混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)并發(fā)癥防治探討

劉利華，史仁杰

（1.江蘇省南京江北人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210048；2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210029）

證治探討

混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)并發(fā)癥防治探討

劉利華1，史仁杰2

（1.江蘇省南京江北人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210048；2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210029）

筆者結(jié)合多年臨床體會，現(xiàn)就混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后并發(fā)癥的防治探討如下。

1 暈 厥

原因：患者術(shù)后第1次（腰部麻醉后6小時）起床排尿（坐位）后起身易誘發(fā)缺血性暈厥。手術(shù)前晚餐不進食或少食的患者，第2天術(shù)后身體虛弱導(dǎo)致暈厥；或術(shù)前口服灌腸藥過量，夜間腹瀉次數(shù)過多，甚至多達10余次，睡眠差，體力過度消耗，第2天手術(shù)術(shù)后起身排尿也易誘發(fā)暈厥；術(shù)后切口出血，大量血液倒灌至直腸內(nèi)，因便意感強而在病床松解敷料，大量血凝塊流出肛門而致暈厥；各種原因?qū)е滦g(shù)后肛門疼痛劇烈，如體弱，則更易誘發(fā)暈厥；尿潴留行留置導(dǎo)尿術(shù)，一次性將膀胱內(nèi)尿液放出超過500mL也易誘發(fā)暈厥［1］。

對策：患者入院后，應(yīng)接受常規(guī)的圍手術(shù)期健康教育，術(shù)前當晚必須正常進食，否則手術(shù)日有可能體力透支。經(jīng)治醫(yī)師在手術(shù)日早查房應(yīng)關(guān)注患者術(shù)前晚餐、睡眠及灌腸排便情況，術(shù)中如估計患者術(shù)后疼痛明顯，應(yīng)及時給予相應(yīng)處理，做到有效鎮(zhèn)痛、提前鎮(zhèn)痛，必要時術(shù)中留置導(dǎo)尿。1次導(dǎo)尿放出的液體不超過500mL。

2 肛管狹窄

原因：肛管皮橋、黏膜橋保留過少，或因排便困難將皮橋撕裂斷，則容易導(dǎo)致術(shù)后瘢痕過大。術(shù)后黏膜橋或皮橋一旦斷裂，經(jīng)治醫(yī)師很難決定是否及時給予縫合，原因為當時后果不明顯、創(chuàng)面未愈合、疼痛劇烈、怕引起感染、肉芽生長期間容易出血以及怕引起患者不滿等等［2］。

對策：病史詢問和體格檢查明確是否有疤痕體質(zhì)。術(shù)中時刻珍惜肛管皮膚黏膜，如預(yù)計黏膜少或可能會斷裂，術(shù)中應(yīng)將黏膜橋縫合固定；或?qū)⒅毯藘蓚?cè)黏膜下的血栓剝離后將黏膜縫合在切口上以保留黏膜。關(guān)注排便情況，防止糞嵌塞的發(fā)生。勿用力排便，防止撕裂黏膜組織。

3 術(shù)后嚴重感染

原因：如排便困難，數(shù)天不解大便，或因害怕排便疼痛而不解大便，大便在直腸內(nèi)嵌塞，則有可能導(dǎo)致局部感染，嚴重者導(dǎo)致敗血癥。、

對策：保持大便通暢，如術(shù)后3～4日仍未排便應(yīng)及時給予藥物灌腸輔助排便［3］?；蛴弥谐伤幰汗嗄c，預(yù)防感染。坐浴是預(yù)防切口感染最好的預(yù)防與治療措施，每日3～4次的坐浴能及時清除創(chuàng)面的分泌物與糞便殘渣，同時也能減少肛門的疼痛感。

4 肛門術(shù)后持續(xù)疼痛

原因：術(shù)后開始主訴肛門疼痛，如肛門切口無明顯水腫，外觀局部無紅腫熱痛，可能是術(shù)中止血縫扎了括約肌，導(dǎo)致括約肌長時間痙攣，或切口內(nèi)嵌塞了糞便，也可能是敷料壓迫或填塞過緊，或排氣管插入肛內(nèi)過深，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)劇烈疼痛［4］。術(shù)后3、4天肛門疼痛明顯，可能是術(shù)中使用電刀過頻繁，造成局部組織熱損傷所致。

對策：明顯持續(xù)性疼痛，經(jīng)常規(guī)對癥治療后未緩解，則必有特殊情況。應(yīng)及時給予換藥檢查，清理創(chuàng)面的異物，必要時在局麻藥下手指檢查肛管?；蛞娦g(shù)中的縫合結(jié)扎線異常、局部感染、局部糞便嵌頓在傷口上、直腸內(nèi)糞便嵌塞。應(yīng)及時去除病因，同時推薦溫水坐浴，藥物灌腸，局部理療等輔助治療。用康復(fù)新液20mL保留灌腸防治混合痔術(shù)后肛門疼痛有明顯效果。

5 糞嵌塞

原因：少數(shù)患者因害怕疼痛而減少進食，或害怕排便疼痛而不排便，或既往有便秘史，經(jīng)治醫(yī)師未引起重視，五六日后腸道內(nèi)大量糞便形成嵌塞。也有患者向醫(yī)生匯報虛假的排便情況，導(dǎo)致出院1周時還未排便。

