楊秀紅, 樊曉明, 談朋生, 鄭 鳳, 張水英

(1. 上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院 消化科, 上海, 201505;2. 上海市復(fù)旦大學(xué)金山醫(yī)院 消化科, 上海, 201508)

序貫療法與四聯(lián)療法對幽門螺桿菌的根除效果比較

楊秀紅1, 樊曉明2, 談朋生1, 鄭 鳳1, 張水英1

(1. 上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院 消化科, 上海, 201505;2. 上海市復(fù)旦大學(xué)金山醫(yī)院 消化科, 上海, 201508)

序貫療法; 四聯(lián)療法; 幽門螺桿菌; 療效

幽門螺旋菌是慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍以及胃癌的重要危險因素。幽門螺旋菌的根除方法很多，包括傳統(tǒng)的三聯(lián)療法、四聯(lián)療法以及序貫療法。本科室應(yīng)用10 d序貫療法以及7 d的標準四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年6月在本院消化內(nèi)科門診就診的幽門螺旋菌(HP)感染患者300例，男176例，女124例; 年齡18～73歲，平均年齡45.6±11.4歲。納入標準[1]: ① 以上腹痛、反酸、胃灼熱等為主要癥狀并行胃鏡檢查的本院門診患者; ② 年齡18～80歲，性別不限; ③13C呼氣試驗檢測及病理標本Giemasa染色法均為幽門螺桿菌陽性[HP(+)]; ④ 既往未接受過HP根除治療。排除標準: ① 治療前2周用過抗生素、鉍劑、H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑; ② 妊娠或哺乳期婦女; ③存在有影響本研究評價的嚴重疾病，如肝病、心臟病、腎臟病、惡性腫瘤及酒精中毒等; ④ 對本研究所用藥物過敏者; ⑤ 入組前3個月服用過非甾體抗炎藥(NSAID)、抗血小板藥、抗凝劑等損害胃腸黏膜藥物; ⑥ 用研究藥物前3個月內(nèi)參加過其他藥物研究; ⑦ 患者不能正確表達自己主訴，如精神病、嚴重神經(jīng)官能癥等。治療期間病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而無法耐受進一步治療者被排除。根據(jù)治療方法的不同，將患者隨機分成觀察組(序貫療法)與對照組(四聯(lián)療法)各150例。2組患者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)、消化系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)等方面無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用序貫療法，前5 d予以雷貝拉唑膠囊(江蘇豪森藥業(yè)有限公司)20 mg, 2次/d, 阿莫西林膠囊(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司)1.0, 2次/d; 后5 d予以雷貝拉唑膠囊20 mg, 2次/d, 替硝唑膠囊(蘇州統(tǒng)華藥品有限公司) 0.5, 2次/d, 克拉霉素片(上海雅培制藥有限公司)0.5, 2次/d。對照組采用四聯(lián)療法，雷貝拉唑膠囊20 mg治療7 d, 2次/d, 鹽酸左氧氟沙星片(浙江新昌制藥股份有限公司)0.4, 治療7 d, 2次/d, 克拉霉素片(麗珠集團麗珠制藥廠)0.5, 治療7 d, 2次/d,膠體果膠鉍膠囊0.2治療7 d, 3次/d。

