張 雪 劉志順

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(南區(qū)),北京,102618; 2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京,100053)

針灸改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的診療特點文獻分析

張 雪1劉志順2

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(南區(qū)),北京,102618; 2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京,100053)

目的:分析針灸改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的文獻,探討其診療特點。方法:電子檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫以及PubMed中針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的文獻,分析總結(jié)針灸的選穴特點、針灸方法、頻次、療程、療程間隔、療效、隨訪和安全性等。結(jié)果:共納入57篇文獻,針灸治療以針藥結(jié)合和針灸結(jié)合治療為主,梅花針叩刺雖不常見,但是文獻顯示其療效要優(yōu)于毫針和穴位注射;部分臨床研究考慮針刺的深度、針感在治療中的影響;針灸臨床治療糖尿病周圍神經(jīng)病變常用的取穴方式為辨癥狀和辨病位取穴,占85.96%;常用穴位以足三里、三陰交、合谷、曲池、陽陵泉等四肢部位的穴位為主;治療頻次1次/d常被使用,占73.68%,治療時間以4周或30 d常見,占41.18%;針灸療法臨床有效率為62.5%～100%,療效評價以主觀評價為主,多數(shù)以臨床癥狀明顯減輕,陽性體征改善,神經(jīng)傳導(dǎo)速率較前增加為有效;隨訪中均無癥狀反復(fù),療效具有穩(wěn)定性;所有文獻無不良事件報道,說明針灸治療安全可靠。結(jié)論:針灸改善糖尿病周圍神經(jīng)病變療效可靠,值得臨床推廣應(yīng)用。

糖尿病周圍神經(jīng)病變;針灸;文獻分析

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN)是臨床最常見的糖尿病并發(fā)癥,在糖尿病患者中的發(fā)病率高達50%～90%,據(jù)文獻報導(dǎo),中國糖尿病患者已達到9 200萬[1]。該病以遠端對稱性多神經(jīng)病變?yōu)樘卣?早期表現(xiàn)為四肢遠端的感覺異常,包括麻木感、觸覺敏感性下降和燒灼、針刺樣疼痛,嚴重者可致肌肉萎縮,不完全性癱瘓,甚至截肢[2],嚴重影響糖尿病患者的身心健康和生活質(zhì)量。關(guān)于其發(fā)病機制,研究表明,糖尿病患者的糖代謝紊亂和高血糖導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)葡萄糖、果糖和山梨醇糖升高,引起神經(jīng)細胞內(nèi)滲透壓升高,細胞腫脹、變性,導(dǎo)致神經(jīng)脫鞘樣改變,從而影響神經(jīng)傳導(dǎo),出現(xiàn)周圍神經(jīng)改變;另一種說法是由于高血糖所致周圍神經(jīng)營養(yǎng)障礙所致[3]。目前DPN尚缺乏特異性的治療措施,西醫(yī)多采用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、抗氧化劑、改善微循環(huán)藥物、止痛藥,以及神經(jīng)阻滯和介入微創(chuàng)等治療,療效欠佳[4]。中藥對改善DPN引起的癥狀雖有一定緩解作用,但是療效也不十分確切。針灸具有起效快、價格低廉、簡單便捷的特點,是傳統(tǒng)治療手段,它不僅能改善運動和感覺功能,對患者的血糖、血脂代謝亦有一定療效。鑒于目前針灸治療DPN方法不一,筆者通過對相關(guān)文獻的評價性綜述,分析總結(jié)該病的針灸診療特點,以指導(dǎo)臨床應(yīng)用和進一步研究。

1 文獻檢索

1.1 數(shù)據(jù)庫及檢索詞 檢索以下電子數(shù)據(jù)庫:中國知網(wǎng)(CNKI,1979—2015),萬方數(shù)據(jù)庫(1979—2015),維普醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)(VIP,1977—2015),PubMed(1979—2015)。必須包括在內(nèi)的檢索詞如下:糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN)、針刺(Acupuncture)、針灸(Acupuncture And Moxibustion)、灸(Moxibustion)、溫針灸(Warming Needle Moxibustion)、電針(Electroacupuncture)、腹針(Abdominal Acupuncture)、頭針(Scalp Acupuncture)、耳針(Auricular Acupuncture)、足針(Aciculum)、梅花針(Plum Blossom Needle)、叩刺(Tapping)、穴位注射(Point Injection)。

