劉利華,史仁杰
(1.江蘇省南京江北人民醫(yī)院肛腸科,江蘇 南京 210048;2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科,江蘇 南京 210029)
證治探討
混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)并發(fā)癥防治探討
劉利華1,史仁杰2
(1.江蘇省南京江北人民醫(yī)院肛腸科,江蘇 南京 210048;2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科,江蘇 南京 210029)
筆者結(jié)合多年臨床體會,現(xiàn)就混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后并發(fā)癥的防治探討如下。
原因:患者術(shù)后第1次(腰部麻醉后6小時)起床排尿(坐位)后起身易誘發(fā)缺血性暈厥。手術(shù)前晚餐不進食或少食的患者,第2天術(shù)后身體虛弱導(dǎo)致暈厥;或術(shù)前口服灌腸藥過量,夜間腹瀉次數(shù)過多,甚至多達10余次,睡眠差,體力過度消耗,第2天手術(shù)術(shù)后起身排尿也易誘發(fā)暈厥;術(shù)后切口出血,大量血液倒灌至直腸內(nèi),因便意感強而在病床松解敷料,大量血凝塊流出肛門而致暈厥;各種原因?qū)е滦g(shù)后肛門疼痛劇烈,如體弱,則更易誘發(fā)暈厥;尿潴留行留置導(dǎo)尿術(shù),一次性將膀胱內(nèi)尿液放出超過500mL也易誘發(fā)暈厥[1]。
對策:患者入院后,應(yīng)接受常規(guī)的圍手術(shù)期健康教育,術(shù)前當晚必須正常進食,否則手術(shù)日有可能體力透支。經(jīng)治醫(yī)師在手術(shù)日早查房應(yīng)關(guān)注患者術(shù)前晚餐、睡眠及灌腸排便情況,術(shù)中如估計患者術(shù)后疼痛明顯,應(yīng)及時給予相應(yīng)處理,做到有效鎮(zhèn)痛、提前鎮(zhèn)痛,必要時術(shù)中留置導(dǎo)尿。1次導(dǎo)尿放出的液體不超過500mL。
原因:肛管皮橋、黏膜橋保留過少,或因排便困難將皮橋撕裂斷,則容易導(dǎo)致術(shù)后瘢痕過大。術(shù)后黏膜橋或皮橋一旦斷裂,經(jīng)治醫(yī)師很難決定是否及時給予縫合,原因為當時后果不明顯、創(chuàng)面未愈合、疼痛劇烈、怕引起感染、肉芽生長期間容易出血以及怕引起患者不滿等等[2]。
對策:病史詢問和體格檢查明確是否有疤痕體質(zhì)。術(shù)中時刻珍惜肛管皮膚黏膜,如預(yù)計黏膜少或可能會斷裂,術(shù)中應(yīng)將黏膜橋縫合固定;或?qū)⒅毯藘蓚?cè)黏膜下的血栓剝離后將黏膜縫合在切口上以保留黏膜。關(guān)注排便情況,防止糞嵌塞的發(fā)生。勿用力排便,防止撕裂黏膜組織。
原因:如排便困難,數(shù)天不解大便,或因害怕排便疼痛而不解大便,大便在直腸內(nèi)嵌塞,則有可能導(dǎo)致局部感染,嚴重者導(dǎo)致敗血癥。、
對策:保持大便通暢,如術(shù)后3~4日仍未排便應(yīng)及時給予藥物灌腸輔助排便[3]?;蛴弥谐伤幰汗嗄c,預(yù)防感染。坐浴是預(yù)防切口感染最好的預(yù)防與治療措施,每日3~4次的坐浴能及時清除創(chuàng)面的分泌物與糞便殘渣,同時也能減少肛門的疼痛感。
原因:術(shù)后開始主訴肛門疼痛,如肛門切口無明顯水腫,外觀局部無紅腫熱痛,可能是術(shù)中止血縫扎了括約肌,導(dǎo)致括約肌長時間痙攣,或切口內(nèi)嵌塞了糞便,也可能是敷料壓迫或填塞過緊,或排氣管插入肛內(nèi)過深,導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)劇烈疼痛[4]。術(shù)后3、4天肛門疼痛明顯,可能是術(shù)中使用電刀過頻繁,造成局部組織熱損傷所致。
對策:明顯持續(xù)性疼痛,經(jīng)常規(guī)對癥治療后未緩解,則必有特殊情況。應(yīng)及時給予換藥檢查,清理創(chuàng)面的異物,必要時在局麻藥下手指檢查肛管?;蛞娦g(shù)中的縫合結(jié)扎線異常、局部感染、局部糞便嵌頓在傷口上、直腸內(nèi)糞便嵌塞。應(yīng)及時去除病因,同時推薦溫水坐浴,藥物灌腸,局部理療等輔助治療。用康復(fù)新液20mL保留灌腸防治混合痔術(shù)后肛門疼痛有明顯效果。
原因:少數(shù)患者因害怕疼痛而減少進食,或害怕排便疼痛而不排便,或既往有便秘史,經(jīng)治醫(yī)師未引起重視,五六日后腸道內(nèi)大量糞便形成嵌塞。也有患者向醫(yī)生匯報虛假的排便情況,導(dǎo)致出院1周時還未排便。
