吳 碧 魯艷芳 裴學(xué)軍 肖 飛

(1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢，430061； 2 健民集團(tuán)兒童藥物研究院，武漢，430052)

小兒汗證的中醫(yī)研究進(jìn)展

吳 碧1魯艷芳1裴學(xué)軍2肖 飛2

(1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢，430061； 2 健民集團(tuán)兒童藥物研究院，武漢，430052)

通過對(duì)近10年來有關(guān)小兒汗證的中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)的檢索與分析，闡述小兒汗證的病因病機(jī)、辨證與施治，客觀評(píng)價(jià)中西治療小兒汗證的特點(diǎn)，指出了目前存在的問題。

小兒汗證；病因病機(jī)；辨證與施治

汗證是指小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，全身或某些部位汗出過多，甚則大汗淋漓的一種病癥。多發(fā)生于5歲以內(nèi)的小兒。小兒汗證有自汗、盜汗之分，睡中出汗，醒時(shí)汗止者，稱盜汗；不分寤寐，無故汗出者，稱自汗[1]。小兒由于形氣未充，腠理疏薄，加之生機(jī)旺盛、清陽發(fā)越，在日常生活中，比成人容易出汗，尤其是頭額汗出較多，或入睡時(shí)陰陽氣交，津液發(fā)越而略有微汗，是為正?，F(xiàn)象。若天氣炎熱，室溫過高，穿衣蓋被過多，快速進(jìn)熱食，或食辛辣之物，或劇烈運(yùn)動(dòng)，恐懼驚嚇等，都可導(dǎo)致出汗，這是由于外界因素所致多汗，也不屬于病態(tài)。小兒通過適量出汗可疏通腠理，抗御外邪，調(diào)整氣血，維持體內(nèi)陰陽平衡。若汗出過多則耗陰竭液，氣隨汗泄，陽隨津脫，導(dǎo)致病理變化。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒多汗由多種疾病引起，臨床常見于反復(fù)呼吸道感染、佝僂病等造成自主神經(jīng)功能失調(diào)，膽堿酯酶活性反饋性升高，導(dǎo)致汗腺分泌增多，而出現(xiàn)多汗癥狀[2]。汗液中含有鈉、鉀等電解質(zhì)，過多的出汗會(huì)導(dǎo)致小兒體液電解質(zhì)失衡，影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，甚者危及生命[3]。

1 發(fā)病機(jī)理

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為汗乃人之津液，“存于陽者為津，存于陰者為液，發(fā)泄于外者為汗”。《素問·評(píng)熱病論篇》中記載“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，說明人體汗液來源于水谷之精氣?！端貑枴り庩杽e論》謂“陽加于陰，謂之汗”，說明陽氣蒸化津液于體表而成汗。汗為心之液，心主血，衛(wèi)氣為陽，營(yíng)血為陰，陰陽平衡，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則津液內(nèi)斂。

汗證的病因病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端。虛者，指機(jī)體虛弱，失于閉藏，津液外泄所致，包括衛(wèi)氣不固、營(yíng)衛(wèi)不和及臟腑陰陽氣血虧虛。實(shí)者，指實(shí)邪郁阻，內(nèi)熱煎迫所致，包括邪郁肌表、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，食滯內(nèi)阻、郁而化熱，邪熱內(nèi)盛、里熱熏蒸以及瘀血內(nèi)阻、氣血失調(diào)等[4]。小兒汗證病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，腠理開合失司，積熱郁蒸。

小兒汗癥的病機(jī)主要責(zé)之于正虛，匡鳳明[5]認(rèn)為腎虛是小兒汗出的根本原因，腎陰不足，虛火內(nèi)生，陰陽失調(diào)，腠理不固則是導(dǎo)致汗出的直接原因。董幼祺[6]根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合小兒“肺常不足”的生理特點(diǎn)，認(rèn)為小兒患肺炎后尤以熱證居多，易耗傷陰津，則出現(xiàn)氣陰兩虛之汗出過多?？紤]現(xiàn)代生活特點(diǎn)，結(jié)合肝主疏泄、脾主運(yùn)化，霍莉莉等[7]認(rèn)為一旦情志失調(diào)，飲食不節(jié)，則木旺克土，脾氣壅滯，導(dǎo)致汗出難止。陳朝霞等[8]以“肝樞紐病機(jī)”為平臺(tái)，指出小兒汗證與“復(fù)感兒”密切相關(guān)，彼此存在因果關(guān)系。