1.3 效果評價

療程結(jié)束4周后復(fù)查，行快速尿素酶即[13]C呼氣試驗檢測是否存在HP感染[2]。對于上述檢測不能明確有無HP感染時，可行胃鏡檢測予以明確。治療結(jié)束后，分別對上腹痛、反酸、飽脹等消化道癥狀進行評分[3]: 0分: 無癥狀; 1分: 偶有癥狀或癥狀較輕; 2分: 癥狀常有發(fā)生，影響日常工作和生活，藥物能緩解; 3分: 癥狀嚴重，影響日常工作和生活，藥物難以緩解。療效判斷標準: 顯效: 癥狀消失或基本消失; 有效: 癥狀改善明顯，減少50%以上; 無效: 癥狀無改善或反而加重，減少低于50%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。計算患者的滿意度。記錄不良反應(yīng)，包括皮疹、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈以及血常規(guī)、血肝腎功能等生化指標異常等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用Stata 12.0軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分率表示，兩組之間的計量資料比較使用t檢驗, 2組總體療效、患者滿意度、癥狀改善情況比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組150例患者中, HP成功根除者141例, HP根除率為94.0%; 對照組150例患者中, HP成功根除者122例, HP根除率為81.3%。觀察組HP根除率顯著高于對照組(P<0.01)。觀察組顯效40例，有效101例，無效9例，總有效率為94.0%; 對照組顯效33例，有效94例，無效23例，總有效率為84.7%。觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組共出現(xiàn)不良反應(yīng)7例，其中皮疹2例，上腹部不適伴惡心3例，頭痛1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.67%; 對照組共出現(xiàn)8例不良反應(yīng)，其中皮疹1例，惡心、嘔吐5例，肝功能輕度異常1例，腎功能輕度異常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.33%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。觀察組滿意126例，基本滿意19例，不滿意5例，滿意率為96.7%; 對照組滿意91例，基本滿意34例，不滿意25例，滿意率為83.3%。2組滿意率有顯著差異(P<0.05)。

3 討 論

幽門螺桿菌或幽門螺旋菌(HP)是一種專門寄生于胃黏膜的革蘭陰性的微需氧細菌，主要存在于胃部及十二指腸的各區(qū)域內(nèi)，全世界約50%的人感染了HP，中國成人感染率為40%～60%[4]。HP與慢性胃炎、非潰瘍性消化不良、消化性潰瘍、胃腺癌和胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤均有密切關(guān)系[5-7]。它會引起胃黏膜輕微的慢性發(fā)炎，甚或?qū)е挛讣笆改c潰瘍，同時它也是胃癌以及胃惡性淋巴瘤發(fā)生的危險因素。幽門螺桿菌通過誘發(fā)胃泌素大量分泌、損害胃黏膜屏障、炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)等致病，產(chǎn)生包括反酸、胃灼熱以及口臭等臨床癥狀。關(guān)于HP感染的治療方案，國內(nèi)外的經(jīng)驗和實踐都主張使用以鉍制劑或質(zhì)子泵抑制劑為主的方案，再加上兩種抗菌素，最常用的是阿莫西林，再就是甲硝唑。幾項大型臨床試驗和薈萃分析[8-9]表明，標準三聯(lián)療法的根除率目前僅有80%或更低。中國克拉霉素耐藥率較高，標準三聯(lián)療法根除率低于或遠低于80%，標準三聯(lián)療法應(yīng)淘汰或至少不適合在中國大部分地區(qū)使用[10]。同時還與細菌密度過高、胃酸濃度過高、患者依從性差、宿主免疫功能低下有關(guān)[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)復(fù)治者HP的根除率較初治者明顯下降，所以對HP的根除治療應(yīng)力爭首次治療取得成功。因此，目前多推薦四聯(lián)療法和序貫療法，而且《第4次全國幽門螺桿菌若干問題共識報告》推薦四聯(lián)療法作為初治一線方案[13-16]。

