劉 揚，王志恒，劉志慧，賈躍進(jìn)

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

全國名老中醫(yī)賈躍進(jìn)教授問診經(jīng)驗總結(jié)

劉 揚1，王志恒1，劉志慧1，賈躍進(jìn)2

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

Experience of interrogation of famous TCM expert Jia Yuejin

●西醫(yī)斷病，中醫(yī)辨證，兩者似乎截然不同。但如果戴上分子醫(yī)學(xué)的眼鏡，你就會發(fā)現(xiàn)證原來是寓于病之中的。從病識證，揭示了一條分子診斷和分子治療的新途徑。

賈躍進(jìn)教授在臨證中的問診經(jīng)驗實用而獨特，能夠通過問診快速、精準(zhǔn)、詳細(xì)地收集患者的病情資料，為辨證論治做好準(zhǔn)備。賈躍進(jìn)的問診經(jīng)驗包括圍繞主訴問診、問診因人而異、結(jié)合望診和脈診以及西醫(yī)檢查指標(biāo)展開問診、善抓誘因以定病機(jī)、尋找癥狀群來確定證型、根據(jù)病情各階段的特點來問診等。

全國名老中醫(yī)賈躍進(jìn)；學(xué)術(shù)經(jīng)驗；問診

賈躍進(jìn)教授是第五批全國名老中醫(yī)，現(xiàn)任山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治未病中心主任，從醫(yī)40余年，其臨床經(jīng)驗豐富，精于辨證，強(qiáng)調(diào)百病生于氣，臨證中始終貫穿調(diào)節(jié)氣機(jī)的思想［1］。在四診中尤其擅長問診，其問診簡明扼要，層次分明，思路清晰，能夠快速、精準(zhǔn)地收集病人的資料。筆者有幸跟隨賈躍進(jìn)教授臨證一年多，現(xiàn)將其獨特的問診經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 問診善抓誘因以定病機(jī)

賈躍進(jìn)教授擅長通過問誘因以確定病機(jī)，比如問患者主癥的加重是否與天氣的變化、情緒、勞累等有關(guān)。如果是天氣變冷加重則提示可能是陽虛或是寒證，如果天熱加重則提示是陰虛或是熱證，如果與情緒變化有關(guān)則提示可能有氣機(jī)郁滯，如果與勞累有關(guān)則提示可能是氣血虛或是濕阻。比如患者主訴足后跟痛，要問其足跟痛什么時候容易加重，如果患者是由于工作勞累而加重，休息后可以緩解，則可以此作為切入點初步診斷為氣血虛引起的足跟痛，然后再收集其他癥狀來判定患者是否是氣血虛所引起。

2 問診因人而異

根據(jù)不同年齡的生理特點而進(jìn)行相應(yīng)的問診。如同是眩暈患者，賈躍進(jìn)教授認(rèn)為老年人一般存在氣血虛或是肝腎虧虛的特點，對于老年眩暈患者，肝腎虧虛、肝陽上亢的證型比較多。所以，對于老年眩暈患者，賈躍進(jìn)教授一般會問患者是否有腰困腿軟、手腳心熱、眼干、耳鳴等癥以確定其是否有肝腎不足，問患者是否頭發(fā)熱以確定是否兼有肝陽上亢的表現(xiàn)，問患者是否頭蒙以確定患者是否兼有痰濁蒙竅。而中年女性一般有氣血不調(diào)的特點，所以對于中年女性的眩暈患者一般都是從氣血角度來問診，賈躍進(jìn)教授一般會首先問患者是否容易困乏，月經(jīng)的量是否減少或色質(zhì)較淡等，以確定患者是否氣血虛；然后問其情緒如何以確定其是否有氣滯血瘀的情況。而對于比較壯實的中年男子一般從實證考慮較多，賈躍進(jìn)教授一般首先問患者是否頭蒙、打呼嚕、口黏或是咽喉有痰，是否喜吃肥甘厚膩，以判定患者是否是由痰濁中阻所引起的眩暈。

3 結(jié)合望診、脈診以及西醫(yī)檢查指標(biāo)展開問診

如果患者面色萎黃，則可推斷患者可能是氣血虛，接下來就會問患者是否容易困乏以確定患者是否氣血虛。如果患者的舌苔較厚膩，推測患者有可能是痰濁中阻，接著就會問患者是否頭蒙或是惡心、納呆、嘔逆等以確定其是否是痰濁中阻的證型。若舌苔黃或是舌紅少津，則考慮其可能有化火的情況，此時就會問患者是否口干、口苦。如果患者有齒痕考慮可能有虛證，則會問患者是否有乏力、少氣懶言、納呆等以確定其是否有脾虛的情形。如果患者脈弦，就會問患者是否易怒。如果患者血常規(guī)的化驗單提示紅細(xì)胞太低，一定會問患者是否存在神疲乏力、心慌、頭暈等血虛的癥狀。