1.2 納入與排除標準 入選的文獻為針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的所有臨床研究文獻,綜述、機制研究和動物實驗類文獻不予納入。

2 結(jié)果及分析

2.1 檢索結(jié)果 入選相關(guān)文獻共57篇,中文57篇,英文文獻0篇,其中隨機對照類文獻54篇?？紤]隨機對照類文獻占絕大多數(shù),所以臨床研究質(zhì)量相對較高。

2.2 綜合分析

2.2.1 取穴特點 除外特殊針法穴位外,出現(xiàn)穴位共47個,使用10次以上穴位有:足三里占80.70%(46/57),三陰交占71.93%(41/57),合谷占54.39%(31/57),曲池占54.39%(31/57),陽陵泉占45.61%(26/57),腎俞占36.84%(21/57),太溪占35.09%(20/57),脾俞占31.58%(18/57),太沖占28.07%(16/57),血海占26.32%(15/57),關(guān)元占26.32%(15/57),陰陵泉占22.81%(13/57),氣海占21.05%(12/57),內(nèi)關(guān)占21.05%(12/57)。結(jié)果顯示:足三里、三陰交、合谷、曲池、陽陵泉等穴位在糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療中是經(jīng)常被選用的穴位。57篇文獻中僅8篇[5-12]以中醫(yī)辨證選穴,占14.04%(8/57);49篇采用辨證結(jié)合辨病位選穴,占85.96%(50/57);以上結(jié)果表明,針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的選穴方式以辨證結(jié)合辨病位為主。

2.2.2 針灸方法 針灸方法多樣,涉及的種類有毫針、電針、梅花針、磁圓針、溫針、挑刺、毛刺、艾灸和穴位注射。其中以針藥結(jié)合和針灸結(jié)合應(yīng)用較多,分別占49.1%(28/57)和17.5%(10/57);其他分別為單純毫針針刺占47.4%(27/57),電針占10.5%(6/57),梅花針叩刺占12.3%(7/57),艾灸溫和灸占17.5%(10/57),穴位注射占12.3%(7/57),強調(diào)手法占68.4%(39/57)?？梢?糖尿病周圍神經(jīng)病變針灸治療中,以針藥結(jié)合或單純毫針針刺治療為主,多數(shù)治療都強調(diào)針刺手法,說明使用一定手法,可以加強循經(jīng)感傳,療效更佳。毫針在糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療中,取穴多以四肢部位穴位為主;也有取胸7夾脊穴者[3,10],考慮刺激該脊髓平面的神經(jīng)根能調(diào)節(jié)胰腺功能,對于改善胰島功能、降低血糖水平有一定作用;取背俞穴的文獻也不少,考慮針刺背俞穴可能調(diào)節(jié)所支配平面的神經(jīng)功能,改善相應(yīng)神經(jīng)損傷癥狀。有隨機對照試驗,比較毫針、梅花針叩刺、穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效性,結(jié)果顯示梅花針叩刺的療效要優(yōu)于毫針和穴位注射[11]。有5篇文章提及進針角度:透刺3篇(上星選3寸毫針沿皮透刺向百會,外關(guān)透內(nèi)關(guān),陽陵泉透陰陵泉)[2,15],人中向鼻中隔方向斜刺,三陰交穴沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45度角斜刺。有特殊針刺深度要求的有:1篇要求采用長針深刺法[8],要求針感在深部傳導(dǎo)或局部擴散。有10篇針刺時要求得氣或出現(xiàn)循經(jīng)感傳,4篇要求針感在深部傳導(dǎo)或局部擴散,3篇要求針感傳至四肢末梢。說明很多臨床研究考慮針刺的深度、針感在治療中的影響。

