陳龍弟, 張 宇

(1. 海南省陵水黎族自治縣人民醫(yī)院 外二科, 海南 陵水, 572400;2. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院, 廣東 廣州, 510010)

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橈骨遠(yuǎn)端骨折合并各類(lèi)腕骨骨折的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及治療分析

陳龍弟1, 張 宇2

(1. 海南省陵水黎族自治縣人民醫(yī)院 外二科, 海南 陵水, 572400;2. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院, 廣東 廣州, 510010)

橈骨遠(yuǎn)端骨折; 腕骨骨折; 發(fā)生率; 危險(xiǎn)因素

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見(jiàn)骨折，發(fā)生率較高[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療效果有大幅度的提高，但仍有部分患者不能得到很好的恢復(fù)。研究[2]發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端骨折合并不同類(lèi)型的腕骨骨折是導(dǎo)致臨床部分患者不能痊愈的原因之一。橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的發(fā)生率不高，臨床極易忽視和漏診，從而造成患者骨折愈合遲或功能鍛煉過(guò)早，引起腕骨難以愈合[3]。本研究分析橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院接受治療的254例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，男132例，女122例。年齡18～76歲，平均年齡40.5±4.56歲。根據(jù)AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分型分類(lèi): A型76例, B型92例, C型86例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)第4屆第2次學(xué)術(shù)大會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn); 一般資料完整，隨訪(fǎng)至少1年; 簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn); 合并嚴(yán)重的顱腦損傷。

由院內(nèi)3名骨科主治醫(yī)師檢索醫(yī)學(xué)影像計(jì)算機(jī)存檔系統(tǒng)和病案查詢(xún)系統(tǒng)，整理和分析254例收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的資料。統(tǒng)計(jì)橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的病例。計(jì)算橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的發(fā)生率。對(duì)于不能明確確定腕骨骨折的患者，需要加拍腕部CT。對(duì)符合要求的患者進(jìn)行詳細(xì)隨訪(fǎng)，主要包括年齡、性別、合并腕骨骨折類(lèi)型、致病原因、AO分型以及骨質(zhì)疏松情況。采用多因素Logistic回歸分析相關(guān)的危險(xiǎn)因素。 采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療或石膏固定治療骨折，腕關(guān)節(jié)評(píng)分根據(jù)患者的最后一次隨訪(fǎng)結(jié)果得出。根據(jù)Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]將腕關(guān)節(jié)功能按評(píng)分等級(jí)評(píng)分。

2 結(jié) 果

研究結(jié)果顯示, 254例患者中，合并腕骨骨折的病例有21例，發(fā)生率為8.27%, 其中以舟狀骨骨折的發(fā)生率最高，共有12例(57.14%); 其次為三角骨骨折2例(9.52%), 頭狀骨骨折2例(9.52%), 月骨骨折1例(4.76%), 鉤骨骨折2例(9.52%), 多塊腕骨骨折2例(9.52%)。對(duì)21例患者的臨床資料及合并腕骨骨折情況進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果表明影響橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折患者的因素有年齡、性別、致病原因、AO分型。見(jiàn)表1。根據(jù)上述影響橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折患者的因素，再對(duì)21例合并腕骨骨折患者的年齡、性別、致病原因、AO分型及是否有骨質(zhì)疏松進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡>60歲、女性、致病原因?yàn)楦吣芰繐p傷、骨質(zhì)疏松以及AO分型為B型是橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 橈骨遠(yuǎn)端骨折合并各類(lèi)腕骨骨折患者的影響因素

表2 橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折常伴有其他類(lèi)型的損傷，包括尺骨莖突骨折、尺骨遠(yuǎn)端骨折、三角骨骨折、舟月骨韌帶損傷以及三角韌帶損傷[6]。橈骨遠(yuǎn)端骨折是腕部復(fù)合型損傷[7]。由暴力導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端骨折的同時(shí)，常伴有腕骨損傷，造成腕骨骨折或腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)[8]。21例患者中，17例橈骨遠(yuǎn)端骨折采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療, 4例采用石膏固定治療，其中11例合并腕骨骨折者采用管型石膏固定, 10例采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后患者的骨折愈合時(shí)間為5個(gè)月。根據(jù)Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]顯示，治療前21例患者的腕關(guān)節(jié)評(píng)分為4.50±2.12分，治療后患者的腕關(guān)節(jié)評(píng)分為11.25±3.14分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