本研究結(jié)果顯示，序貫療法在對HP根除以及改善患者癥狀方面明顯優(yōu)于四聯(lián)療法。分析其原因: 首先，本研究中序貫療法的用藥時間是10 d, 而四聯(lián)療法是7 d, 而延長用藥時間能夠提高HP的根除率; 其次，用藥種類的差異，兩種治療方法中，共有的藥物是雷貝拉唑膠囊和克林霉素片。不同的是，在序貫療法中包括了阿莫西林膠囊和替硝唑膠囊，在四聯(lián)療法中包含了左氧氟沙星片和膠體果膠鉍膠囊，而HP是一種細菌，抗生素是比較理想的治療手段，通常用來根除HP的抗生素是阿莫西林和甲硝唑，或是替硝唑等同類藥物; 最后，是兩種治療方法的藥物使用方法不同。序貫療法的用藥方法更有利于HP的根除，主要原因為: ① 在誘導(dǎo)期(前5 d)內(nèi)，采用抗生素阿莫西林膠囊不僅能清除近一半的HP, 還能減少宿主胃或是十二指腸中HP的負荷量，從而增加HP對后5 d藥物的敏感性; ② 阿莫西林通過破壞細菌細胞壁，阻止克拉霉素流出通道的形成，從而提高了后5 d克拉霉素的除菌療效; ③HP對阿莫西林較少耐藥; ④ 替硝唑?qū)傩乱淮趸溥蝾愃幬?，其活性較甲硝唑強2～4倍，能清除HP和抑制單胺氧化酶，具有抗菌活性強、療程短、耐受性好、不良反應(yīng)小等特點，而毒副作用明顯比甲硝唑低，無致癌毒性。目前HP對甲硝唑已廣泛耐藥，而HP對替硝唑的耐藥性相對較低[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的消化道癥狀改善明顯好于對照組，考慮與HP根除率高有關(guān)。兩種治療方法的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。

綜上所述，兩種治療方法對于根除幽門螺桿菌均安全、有效，但10 d序貫療法的療效優(yōu)于7 d標準四聯(lián)療法。

[1] Malfertheiner P, Megraud F, O′Morain C A, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/Florence Consensus Report[J]. Gut, 2012, 61(5): 646-664.

[2] 成紅霞, 曹劍霞, 李斌.13C-尿素呼氣試驗檢測HP感染的意義[J]. 放射免疫學(xué)雜志, 2008, 21(6): 612-613.

[3] 張杰, 楊靜, 汪海濤, 等. 序貫療法根除幽門螺桿菌的療效觀察[J]. 天津醫(yī)藥, 2012, 40(1): 79-80.

[4] 張萬岱, 胡伏蓮, 蕭樹東, 等. 中國自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2010, 15(5): 265-270.

[5] Alakkari A, Zullo A, O′Connor HJ. Helicobacter pylori and nonmalignant diseases[J]. Helicobacter, 2011, 16(Suppl 1): 33-37.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組/全國幽門螺桿菌研究協(xié)作組, 劉文忠, 謝勇, 等. 第4次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J]. 胃腸病學(xué), 2012, 17(10): 618-625.

[7] Malfertheiner P, Selgrad M, Bornschein J. Helicobacter pylori: clinical management[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2012, 28(6): 608-614.

[8] Graham D Y, Fischbanch L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance [J]. Gut, 2010, 59(8): 1143-1153.

[9] Chuah S K, Tsay F W, Hsu P I, et al. A new look at anti-Helicobacte pylori therapy[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17(35): 3971-3975.

[10] 劉文忠, 蕭樹東. 幽門螺桿菌新國際共識指讀[J]. 胃腸病學(xué), 2012, 17(1): 1-4.

[11] 陳冬梅, 周杰, 李利. 幽門螺桿菌根除治療失敗原因解析[J]. 黔南民族醫(yī)專學(xué)報, 2011, 24(4): 265-266.

[12] 龐淑珍, 趙文星, 任瑩. 10 d序貫療法與14 d標準三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌療效比較[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(18): 3058-3060.

[13] 謝川, 呂農(nóng)華. 第4次全國幽門螺桿菌感染處理共識解讀[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 30(5): 241-243.

[14] 陳羽, 吳禮浩, 何興祥. 中國序貫療法與三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染薈萃分析[J]. 世界華人消化雜志, 2009(32): 3365-3369.

[15] 何永紅, 陳偉峰, 劉霞, 等. 序貫療法與標準四聯(lián)療法對幽門螺桿菌根除失敗后補救治療的療效分析[J]. 胃腸病學(xué), 2012(08): 477-479.

[16] 張樂天. 序貫療法與四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍的療效比較[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2014(16): 2459-2461.

[17] Su P, Li Y, Li H, et al. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori isolated in the Southeast Coastal Region of China[J]. Helicobacter, 2013, 18(4): 274-279.

2016-09-23

R 573.3

A

1672-2353(2017)01-170-02

10.7619/jcmp.201701061