對策：術(shù)后常規(guī)給予口服通便藥物，術(shù)后查房應(yīng)詢問患者排便次數(shù)，如術(shù)后4日仍未排便，應(yīng)給予胃腸動力藥物輔助胃腸蠕動、促進排便。如果肛內(nèi)脹痛，便意感強烈，則考慮糞便嵌塞在直腸內(nèi)，應(yīng)先灌入少量液體石蠟油潤滑后，用手指將糞便搗碎。

6 特殊尿潴留

原因：老年男性患者肛門部手術(shù)后疼痛易誘發(fā)尿潴留，常需要導(dǎo)尿處理，如同時合并有尿道狹窄或前列腺增生巨大，則難以行留置導(dǎo)尿術(shù)，此時面臨是否需要行膀胱造瘺的困境。

對策：術(shù)前應(yīng)評估患者的排尿功能，提前做好預(yù)案。尿潴留患者多在術(shù)后（11±3）h內(nèi)要求導(dǎo)尿。引起尿潴留最主要的原因是肛門疼痛和輸液量過多，術(shù)中術(shù)后嚴格控制輸液量及提前鎮(zhèn)痛預(yù)防。盡量控制麻醉藥劑量，避免術(shù)后肛內(nèi)填塞過多，術(shù)后及時松解甚至去除肛內(nèi)敷料。必要時術(shù)前給予留置導(dǎo)尿。

7 感冒和腹瀉

原因：患者經(jīng)歷住院檢查、灌腸、禁食、麻醉、手術(shù)、術(shù)后疼痛、溫暖空調(diào)等，身體虛弱，抵抗力下降，出院后在家容易受涼、感冒，如進食較多的油膩之品則很容易導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。

對策：出院后1周內(nèi)應(yīng)以“患者”的標準進行起居飲食和活動，切勿暴飲暴食，劇烈活動和熬夜。

8 高血壓發(fā)作

原因：高血壓患者術(shù)晨未服用降壓藥，術(shù)中收縮血壓可能達到170～180mmHg，遇到此種情況往往需要暫停手術(shù)［5］。

對策：應(yīng)向患者強調(diào)降壓藥正常服藥，早晨6時左右用少量的飲用水口服降壓藥。

9 出 血

原因：月經(jīng)來臨導(dǎo)致麻醉風(fēng)險的增加（椎管內(nèi)穿刺血腫）。住院能影響婦女正常的月經(jīng)周期。如術(shù)前當晚突然來月經(jīng)，行椎管內(nèi)穿刺操作很有可能發(fā)生椎管內(nèi)出血或血腫。術(shù)中創(chuàng)面出血明顯增多，不易止血。術(shù)后切口易滲血。在結(jié)扎線脫落期如正好月經(jīng)來臨，同樣易引起出血不止甚至大出血。另外體內(nèi)有節(jié)育環(huán)、置放鋼板或心臟支架或鑲牙，則術(shù)中不宜用電刀操作，術(shù)后較易引起出血。

對策：術(shù)前如月經(jīng)來臨暫緩手術(shù)。住院時確認有無使用電刀禁忌癥，術(shù)前應(yīng)充分做好相應(yīng)預(yù)案。手術(shù)方式是痔術(shù)后繼發(fā)性大出血的獨立危險因素，術(shù)前評估有出血傾向者應(yīng)制定安全可靠的手術(shù)方式。

10 肛門墜脹

原因：常見于神經(jīng)官能癥或更年期的婦女［6］。主訴肛門墜脹數(shù)年的患者應(yīng)謹慎做痔瘡手術(shù)治療，鑒于引起肛門墜脹的病因很多，痔瘡手術(shù)治療很有可能不能消除或緩解肛門墜脹癥狀。

對策：術(shù)前進行全面檢查，明確墜脹病因，對癥治療。

［1］ 張向榮，潘勝華，高雅萍．痔科術(shù)后暈厥原因分析及護理干預(yù)［J］．護理與康復(fù)，2015，14（3）：256-257．

［2］ 史仁杰．痔手術(shù)的“微創(chuàng)”概念--兼談痔切扎術(shù)的微創(chuàng)技巧［J］．中國肛腸病雜志，2015，35（3）：64-65．

［3］ MCCLOUD JM，JAMESON JS，SCOTT AN．Life-threatening sepsis following treatment for haemorrhoids：a systematic review［J］．Colorectal Dis，2006，8（9）：748-755．

［4］ 王業(yè)皇，吳燕蘭．丁澤民治療痔病臨證經(jīng)驗探析［J］．江蘇中醫(yī)藥，2015，36（4）：1-4．

［5］ 徐晶晶，廖鵬．痔術(shù)后救治大出血25例快速臨床護理應(yīng)用及出血原因分析［J］．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（63）：145，164．

［6］ 任遠，胡丹，張俊，等．60例無陽性體征肛門墜脹癥的回顧性分析［A］．2014中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師大會論文摘要集［C］．2014：1．

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