的心理行為異常。因此，作者呼吁廣大的臨床兒科醫(yī)生要掌握基本的心理學(xué)知識(shí)，在對(duì)患兒的軀體疾病進(jìn)行治療的同時(shí)，要重視對(duì)患兒心理行為的矯正。另外，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行正確的心理輔導(dǎo)也將有利于兒童身心的健康發(fā)展。

由于中國(guó)的心理療法起步較晚，20世紀(jì)80年代后才逐漸登上舞臺(tái)，受多方面因素的限制，在臨床普遍開展較為困難，但隨著醫(yī)學(xué)逐漸地向生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，心理因素在慢性咳嗽治療中的作用也日益受到重視[27]。現(xiàn)已經(jīng)有學(xué)者呼吁將兒科慢性疾病患兒的心理行為異常的干預(yù)治療納入整體治療方案中。

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2016-09-20

R 441.5

A

1672-2353(2017)07-205-04

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