隨著生活條件的改善，眾多家長(zhǎng)給獨(dú)生子女濫用補(bǔ)法，大部分汗證以陽證、熱證、實(shí)證為主。黃維良[9]認(rèn)為許多小兒汗證不是“虛證”，腸胃受納過盛，胃腸壅積，乃致濕熱蘊(yùn)蒸，迫汗外泄，是小兒汗癥常見的發(fā)病機(jī)理。

1.2 小兒體質(zhì)與汗證 小兒中醫(yī)體質(zhì)主要是指小兒在先天稟賦和后天各種外在因素及自身調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上形成的陰陽消長(zhǎng)的特殊狀態(tài)，決定了小兒對(duì)某種致病因素的易感性和病變類型的傾向性，影響著疾病的傳變與轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)臨床用藥。體質(zhì)的先天因素完全取決于父母，父母的種族、體質(zhì)、智慧、婚齡、飲食嗜好、孕期的胎教和胎養(yǎng)等因素在很大程度上影響著子女的體質(zhì)，尤其與母親有著密切關(guān)系。其后天因素主要有生活環(huán)境、衣食因素、醫(yī)藥影響等。

王娟、孟躍[10]根據(jù)張君教授提出的均衡質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)5種體質(zhì)分型對(duì)103例盜汗小兒進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)盜汗小兒體質(zhì)類型陰虛者和陽虛質(zhì)占比最高，是盜汗小兒體質(zhì)類型的最主要兩類，而陽虛質(zhì)多于陰虛質(zhì)，尤以陽虛質(zhì)在6歲以下最多見，為盜汗的治療開拓思路，為體質(zhì)調(diào)養(yǎng)提供基礎(chǔ)。

王琦[11]主張辨體-辨病-辨證三辨模式的高度統(tǒng)一，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”為理論依據(jù)，在治療小兒睡眠多汗癥除考慮其內(nèi)熱亢盛外，也考慮到小兒“陽常有余，陰常不足”之體，注重清熱養(yǎng)陰、斂液止汗，用瀉黃散、當(dāng)歸六黃湯加減，效果甚佳。

2 辨證與施治

2.1 辨出汗

2.1.1 辨自汗盜汗 汗證有自汗盜汗之分，自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛。但小兒是“稚陰稚陽”“純陽之體”，陽常有余，而陰常不足，陽氣比陰氣旺盛，陽盛則熱，加之肌膚嫩薄，故汗液抑郁外泄，外感內(nèi)傷之邪都易從陽化熱，臨床中常自汗盜汗互見，虛實(shí)并存?！毒霸廊珪分^：“小兒元?dú)馕闯?，腠理不密，所以極易汗出……,自汗盜汗各有陰陽之癥，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛”。指出：“自汗亦有陰虛，盜汗也多陽虛?！苯字炔捎枚嘀行牧餍胁W(xué)調(diào)查方式，對(duì)400例小兒汗病的5個(gè)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)自汗、盜證辨證不應(yīng)拘泥于陰陽，其各有陰陽之證，亦可有陽虛盜汗、陰虛自汗。

2.1.2 辨汗出部位 汗證亦有汗出部位之不同，馬晶等[12]對(duì)上海市313例汗證患兒以5種證候(肺衛(wèi)不固證、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證、氣陰兩虛證、濕熱迫蒸證、氣陽不足證)分型，通過調(diào)查其個(gè)人史、臨床表現(xiàn)和飲食情況，以Logisitic回歸分析各證候的影響因素，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)是影響肺衛(wèi)不固證、氣陽不足證小兒汗證的危險(xiǎn)因素；肺衛(wèi)不固證以整日和頸部汗出為主，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證則以前胸和手足心汗出為主；氣陰兩虛證以手足汗出和上下半夜出汗為主；濕熱迫蒸證以肘部和腹股溝處汗出為主，喜食海鮮和油炸食品；氣陰不足證以冬天、白天出汗和項(xiàng)背部出汗為主。