其中以合并舟狀骨的發(fā)生率較高[9]。腕骨的解剖特點(diǎn)、損傷機(jī)制和影像學(xué)特點(diǎn)使腕骨骨折容易誤診和漏診，因?yàn)橥蟛空齻?cè)位X線(xiàn)片難以顯示骨折斷端，而臨床醫(yī)生比較注重橈骨遠(yuǎn)端骨折，往往忽視了腕骨骨折的存在[10]，或是患者就診時(shí)橈骨遠(yuǎn)端骨折的癥狀、體征及X線(xiàn)片比較明顯，掩蓋了腕部癥狀，從而造成漏診[11]。資料[12]表明，因早期漏診、誤診而造成的腕骨骨不愈合的占其總數(shù)的41%。腕骨體積本身比較小，結(jié)構(gòu)不規(guī)則且復(fù)雜，骨折后往往在X線(xiàn)片上不出現(xiàn)明顯移位，且X線(xiàn)片拍攝的角度和清晰度受限，腕骨影像常常重疊，無(wú)法看清受傷情況，從而造成漏診[13]。因此橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折早期應(yīng)采取正確及時(shí)的診治。

本研究發(fā)現(xiàn), 254例患者中，合并腕骨骨折的病例有21例，發(fā)生率為8.27%, 其中以舟狀骨骨折的發(fā)生率最高[14]。患者合并腕骨骨折的發(fā)生率不高，臨床極易漏診，且腕骨骨折與橈骨遠(yuǎn)端骨折的愈合時(shí)間不同，腕骨骨折的愈合時(shí)間要長(zhǎng)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的愈合時(shí)間[15]。如果漏診，按照橈骨遠(yuǎn)端骨折的愈合時(shí)間安排患者進(jìn)行早期功能鍛煉，就極有可能造成腕骨的進(jìn)一步損傷，延遲骨愈合的時(shí)間[16]。因此對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，首先在明確橈骨遠(yuǎn)端骨折的基礎(chǔ)上，一定要檢查是否有腕骨骨折，把這項(xiàng)檢測(cè)作為一個(gè)常規(guī)項(xiàng)目來(lái)進(jìn)行，并結(jié)合臨床癥狀、體征，當(dāng)高度懷疑腕骨骨折時(shí)，必須加拍腕骨X線(xiàn)片，必要時(shí)進(jìn)行CT掃描檢查。

研究[17]顯示，多種因素影響了橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的發(fā)生，使其發(fā)生率顯著增加。本文探討了影響橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折發(fā)生率的相關(guān)危險(xiǎn)因素，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、性別、致病原因、骨質(zhì)疏松以及AO分型成為影響橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素，其中年齡>60歲、女性、致病原因?yàn)楦吣芰繐p傷、骨質(zhì)疏松以及AO分型為B型是橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的主要危險(xiǎn)因素。原因可能是患者的年齡越大，骨質(zhì)疏松的概率越大，發(fā)生合并多處骨折的可能性也增大[18]。尤其是女性，絕經(jīng)期后的女性是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群，極易發(fā)生合并多處骨折[19]。致病原因可分為高能量損傷和低能量損傷，對(duì)于腕部，當(dāng)受到較大的外力沖擊時(shí)，腕骨和腕部韌帶極易受到損傷，因此，高能量損傷亦成為合并腕骨骨折的危險(xiǎn)因素[20]。腕關(guān)節(jié)解剖學(xué)[21]認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上的舟骨凹和月骨凹分別位于橈背側(cè)和尺掌側(cè)，故當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折及腕關(guān)節(jié)撐地過(guò)度背伸時(shí)，近排腕骨受到的力是不均勻的，舟狀骨承受的載荷最大也最容易發(fā)生骨折。因此AO分型為B型是合并腕骨骨折的危險(xiǎn)因素。因此在診治和護(hù)理橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折的患者的時(shí)候，應(yīng)充分調(diào)查和考慮這些危險(xiǎn)因素，加大對(duì)這一合并骨折的診出率，從而采取正確的治療措施，提高患者的預(yù)后。如對(duì)女性、年齡大于60歲、高能量損傷的橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，應(yīng)考慮有合并腕骨骨折的可能性，臨床確診時(shí)應(yīng)對(duì)合并腕骨骨折展開(kāi)進(jìn)一步檢測(cè)。而對(duì)有骨質(zhì)疏松癥的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者[22], 也應(yīng)考慮合并腕骨骨折的可能性，在治療的同時(shí)，應(yīng)采用相應(yīng)的骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行治療，促進(jìn)患者骨折的愈合。

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2017-01-04

張宇

R 683

A

1672-2353(2017)07-186-02

10.7619/jcmp.201707064