2.2.3 頻次、療程和治療時間 57篇文獻都提及針刺頻次;13篇針刺頻次為隔日1次,占22.80%(13/57);2篇針刺次為1次/3 d,占5.26%(3/57)其余42篇文獻針刺頻次均為1次/d,占73.68%(42/57)。結(jié)果表明針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變以1次/d較為常用。10篇未提及幾次1個療程,占7.84%(4/51);21篇10次為1個療程,占41.18%(21/51);8篇30 d為1個療程,占15.69%(8/51);2篇8周為1個療程,占3.92%(2/51);7篇2周為1個療程,占13.73%(7/51);5篇1周為1個療程,占9.80%(5/51);1篇12 d為1個療程,占1.96%(1/51);1篇12周為1個療程,占1.96%(1/51);1篇3周為1個療程,占1.96%(1/51);1篇6周為1個療程,占1.96%(1/51);結(jié)果顯示:針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變以10次為1個療程較為普遍。治療時間在20 d到4個月之間,其中治療時間為4周或30 d占41.18%(21/57),治療時間40 d占21.05(12/57),6周占7.02%(4/57),8周占8.77%(5/57),可見,針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變治療時間多在30～40 d之間。

2.2.4 療效評價 文獻報道的療效較好,有效率在62.5%～100%之間,但多數(shù)不是金標準,入選文獻的療效評價多是以自擬的有效率(指痊愈、顯效、有效病例數(shù)相加的總和占總病例數(shù)的百分比)評價。例如多數(shù)文獻以臨床癥狀明顯減輕,深淺感覺及腱反射明顯改善,肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速率較前增加3～5 m/s為有效。這種評價標準主觀性較強,療效評價中使用最多的客觀指標是四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度,納入文獻中有30篇文獻使用了該指標作為療效指標,占52.63%,通過肌電圖測量治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化,客觀反映針灸療效。也有使用血流變、血糖[5,14-15]、尿糖、糖化血紅蛋白[7]、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀積分的減分率,以及神經(jīng)病癥狀評分量表(NSS)[18]、密西根州糖尿病性周圍神經(jīng)病體征評分量表(MDNS)[16-17]、密歇根神經(jīng)病變篩查量表(MNSI)[7]、多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)[6,20]等國際公認的評分系統(tǒng)進行神經(jīng)癥狀、體征評分,用于評價針灸的療效,但是相對文獻較少。說明糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效評價研究中,很多研究者考慮到影響療效的很多指標,但是可能由于資金、規(guī)模、依從性等問題,很多指標不能進行測量。

2.2.5 隨訪 57篇中3篇有隨訪,隨訪時間分別是結(jié)束治療后8周[21]、3個月和1年[22],無癥狀反復(fù),療效具有穩(wěn)定性。

2.2.6 安全性評價 有6篇[17,21-22]文獻提到安全性,所有文獻無不良事件報道。

3 討論

由文獻歸納分析可以看出,針灸臨床治療糖尿病周圍神經(jīng)病變?nèi)⊙ㄒ运闹课坏难ㄎ粸橹?常用的取穴方式為辨證結(jié)合辨病位選穴,占85.96%;治療方式以針藥結(jié)合或單純毫針針刺治療為主,梅花針叩刺的研究文獻較少,但是研究顯示療效較其他針法好;部分臨床研究考慮針刺的深度、針感在治療中的影響;治療頻次每日1次常被使用,10次1個療程較為普遍,治療時間多在30～40 d之間;針灸療法臨床有效率為62.5%～100%,療效評價以主觀評價為主,多數(shù)以臨床癥狀明顯減輕,陽性體征改善,神經(jīng)傳導(dǎo)速率較前增加為有效;隨訪的4篇文獻中均無癥狀反復(fù),療效具有穩(wěn)定性;所有文獻無不良事件報道,說明針灸治療安全可靠。