2.2 中藥辨證論治 從肺脾論治：中醫(yī)認(rèn)為小兒汗證多與肺、脾、腎有關(guān)，尤與肺、脾關(guān)系密切。肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾氣虛,表虛不固，故而汗出不止。劉金軍[13]運(yùn)用玉屏風(fēng)散加減辨證治療小兒汗證，表虛不固型用玉屏風(fēng)散加黨參、黃芪；營(yíng)衛(wèi)不和型用玉屏風(fēng)散加桂枝、芍藥、浮小麥、甘草；氣陰虛型用玉屏風(fēng)散合生脈散。93例中，治愈68例，有效21例，無效4例，總有效率為95.70%。嚴(yán)飛飛[14]自擬固表止汗湯(黨參、白術(shù)、茯苓、浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草)加減治療肺脾兩虛所致汗證患兒67例，總有效率達(dá)100%?？紤]到久病多瘀、久病入絡(luò)，卓家和等[15]治療正感冒兼見汗證者(方用：黃芪15 g、白術(shù)9 g、赤芍6 g、防風(fēng)12 g、桂枝3 g、白芍6 g、黨參9 g、麥冬6 g、五味子6 g、甘草3 g、紅棗5枚，水煎服，1劑/d)及感冒愈而汗出不止者(方用：黃芪300 g、白術(shù)150 g、赤芍60 g、防風(fēng)90 g、黨參120 g、麥冬90 g、五味子60 g、生龍骨120 g、生牡蠣120 g、甘草60 g，水泛為丸或細(xì)輾成散，開水送服，早晚1次，每服15 g)，于玉屏風(fēng)散的基礎(chǔ)上加入活血化瘀藥赤芍，療效明顯。秦建平[16]用牡蠣散加味治療小兒多汗證318例，方藥為煅牡蠣、生黃芪、麻黃根、浮小麥、五味子；虛加白術(shù)、桂枝、山藥、防風(fēng)；虛加當(dāng)歸、麥冬、地骨皮、酸棗仁；陰兩虛加黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、麥冬、大棗,總有效率為100%。

從疏肝、泄肝、柔肝論治：汗液由脾胃運(yùn)化之水谷精微所化生，其排泄依賴于肝的疏泄有常。江瀾等[17]從肝的生理、病理及現(xiàn)代科學(xué)研究的角度，論證了汗證從肝論治的可行性，采用疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、清泄肝熱以及滋陰柔肝、清熱利濕等方法治療汗證，取得滿意療效?；衾蚶虻萚7]臨床發(fā)現(xiàn)，許多汗證小兒，雖有食欲減退，精神不佳等“虛”象，但常伴脾氣急躁，口渴喜飲，咽干舌燥，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩等陽熱實(shí)證，治從肝脾，疏肝運(yùn)脾、消積泄熱，選方平胃保和湯合廣郁金、川楝子等疏肝之品加減，使氣機(jī)升降有序，脾運(yùn)復(fù)常，水津輸布正常，達(dá)食納增、汗自止之功。

從腎虛論治：匡鳳明[5]認(rèn)為腎虛是小兒汗出之本，采用六味地黃湯加減治療小兒汗證50例，總有效率100%。馬晶等[18]在承襲徐小圃先生[19]推崇陽氣理論，從“氣陽式微”“氣陽不足”的角度擬溫陽斂汗法治療小兒汗證，方用附子麻黃根湯(附子、麻黃根、生牡蠣、浮小麥、黃芪、黨參、白術(shù)、桂枝、當(dāng)歸、甘草)，總體療效及在積分改善方面，特別是在改善微汗及汗出時(shí)長(zhǎng)方面，療效確切。

從氣血陰陽論治：氣為陽，血為陰；陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使也。火邪內(nèi)擾，陰虛不能內(nèi)守則盜汗出，表氣不固，陽虛不能固表則自汗出。臨床小兒汗證多自汗、盜汗并見。劉弼臣等認(rèn)為當(dāng)歸六黃湯不僅可以治療氣虛自汗，陰虛盜汗，還可以治療內(nèi)熱重而五志之火易動(dòng)引起的自汗盜汗，若虛證明顯則加浮小麥、生牡蠣收斂止汗之品，由于小兒脾常不足，根據(jù)癥情酌加香稻芽、焦三仙等養(yǎng)胃和胃之品。