對策:術(shù)后常規(guī)給予口服通便藥物,術(shù)后查房應(yīng)詢問患者排便次數(shù),如術(shù)后4日仍未排便,應(yīng)給予胃腸動力藥物輔助胃腸蠕動、促進排便。如果肛內(nèi)脹痛,便意感強烈,則考慮糞便嵌塞在直腸內(nèi),應(yīng)先灌入少量液體石蠟油潤滑后,用手指將糞便搗碎。
原因:老年男性患者肛門部手術(shù)后疼痛易誘發(fā)尿潴留,常需要導(dǎo)尿處理,如同時合并有尿道狹窄或前列腺增生巨大,則難以行留置導(dǎo)尿術(shù),此時面臨是否需要行膀胱造瘺的困境。
對策:術(shù)前應(yīng)評估患者的排尿功能,提前做好預(yù)案。尿潴留患者多在術(shù)后(11±3)h內(nèi)要求導(dǎo)尿。引起尿潴留最主要的原因是肛門疼痛和輸液量過多,術(shù)中術(shù)后嚴格控制輸液量及提前鎮(zhèn)痛預(yù)防。盡量控制麻醉藥劑量,避免術(shù)后肛內(nèi)填塞過多,術(shù)后及時松解甚至去除肛內(nèi)敷料。必要時術(shù)前給予留置導(dǎo)尿。
原因:患者經(jīng)歷住院檢查、灌腸、禁食、麻醉、手術(shù)、術(shù)后疼痛、溫暖空調(diào)等,身體虛弱,抵抗力下降,出院后在家容易受涼、感冒,如進食較多的油膩之品則很容易導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。
對策:出院后1周內(nèi)應(yīng)以“患者”的標準進行起居飲食和活動,切勿暴飲暴食,劇烈活動和熬夜。
原因:高血壓患者術(shù)晨未服用降壓藥,術(shù)中收縮血壓可能達到170~180mmHg,遇到此種情況往往需要暫停手術(shù)[5]。
對策:應(yīng)向患者強調(diào)降壓藥正常服藥,早晨6時左右用少量的飲用水口服降壓藥。
原因:月經(jīng)來臨導(dǎo)致麻醉風(fēng)險的增加(椎管內(nèi)穿刺血腫)。住院能影響婦女正常的月經(jīng)周期。如術(shù)前當晚突然來月經(jīng),行椎管內(nèi)穿刺操作很有可能發(fā)生椎管內(nèi)出血或血腫。術(shù)中創(chuàng)面出血明顯增多,不易止血。術(shù)后切口易滲血。在結(jié)扎線脫落期如正好月經(jīng)來臨,同樣易引起出血不止甚至大出血。另外體內(nèi)有節(jié)育環(huán)、置放鋼板或心臟支架或鑲牙,則術(shù)中不宜用電刀操作,術(shù)后較易引起出血。
對策:術(shù)前如月經(jīng)來臨暫緩手術(shù)。住院時確認有無使用電刀禁忌癥,術(shù)前應(yīng)充分做好相應(yīng)預(yù)案。手術(shù)方式是痔術(shù)后繼發(fā)性大出血的獨立危險因素,術(shù)前評估有出血傾向者應(yīng)制定安全可靠的手術(shù)方式。
原因:常見于神經(jīng)官能癥或更年期的婦女[6]。主訴肛門墜脹數(shù)年的患者應(yīng)謹慎做痔瘡手術(shù)治療,鑒于引起肛門墜脹的病因很多,痔瘡手術(shù)治療很有可能不能消除或緩解肛門墜脹癥狀。
對策:術(shù)前進行全面檢查,明確墜脹病因,對癥治療。
[1] 張向榮,潘勝華,高雅萍.痔科術(shù)后暈厥原因分析及護理干預(yù)[J].護理與康復(fù),2015,14(3):256-257.
[2] 史仁杰.痔手術(shù)的“微創(chuàng)”概念--兼談痔切扎術(shù)的微創(chuàng)技巧[J].中國肛腸病雜志,2015,35(3):64-65.
[3] MCCLOUD JM,JAMESON JS,SCOTT AN.Life-threatening sepsis following treatment for haemorrhoids:a systematic review[J].Colorectal Dis,2006,8(9):748-755.
[4] 王業(yè)皇,吳燕蘭.丁澤民治療痔病臨證經(jīng)驗探析[J].江蘇中醫(yī)藥,2015,36(4):1-4.
[5] 徐晶晶,廖鵬.痔術(shù)后救治大出血25例快速臨床護理應(yīng)用及出血原因分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(63):145,164.
[6] 任遠,胡丹,張俊,等.60例無陽性體征肛門墜脹癥的回顧性分析[A].2014中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師大會論文摘要集[C].2014:1.
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2016-09-23