林英杰 肖 強(qiáng)

(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝斜疝的臨床應(yīng)用體會

林英杰 肖 強(qiáng)

(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床療效。方法 選擇我院2015年5月—2016年8月期間收治的89例腹股溝斜疝患兒，所有患兒均給予經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療，評價其臨床療效。結(jié)果 78例順利采用單孔腹腔鏡完成了疝囊高位結(jié)扎術(shù)，隨訪2～12個月，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 給予腹股溝斜疝患兒應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，臨床效果顯著，無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)現(xiàn)象，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)；兒童；腹股溝斜疝；臨床應(yīng)用

兒童腹股溝疝是小兒最常見的疾病之一，其發(fā)生率約為0.8%～4.4%[1],手術(shù)主要采取疝囊高位結(jié)扎、傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快而得到廣大患者及醫(yī)師的青睞。而單孔腹腔鏡技術(shù)(single port laparoscopy，SPL)的出現(xiàn)又將這種微創(chuàng)技術(shù)提升了一個高度，并受到外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)將我院2015 年5 月至2016 年8月應(yīng)用5 mm腹腔鏡配合自制的疝直針，采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝89例詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組89例患者中,男74例,女15例。術(shù)前診斷左側(cè)腹股溝斜疝的48例,右側(cè)腹股溝斜疝36例,雙側(cè)5例。年齡最小10個月,最大14歲,中位年齡4歲5個月。術(shù)前均有明確的腹股溝可復(fù)性腫物病史,均行B超檢查明確為腹股溝斜疝，其中17例既往有嵌頓疝手法復(fù)位史(均為男性)。所有患兒既往均無腹部手術(shù)史。

1.2 方法 主要器械: 腹腔鏡(0.5 cm) ，疝直針(將長約10 cm，直徑1. 5 mm的 克氏針末端掰成圓形避免使用時刺傷手，而尖端磨扁,后鉆一小孔, 針孔大小以能穿過4～7號絲線為宜。也可采用硬膜外穿刺針或腹腔穿刺抽液針代替磨尖的克氏針。)

麻醉方法: 全部采用氣管插管麻醉。

手術(shù)方法: 取頭低腳高位，經(jīng)臍上皺褶做5 mm 橫弧形切口，氣腹針穿刺入腹腔，建立人工氣腹，氣腹壓力設(shè)于8～10 mm Hg 。置入腹腔鏡鏡頭。常規(guī)探查腹腔并確認(rèn)患側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉、內(nèi)容物已還納回腹腔。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做2 mm穿刺口，用自制疝直針帶4號絲線穿刺進(jìn)針，于腹橫筋膜與腹膜間潛行。利用腹腔鏡鏡頭推抵腹膜輔助穿刺針從內(nèi)環(huán)口外側(cè)縫合半圈，隨后穿破腹膜，將絲線(雙股)帶入腹腔，部分退針后絲線留在腹腔，將腹腔鏡鏡頭套入雙股絲線反折端形成的套環(huán)內(nèi)，退出疝直針時鏡頭起著牽拉線圈的作用，這樣退針后絲線一端就留在腹腔。用疝直針再重新穿4#絲線，從皮膚原穿刺孔進(jìn)針并原位進(jìn)入腹橫筋膜與腹膜的間隙，從疝環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜下潛行，避開腹壁下血管(男性患兒還需避開輸精管)從原針孔進(jìn)入腹腔，隨后進(jìn)入留置腹腔內(nèi)的絲線的圈環(huán)內(nèi)，按原方法將縫線一端留在腹腔。然后在體外牽拉第一條絲線，將套住的第二條絲線的另一端帶出體外，牽拉同側(cè)睪丸的同時擠出疝囊內(nèi)氣體或液體，收緊已環(huán)形套扎內(nèi)環(huán)口的第二根線并體外打結(jié)。

2 結(jié) 果

78例順利采用單孔腹腔鏡完成了疝囊高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)時間10～35 min，平均時間18 min。另11例增加一個3 mm的穿刺孔置入分離鉗輔助完成了腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)(兩孔法)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理對側(cè)隱性斜疝27例。手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后可正常進(jìn)食及下床輕微活動，所有患兒圍術(shù)期均未使用抗生素，術(shù)后1～2 d出院，無臍穿刺孔網(wǎng)膜疝、皮下氣腫、疝囊殘留余氣、皮下血腫、陰囊水腫、切口感染等并發(fā)癥。全部患兒均獲隨訪(時間為2 ～12個月)，未見復(fù)發(fā); 其中一例臍部出現(xiàn)線頭反應(yīng)，拆除皮下縫線后治愈，其余患兒治愈后腹股溝及臍部切口未見明顯瘢痕。