2.3 中成藥治療

2.3.1 龍牡壯骨顆粒 龍牡壯骨顆粒是《中華人民共和國(guó)藥典》2015版收載品種，為首批國(guó)家中藥一級(jí)保護(hù)品種，由黃芪、黨參、山麥冬、醋龜甲、炒白術(shù)、山藥、醋南五味子、龍骨、煅牡蠣、茯苓、大棗、甘草、乳酸鈣、炒雞內(nèi)金、維生素D2、葡萄糖酸鈣組成，具有強(qiáng)筋壯骨，健脾和胃的功效，對(duì)小兒多汗、夜驚、食欲不振、消化不良、發(fā)育遲緩也有治療作用[20]。陳斐斐等[21]應(yīng)用龍牡壯骨顆粒治療小兒汗證，發(fā)現(xiàn)其對(duì)自汗和盜汗均有效。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，龍牡壯骨顆粒治療自汗、盜汗總有效率93.33%。于樂等[22]發(fā)現(xiàn)口服龍牡壯骨顆粒結(jié)合足三里穴位注射治療小兒汗證效果更好。吳建紅[23]從索證求因，審機(jī)立法及方承有緒，配伍增效的2個(gè)方面進(jìn)行淺論，探討了龍牡壯骨顆粒治療小兒虛汗的中醫(yī)理論依據(jù)。認(rèn)為龍牡壯骨顆粒系四君子湯、生脈散、牡蠣散等方加減而成，所用中藥主要入脾胃肺腎心經(jīng)，補(bǔ)脾肺，益心腎以治本，收澀止汗以治標(biāo)，以達(dá)健脾和胃，壯骨止汗之效。

2.3.2 虛汗停糖漿(顆粒) 虛汗停是在古方牡蠣散去麻黃根、加糯稻根及大棗組成的純中藥復(fù)方制劑，糖漿劑更適宜兒童，服用方便、口感好。實(shí)驗(yàn)表明[24]虛汗停具有顯著的止汗、抗疲勞及提高機(jī)體免疫功能的作用。程曉紅[25]及肖會(huì)泉[26]等運(yùn)用虛汗停治療小兒汗證，療效明顯。

2.3.3 玉屏風(fēng)顆粒 玉屏風(fēng)顆粒由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)組成，實(shí)驗(yàn)證明[27-28]玉屏風(fēng)顆粒能夠提高小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬指數(shù)的作用，具有止汗、抗應(yīng)激、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用。付進(jìn)華等[29]通過觀察玉屏風(fēng)顆粒治療小兒呼吸道感染伴盜汗患兒的療效，結(jié)果表明其止汗療效明顯。

2.4 外用法

2.4.1 穴位敷貼法 穴位敷貼能通過皮膚給藥及穴位、經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行而達(dá)到控制汗出的作用，臨床多用神闕、雙涌泉。中醫(yī)認(rèn)為神闕為十二經(jīng)脈之根，內(nèi)聯(lián)五臟六，外達(dá)四肢百骸，具有通暢氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)津液、滋潤(rùn)臟腑之功，是人體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的重要樞紐；涌泉為固元培本、溫補(bǔ)元陽、疏利氣機(jī)要穴。近代研究認(rèn)為，臍表皮角質(zhì)層最薄，屏障功能最弱，藥物最易穿透彌散，并且臍部皮下無脂肪組織，皮膚和筋膜、腹膜直接相連，故滲透力較強(qiáng)，易于穿透，彌散迅速而通達(dá)全身[30]。中藥敷貼通過對(duì)穴位的刺激作用，使藥物滲透，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)輸布全身，神闕、涌泉穴屬溫補(bǔ)元陽、調(diào)暢氣血之穴，汗為津液，屬陰，晚睡前將藥物貼于二穴，使陰入于陽，防營(yíng)陰外泄而達(dá)到治療疾病的目的。