目前對于糖尿病周圍神經(jīng)病變,臨床缺乏特異性治療。針灸自古就有治療痹證和痿證的歷史。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇,而糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”等范疇,正如《丹溪心法》云:“腿膝枯細、骨節(jié)酸痛”等,《王旭高醫(yī)案》中亦有“消渴日久,但見手足麻木,肢涼如冰”的記載。文獻研究結(jié)果顯示,針灸治療多為綜合療法,以改善患者四肢麻木、疼痛癥狀,深淺感覺障礙,提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度為主,但多數(shù)文章未參照評價金標準,僅以主觀癥狀改善為評價標準,故療效有待進一步臨床研究證實?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,通過針刺脾俞、肝、胰俞、腎俞、足三里、三陰交等穴位,可以調(diào)節(jié)糖尿病患者的自主神經(jīng)功能,興奮迷走神經(jīng),改善胰島素β細胞的相關(guān)受體,降低血糖水平[23]。通過針刺對穴位的刺激作用,可疏通百脈,活血化瘀,加快血流速度,改善微循環(huán),對受損的周圍神經(jīng)有較好的修復(fù)作用,同時可使神經(jīng)營養(yǎng)因子數(shù)量增加,減輕因周圍神經(jīng)病變而引起的各種臨床癥狀,從而恢復(fù)神經(jīng)功能,提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,進而改善肢體麻木疼痛、感覺異常、肌無力等臨床癥狀[24]。所以,以后需要進一步加強這方面的研究,為針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變提供更多、更可靠的證據(jù)。

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(2016-03-20收稿 責任編輯：王明)

Literature Study on Characteristics of Acupuncture and Moxibustion in Improvement of Diabetic Peripheral Neuropathy

Zhang Xue1，Liu Zhishun2

(1SouthofGuang′anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing102618,China；2Guang′anmenTraditionalChinesemedicinehospitalChina，Beijing100053,China)

Objective:To study the characteristics of the treatment for diabetic peripheral neuropathy(DPN)by analyzing the literature of acupuncture and moxibustion.Methods:The literature of DPN was searched through CNKI and VIP medical resource data(VIP)，Wanfang database and PubMed.The types of acupoints，characteristics of acupuncture，acupuncture methods，frequency，periods of treatment，the treatment interval，curative effect and follow-up period，safety and other factors were analyzed.Results:A total of 57 articles with acupuncture treatment alone，acupuncture plus medicine，and acupuncture plus other related interventions were included.The literatures showed that Plum-blossom needle therapy was superior to manual acupuncture and acupoint injection； some studies of acupuncture considered the needle depth and needling sensation could be influential during the treatment.And 85.96% of the clinical studies chose the acupuncture points depending on the symptoms and disease of DPN.Common acpoints mainly include limbs acupoints such as ST 36，SP 6，LI 4，Ll ll and GB 34； The treatment frequency was usually once a day，accounting for 73.68% and the treatment courses were often 4 weeks or 30 days，accounting for 41.18%.The effective rate of acupuncture therapy was 62.5% to 100%.Most of efficacy evaluation was subjective assessment，including the changes of the clinical symptoms and the improvement of signs.Objective evaluation mainly included the improvement of nerve conduction velocity.No recurrence and adverse events were reported during treatment and follow-up periods.The results showed that the acupuncture is safe and reliable.Conclusion:The effect of acupuncture for DPN is obvious and reliable，which should be widely used in clinical practice.

Diabetic peripheral neuropathy(DPN)； Acupuncture and moxibustion； Literature study

國家自然科學(xué)基金項目(編號:81373732)——電針中髎/次髎對興奮膀胱逼尿肌效應(yīng)規(guī)律和外周神經(jīng)調(diào)控機制

張雪(1981.11—),女,博士,主治醫(yī)師,研究方向:針灸臨床,E-mail:zhangxueresume@aliyun.com

劉志順(1963.06—),男,博士,主任醫(yī)師,科主任,研究方向:針灸基礎(chǔ)和臨床研究,E-mail:liuzhishun@aliyun.com

R245;R255.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.044