3 討 論

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的優(yōu)勢 小兒腹股溝斜疝是小兒外科最常見的疾病。目前主要采用傳統(tǒng)開放手術(shù)高位結(jié)扎疝囊和腹腔鏡高位結(jié)扎疝囊這兩種手術(shù)方法治療小兒腹股溝斜疝。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎的最大的優(yōu)點是行縫扎疝囊時, 無需破壞腹股溝管,不游離精索及精索血管,因而可最大程度上避免精索水腫、缺血性睪丸炎甚至睪丸萎縮等，而且手術(shù)操作簡單快捷, 因而患兒康復(fù)快, 住院時間短[2]。早期的腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)使用持針器用普通弧形縫針在腹腔內(nèi)荷包縫合疝囊，需一個觀察孔和兩個操作孔。隨著腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步和腹腔外穿針疝囊高位結(jié)扎技術(shù)的采用，手術(shù)縮減為兩孔法并出現(xiàn)改良單孔法[3-4]，進(jìn)一步減少了手術(shù)切口，減小了手術(shù)的創(chuàng)傷和皮膚的疤痕。但改良單孔法只是把操作孔移位至臍部，本質(zhì)仍是“兩孔法”，屬于“偽單孔”，而且操作孔移至臍部后操作器械易與腹腔鏡相互干擾，影響操作[5]。我們使用自制的疝針，通過雙道絲線形成的線圈并利用腹腔鏡鏡頭的輔助在只做了一個切口的情況完成了內(nèi)環(huán)口的高位結(jié)扎，是真正的單孔腹腔鏡手術(shù)。因此本項目研究所采取的經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)有如下優(yōu)點：(1)疝直針材料簡單：疝直針既可以采用克氏針制作，也可以采用腹腔穿刺針或硬膜外穿刺針制作，在各級醫(yī)院均可制作，價格低廉。(2)美容效果好：腹部只有臍周有5 mm切口及腹股溝處有微不可及的穿刺針眼，術(shù)后幾乎不留瘢痕。(3)手術(shù)損傷?。涸摲椒▋H使用疝針在腹膜下潛行最終完成內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，無需解剖腹股溝管,不分離疝囊及游離輸精管、精索血管，最大程度上減少輸精管、精索血管及神經(jīng)的損傷，減少陰囊血腫、睪丸萎縮等各種相關(guān)的并發(fā)癥。

3.2 存在的問題及分析 (1)手術(shù)時間差異大：后期病例的手術(shù)時間較早期的手術(shù)(前20例)明顯縮短，符合腹腔技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。雙側(cè)疝及術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝的病例手術(shù)時間較單側(cè)的明顯增加，這是導(dǎo)致手術(shù)時間差異大的主要原因；(2)中轉(zhuǎn)改兩孔法的原因分析：其中7例(年齡均小于2歲)由于腸管積氣擴(kuò)張明顯，腹腔空間小，單孔法操作困難。另外4例(年齡均小于3歲)由于內(nèi)環(huán)口大、皺褶多且深，疝針穿刺無法避開輸精管。另，這11例中有5例集中在本方法開展的前2個月內(nèi)，考慮與早期手術(shù)技巧未熟練有關(guān)；而且這11例均為男性,無女性患者。這與女性無輸精管及精索血管，操作相對簡單有關(guān)[6]；(3)線頭反應(yīng)的病例是早期使用絲線縫合臍部的患兒，手術(shù)4周后出現(xiàn)臍部切口腫脹、突起，去除皮下淺層線頭后治愈。之后病例均采用可吸收線縫合臍部，未出現(xiàn)線頭反應(yīng)。

3.3 相關(guān)技巧及注意事項 本方法與傳統(tǒng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)相比，減少了操作孔，沒有分離鉗等器械的輔助，但在熟練兩孔法的前提下可迅速掌握，其中的一些技巧及注意事項有：(1)為避免膀胱充盈影響術(shù)中暴露及操作和誤傷膀胱，可于術(shù)前囑患兒排尿，必要時術(shù)中臨時尿管[7]。(2)疝針穿透肌層后，一手向上提起疝環(huán)處的皮膚，使疝環(huán)頂部呈屋頂狀，疝針可順勢穿入其中一側(cè)腹膜前，并且順利進(jìn)入較長的一段距離；(3)進(jìn)針在腹膜與腹橫筋膜間隙潛行時利用腹腔鏡鏡頭推、壓針尖周圍腹膜，使腹膜有一定的張力，起到類似分離鉗輔助的作用，這是單孔腹腔鏡行疝囊高位結(jié)扎手術(shù)成功的關(guān)鍵；(3)疝針必須在腹橫筋膜與腹膜之間潛行，否則無法避開輸精管及精索血管。(4) 第二針線刺入腹膜后需進(jìn)入第一個線圈內(nèi),這樣便可利用第一根線帶出第二根線。此外，與所有的腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)一樣，還需注意：(1)為避免手術(shù)后出現(xiàn)疝囊積氣、積液，在行疝囊高位結(jié)扎、收緊縫線打結(jié)時應(yīng)擠壓同側(cè)陰囊及腹股溝，將疝囊內(nèi)的氣體和液體排空。(2)由于使用不可吸收性縫合線，為避免術(shù)后出現(xiàn)線頭反應(yīng)，在打結(jié)時及打結(jié)后要提拉穿線處皮膚，避免絲線結(jié)扎住真皮層，減少線頭反應(yīng)、線頭瘺的幾率。(3)打結(jié)要牢固，以免術(shù)后出現(xiàn)交通性鞘膜積液；(4)可將疝臍部切口采取可吸收線縫合，避免線頭反應(yīng)。但為避免增加復(fù)發(fā)率，疝囊結(jié)扎均用不可吸收性縫合線[8]。(5)由于結(jié)扎時擠壓陰囊，因此術(shù)畢后需檢查并向陰囊底部稍微牽拉睪丸，避免醫(yī)源性隱睪。

綜上所述, 應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝具備與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點：損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、手術(shù)時間及住院時間短、安全、療效可靠等，同樣發(fā)現(xiàn)并處理隱性內(nèi)環(huán)口未閉。而且比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方式(三孔法、兩孔法及改良單孔法)切口更少，創(chuàng)傷更小，術(shù)后更美觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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林英杰(1980—)，男，廣東清新人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床普外科工作。

肖強(qiáng)(1982—)，男，廣東潮陽人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床普外科工作。

R657.8

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1004-7115(2017)06-0667-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.026

2017-03-25)