4 圍繞主訴問診，尋找癥狀群來確定證型

賈躍進(jìn)教授認(rèn)為臨床上患者自述的癥狀往往很多，圍繞主訴展開問診能夠起到事半功倍的效果。比如患者的主訴是眩暈，首先考慮眩暈常見的證型，然后根據(jù)患者自述的癥狀、年齡特點、望診、把脈等初步推斷患者可能是哪種證型，再通過問診收集一個相關(guān)的證候群來判定所推斷的證型是否成立。

5 通過問診以判定病因、病位、病勢、病性、定量

比如對于一個眩暈的患者，通過問其何時加重，如何才能緩解，以確定可能的致病因素。如果患者眩暈飯后加重，可以推測其可能是痰濁中阻所引起；接著觀察其舌苔是否厚膩，問其是否頭蒙、納呆，以判定痰濁中阻的假設(shè)是否成立。若成立則病位在中焦，病性是痰濁之邪。通過問其是否口干口苦以判定病勢是否有化熱的表現(xiàn)。若患者納呆，要注意問其是否有胃脹或是惡心、嘔逆等，以確定其胃氣上逆的程度即定量，如果只是胃脹則其胃氣上逆較淺，如果是嘔吐則其胃氣上逆程度較大，通過定量可以為下一步的辨證論治用藥的輕重做好準(zhǔn)備。

6 通過問診準(zhǔn)確鑒別

賈躍進(jìn)教授強(qiáng)調(diào)在遇到弦脈的時候患者往往有兩種可能，此時一定要通過問診來準(zhǔn)確鑒別。通過問患者是情緒壓抑，還是容易發(fā)火來判定肝氣是疏泄太過還是疏泄不及，二者的病機(jī)并不相同，需要通過問診來準(zhǔn)確鑒別。如果患者是經(jīng)常發(fā)火則屬于疏泄太過，應(yīng)清瀉肝火；如果患者情緒壓抑，則應(yīng)疏肝解郁。又如有一陽痿的患者其主要表現(xiàn)為腿困、腿沉、陰囊潮濕、苔膩，初步判斷是濕邪下注所引起。賈躍進(jìn)教授強(qiáng)調(diào)仍需判定其是寒濕還是濕熱，故問其陰囊的汗是熱的還是冷的，如果是熱的則是濕熱，如果是冷的則是寒濕。

7 根據(jù)病情各階段的特點來問診

賈躍進(jìn)教授尤其擅長治療失眠，其針對失眠的問診是根據(jù)睡眠的階段進(jìn)行。問診主要圍繞入睡前、入睡后以及醒來之后三方面來問診，比如入睡前患者有什么不舒服，是否想事情多、心煩、輾轉(zhuǎn)反側(cè)，手腳心是否熱、是否出汗等。若有心煩、手腳心熱則提示患者可能有肝郁化熱的病機(jī)。針對入睡后的問診主要是問患者是否多夢，是否容易驚醒以及睡眠能夠維持多長時間，如果患者多夢、易醒提示患者可能有痰熱或是食積等，可結(jié)合其他癥狀來判定。針對患者醒后狀態(tài)的問診，主要是問患者醒后是否困乏，是否影響到次日的工作、學(xué)習(xí)，如果第二天困乏，提示可能有氣血虛，可結(jié)合其他癥狀進(jìn)一步辨證。

8 借助患者的家屬、陪診者間接問診

臨床上時而會遇到表達(dá)能力不強(qiáng)的患者，比如幼兒或是老年人等。此時，與其溝通不容易獲得準(zhǔn)確的信息，賈躍進(jìn)教授會通過問其家屬來間接獲得患者的相關(guān)信息。還有部分失眠患者存在焦慮抑郁，患者的表述往往會偏于主觀，比如會說自己徹夜不眠等，而失眠又缺少便捷的客觀化的監(jiān)測，其家屬對患者何時入睡、醒來、打呼嚕等有比較直接的了解，此時，就需要通過問其家屬來獲得準(zhǔn)確客觀的信息。

