程艷娜

1例復(fù)雜性腸瘺的護(hù)理

程艷娜

腸瘺；消化液回輸；腸內(nèi)營養(yǎng)

腸瘺的護(hù)理工作量大，臨床需要觀察及護(hù)理項(xiàng)目較多，復(fù)雜、煩瑣，且護(hù)理周期長(zhǎng)，是腹部外科護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院于2015年3月收治了1例粘連性腸梗阻術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的患者，經(jīng)過有效的沖洗引流，控制感染，營養(yǎng)支持，保證“雙套管”通暢在位及保護(hù)周圍皮膚等護(hù)理，取得滿意治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，60歲。既往于入院5年前因“結(jié)腸息肉”行降結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后因“腸梗阻”多次保守治療，本次入院經(jīng)給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓、消炎、抑制消化液分泌、導(dǎo)泄等保守治療效果不佳，即進(jìn)行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔腸管粘連致密，部分腸管粘連成角，即行腸粘連松解術(shù)、部分小腸切除、腸腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入，腹腔常規(guī)放置引流管。術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)全腹疼痛，引流管引流出黃綠色液體，患者體溫在39℃以上，疑為小腸腸瘺、急性彌漫性腹膜炎，行腹部CT提示腹水，復(fù)方泛影葡胺注射液造影顯示腸瘺，即拔出腹腔引流管，更換為“黎氏雙套管”持續(xù)沖洗，經(jīng)過維持通暢并有效地引流，控制感染，抑酶，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，營養(yǎng)支持，功能鍛煉等，于2個(gè)月后瘺口自行愈合，治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 體位因患者出現(xiàn)腸瘺，部分腸液聚集于腹腔，在體位的選擇上，囑患者取半坐位，可使腹水聚集于盆腔，使其更容易局限，減少毒素的吸收，便于引流。

2.2 一般護(hù)理注意密切觀察患者的生命體征。腸瘺患者消化液的大量丟失，會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。護(hù)理的重點(diǎn)是注意患者的精神、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度及彈性，了解腸蠕動(dòng)及腹脹程度，有無惡心、嘔吐等［1］。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24 h腹腔沖洗量及引流量，及時(shí)給予水、電解質(zhì)等相關(guān)檢查，了解病情變化。

2.3 負(fù)壓引流及沖洗的護(hù)理腸瘺患者治療的關(guān)鍵是及時(shí)、有效、徹底引流漏出的消化液，減少其對(duì)腹腔的刺激，從而有利于感染的控制。

該患者采用“黎氏雙套管”生理鹽水持續(xù)沖洗、引流，在持續(xù)負(fù)壓吸引過程中壓力不可過高，一般在15 kPa左右即可，由于負(fù)壓過小會(huì)引流不暢，負(fù)壓過大則會(huì)引起腸壁黏膜損傷繼發(fā)再次腸瘺，根據(jù)腸液的黏稠度及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整［2］。沖洗液的量及速度應(yīng)根據(jù)引流液的顏色來調(diào)整，開始以3000 ml/d左右，如引流瓶中引流液較為清亮，說明漏出腸液減少，可適當(dāng)減少?zèng)_洗量［3］。

沖洗過程中應(yīng)密切觀察患者有無不適，如有不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)立即停止沖洗，給予對(duì)癥處理。此外，因腸液、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液等較為黏稠時(shí)，可能會(huì)堵塞雙套管，所以雙套管的清洗也是至關(guān)重要的，避免因?yàn)槎氯麑?dǎo)致引流不暢。且更換時(shí)要及時(shí)迅速輕柔，避免暴力引起局部組織損傷，導(dǎo)致出血等。

再有，保持雙套管周圍皮膚清潔干燥，如出現(xiàn)紅腫、糜爛等，應(yīng)根據(jù)需要用溫水清潔皮膚，局部可以涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。

2.4 營養(yǎng)支持

2.4.1 腸外營養(yǎng)腸瘺患者由于消化液的大量丟失、腹腔感染、高熱等，機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，所以要建立良好的營養(yǎng)通道。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的精神狀態(tài)及有無水鈉潴留、脫水等，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

早期使用完全胃腸外營養(yǎng)（TPN），同時(shí)給予奧曲肽注射液，以到達(dá)減少腸液分泌的目的。因長(zhǎng)期TPN易出現(xiàn)肝膽淤積，嚴(yán)重者發(fā)生肝硬化或肝衰竭，應(yīng)定期行肝功能檢查，補(bǔ)液過程中注意監(jiān)測(cè)血糖變化，防止出現(xiàn)低血糖并發(fā)癥。營養(yǎng)的補(bǔ)充常規(guī)給予卡文注射液（1440 ml），并加用多種微量元素及維生素等。

2.4.2 腸內(nèi)營養(yǎng)待病情穩(wěn)定后可經(jīng)空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），隨著EN的用量加大，腸外營養(yǎng)（TPN）也逐漸減量，最終完全實(shí)現(xiàn)EN。隨著TPN的減少，同時(shí)腸外營養(yǎng)代謝并發(fā)癥、導(dǎo)管相關(guān)感染及腸黏膜萎縮、腸屏障功能受損，腸道細(xì)菌移位等各種并發(fā)癥也隨之減少。