張欣等[31]等選用五倍子粉溫水調(diào)配外服神闕，1歲以下患兒敷貼0.5 h，1歲～2歲敷貼1 h，2歲以上敷貼2 h，1次/d，7 d為1個(gè)療程，共治療150例，其中痊愈20例，顯效20例，有效100例，無效10例，總有效率93.3%，治療后證候積分有顯著下降(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李立新[32]用五倍子粉、陳醋調(diào)勻塞入臍部，4 d 1個(gè)療程，經(jīng)過2個(gè)療程，350例汗證患兒總有效率94.6%。王媛媛等[33]將收治的365例患兒分氣陰兩虛、陰虛火旺、氣虛不斂組，分別用五味子與五倍子以1∶1、1∶2、2∶1調(diào)配，陳醋調(diào)丸，晚睡前敷神闕，晨起后取下，1次/d，3 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，總有效率達(dá)79.18%。王紅英等[34]自擬止汗散(黃芪、五倍子、五味子)外服神闕，6 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2～3個(gè)療程，共治療198例汗證患兒，治愈166例，好轉(zhuǎn)32例。王建東等[35]用自擬方：五味子、公丁香、肉桂、細(xì)辛、吳茱萸等份，以陳醋調(diào)勻，分別貼于神闕和左右涌泉穴，外用麝香壯骨膏蓋在上面固定，治療小兒汗證31例，治愈率達(dá)100%。

2.4.2 藥浴法 韋杏等[36]用麥曲散洗浴治療小兒汗證68例、取浮小麥、酒曲各50 g，加入熱水中于睡前搽浴，洗浴3次為1個(gè)療程，連用1～2個(gè)療程，結(jié)果總有效率為97%。

陳佩儀[37]通過對(duì)27例上呼吸道感染應(yīng)用抗生素或合用糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)汗證的患兒，采用糯稻根須煎劑沐浴治療，療效較好。

朱麗霞[38]對(duì)150例汗證患兒進(jìn)行玉屏風(fēng)散加減(黃芪20 g，防風(fēng)15 g，白術(shù)15 g，五倍子20 g，白帆10 g)煎煮后洗泡20～30 min，1次/d，7 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后總有效率達(dá)92.67%。

臨床上還有應(yīng)用煅牡蠣、煅龍骨、薄荷腦等研成細(xì)末，撲粉用于患處的報(bào)道。

3 結(jié)語

小兒汗證根據(jù)小兒“稚陰稚陽”“三有余，四不足”生理特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代生活起居特點(diǎn)，考慮小兒體質(zhì)因素，病因不外虛實(shí)兩端，實(shí)者多因熱邪或濕熱迫蒸，虛者由臟腑陰陽氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和，病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，腠理開闔失司，汗液外泄。自古汗證多以陰陽而論，自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛，但小兒汗證自汗與盜汗多同時(shí)并見，虛實(shí)同在。目前治療小兒汗證的中醫(yī)藥方法較多，療效肯定，內(nèi)服和外用均未見明顯不良反應(yīng)，有很多值得推廣的臨床經(jīng)驗(yàn)。但目前的臨床研究存在許多不足，諸如設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、辨證分型、療程長(zhǎng)短、療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，部分報(bào)道缺少必要的對(duì)照研究，病例數(shù)較少，未進(jìn)行隨訪、無遠(yuǎn)期療效的統(tǒng)計(jì)結(jié)果等，從而降低了研究結(jié)果的可信性及不同研究結(jié)果之間的可比性，有待將其進(jìn)一步規(guī)范提高。中醫(yī)中藥治療方法雖較多，但研究不夠深入，沒有對(duì)各種治法的療效進(jìn)行對(duì)比，從而優(yōu)選出最有效的治法或?qū)⒍喾N方法有機(jī)結(jié)合，以形成具有中醫(yī)藥特色的治療體系。

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(2016-12-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

TCM Research Progress of Hyperhidrosis in Children

Wu Bi1，Lu Yanfang2，Pei Xuejun2，Xiao Fei2

(1HubeiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Wuhan430061，China; 2WuhanJianminInstituteofPediatricsMateriaMedica，Wuhan430052，China)

Based on the retrieval and analysis of TCM literature data of hyperhidrosis in children in the past 10 years，the paper illuminated the pathogenesis and treatment research of hyperhidrosis，and made objective evaluation of characteristics of TCM in the treatment of the disease，as well as pointed out the current problems.

Hyperhidrosis in children; Pathogenesis; Syndrome differentiation and treatment

武漢市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化及產(chǎn)業(yè)化計(jì)劃(編號(hào)：201260513159)

吳碧(1991—)，女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治小兒腎臟病

魯艷芳(1964—)，女，教授，主任醫(yī)師，研究方向：小兒腎臟及呼吸系統(tǒng)疾病

R255

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.056