腸內(nèi)營養(yǎng)的管理：第1天用等滲鹽水進(jìn)行試滴，第2天即滴腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（百普力），從30 ml/ h循序增加至250 ml/h，維持1周后，百普力有序地被自制流質(zhì)代替，用新鮮的果蔬類、牛奶、雞蛋、米面、魚、肉等食物，用榨汁機(jī)加工成糊狀，溫度約39℃，開始低濃度低速以減少腸道反應(yīng)。確?？漳c營養(yǎng)管通暢，每間隔4～6 h用溫開水進(jìn)行沖洗，避免牽拉、折疊。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）使用過程中，密切關(guān)注腹痛、腹脹的情況及排泄物的顏色、性狀。

2.5 消化液的回輸腸瘺患者每天瘺口有大量的胃液、腸液、膽汁等消化液丟失，導(dǎo)致患者的體液丟失及酸堿失衡，研究表明消化液回輸能明顯改善腸瘺患者的營養(yǎng)狀況，有助于患者盡早康復(fù)，消化液回輸能改善腸道功能，改善患者的預(yù)后。且引流的消化液要及時(shí)回輸，不可間隔時(shí)間過長(zhǎng)。該例患者每隔1～2 h記錄收集量并給予及時(shí)過濾回輸，如因腹痛腹脹和腹瀉等因素不能按時(shí)全部回輸時(shí)，應(yīng)果斷丟棄剩余的消化液，待引流出新鮮消化液時(shí)再行回輸［4］。

在回輸消化液的過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生?；剌斚旱臏囟葢?yīng)維持在35～37℃，回輸速度以開始20 ml/h逐漸增加到100 ml/h。用于收集消化液的引流管和引流瓶應(yīng)每天清洗、消毒。收集消化液的引流袋應(yīng)按時(shí)每天更換。

2.6 空腸營養(yǎng)管的護(hù)理應(yīng)充分保證空腸營養(yǎng)管在位、通暢，避免脫出、堵塞。所以應(yīng)注意每4～6 h給與測(cè)量外露部分的長(zhǎng)度，做好記錄［5］。固定空腸營養(yǎng)管的膠布如出現(xiàn)潮濕、脫落等情況時(shí)應(yīng)立即更換；每間隔4～6 h用0.9%氯化鈉或5%碳酸氫鈉10～20 ml進(jìn)行沖洗，避免出現(xiàn)堵塞［6］。在經(jīng)營養(yǎng)管給予流食或藥物前后均應(yīng)給予沖洗。如發(fā)現(xiàn)腸管不通應(yīng)查找原因避免再次發(fā)生。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理患者長(zhǎng)期臥床，需要協(xié)助其按時(shí)翻身及按摩受壓部位，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，定時(shí)給予翻身叩背，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予藥物支持或霧化吸入，預(yù)防肺部感染。應(yīng)注意口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

2.8 心理護(hù)理該患者由于病情重，病程長(zhǎng)，再加上腹腔沖洗管道等，在精神、經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)較重，需加強(qiáng)心理護(hù)理。患者因?yàn)闊o心理準(zhǔn)備，精神緊張、恐懼，喪失信心，為避免患者不愿繼續(xù)治療或出現(xiàn)并發(fā)癥后產(chǎn)生厭煩心理，護(hù)理的關(guān)鍵是要了解、關(guān)心、體貼患者，詳細(xì)說明治療的目的及必要性，介紹成功經(jīng)驗(yàn)，幫助患者適應(yīng)角色，客觀地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，在最佳心理狀態(tài)下接受治療，配合護(hù)理及治療。

3 小結(jié)

本例患者病情重，治療周期長(zhǎng)，并且需要持續(xù)的負(fù)壓腹腔沖洗，以控制腹腔感染等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，給臨床治療及護(hù)理帶來了不小的挑戰(zhàn)和難度。對(duì)此采取多項(xiàng)措施保持引流管的通暢、腸內(nèi)外營養(yǎng)的給予、“雙套管”周圍皮膚的護(hù)理及調(diào)整患者的心理等，取得較為滿意的治療護(hù)理效果。

［1］丁慶華．1例復(fù)雜性腸瘺患者的護(hù)理［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（7）：1199．

［2］徐芳玲，金珊珊．重癥急性胰腺炎術(shù)后行腹腔雙套管沖洗低負(fù)壓引流16例臨床護(hù)理［J］．齊魯護(hù)理雜志，2015，21（12）：76－78．

［3］保紅平，姚永良，高瑞崗，等．持續(xù)腹腔雙套管沖洗引流治療腸外瘺［J］．中華消化外科雜志，2010，9（2）：76．

［4］徐金中，葉向紅，彭南海．1例腸瘺患者三種消化液同時(shí)回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（12）：34－35．

［5］范學(xué)朋，柳梅，冷德文．消化液回輸在重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用［J］．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（3）：145－147．

［6］劉暉，韓振魁，斯坎德爾，等．腹部手術(shù)后腸漏的外科處理［J］．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（1）：70－71．

［2016－10－12收稿，2016－11－10修回］［本文編輯：吳蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.034

450000河南鄭州，解放軍153醫(yī)院普外科（程艷娜）