9 用金石、寒涼藥之前必問是否飯后胃脹、吃涼是否不適

賈躍進(jìn)教授臨床用藥尤其注意顧護(hù)患者的胃氣，由于金石類藥物有礙脾胃的運化，故在用金石藥之前必問患者是否飯后胃脹，以看其胃氣是否充足。如果胃脹，則避免使用龍骨、牡蠣等金石類藥物，或是同時加雞內(nèi)金、陳皮等護(hù)胃。在用寒涼藥的時候，一定會問患者喜歡飲溫水還是涼水，以確定患者是否存在應(yīng)用寒涼藥的指征；其次，問患者吃涼的是否胃不舒服，如果患者平時吃涼的容易泄瀉，就要注意避免使用寒涼藥過多引起泄瀉，或是在用寒涼藥時兼用炒白術(shù)、炒薏苡仁等顧護(hù)胃氣以防泄瀉損傷胃氣。

10 問喜熱飲還是喜涼飲以判定是否存在氣機(jī)不調(diào)

臨床上有很多患者都有口干口苦等上火癥狀或是怕冷等癥狀，賈躍進(jìn)教授認(rèn)為怕冷或是上火的癥狀有很多都是氣機(jī)失調(diào)所引起的，即氣有余便是火，氣不足便是寒。在臨床上對怕冷的患者通過問喜涼飲還是熱飲就可以判定患者是陽虛還是氣機(jī)不調(diào)，如果患者是陽虛必然喜熱飲，如果怕冷而喜涼飲說明患者多是氣機(jī)不調(diào)所導(dǎo)致，應(yīng)該注意調(diào)氣機(jī)［2］。

11 尤其注意問情緒

由于現(xiàn)在社會競爭壓力較大，很多人都存在一定的情緒壓抑狀態(tài)，多有肝氣郁滯的表現(xiàn)。賈躍進(jìn)教授臨床上尤其強(qiáng)調(diào)朱丹溪的六郁思想，即“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化，六者相因為病也”［3］。賈躍進(jìn)教授常通過問患者的情緒如何來判定其是否有氣機(jī)郁滯的病機(jī)。

12 病案舉隅

雙某，男，18歲，2016年6月3日初診。2周前無誘因引起午后間斷性前額熱痛，伴頭蒙、惡心，時伴雙太陽穴處痛，納差，大便干，小便黃，眠可，咽痛，流涕，鼻塞，舌胖苔白，脈弦。中醫(yī)辨證為頭痛，痰熱蒙竅，上焦風(fēng)熱。處方：清半夏10 g，炒白術(shù)10 g，天麻10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，黃連10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，川牛膝10 g，僵蠶10 g，白芷10 g，炒萊菔子10 g，黃芩10 g。

按語：由于患者的頭痛僅有兩周，可以考慮是實證。賈躍進(jìn)教授對于該患者問診的時候，首先確定患者兩周之前是否患過感冒以確定是否屬于外感引起的頭痛。患者的確兩周前感冒過，出現(xiàn)咽痛、流鼻涕的癥狀，說明感冒與頭痛之間存在關(guān)聯(lián)性，感冒可能是誘發(fā)頭痛的原因。賈躍進(jìn)教授繼續(xù)問其現(xiàn)在是否有流鼻涕，以確定其是否仍然有風(fēng)邪?；颊叽鹪恢皇潜侨鞅翘橐呀?jīng)不是很明顯，故可以確定，有風(fēng)邪存在但已不重。同時伴有咽痛紅腫，口中異味，說明有熱象，故可以初步診斷患者屬于風(fēng)熱戀表。其次，患者頭痛伴有惡心，賈躍進(jìn)教授接著問患者平時有無胃病，以排除惡心是由胃病引起的。由以上收集的信息可知，患者前額陽明經(jīng)的位置熱痛，同時伴有惡心，苔黃膩，初步可以判定是有痰熱阻滯導(dǎo)致升降失常而出現(xiàn)惡心。接著問患者是否伴隨頭蒙，患者答曰午后頭蒙較重，故可以佐證確實是痰熱蒙竅。綜合分析，可以確定患者屬于上焦風(fēng)熱、痰熱蒙竅型頭痛。主方定以半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯進(jìn)行加減，同時兼顧疏風(fēng)散熱。其中，白芷為陽明經(jīng)要藥，一方面有引經(jīng)的作用，一方面祛風(fēng)，在加白芷的時候，賈躍進(jìn)教授問到患者是否嗓子疼得厲害，患者答曰咽痛較重，故佐以黃芩來清熱，以防止白芷溫燥太過使嗓子疼得更厲害。

13 結(jié) 語

由以上總結(jié)可知，賈躍進(jìn)教授在臨證中的問診經(jīng)驗實用而獨特新穎，層次分明，思路清晰，能夠快速、精準(zhǔn)、詳細(xì)地收集病人的資料，為辨證論治做好鋪墊。其問診的經(jīng)驗值得我們深入研究，傳承發(fā)展。

［1］劉揚，鄭曉琳，武萌萌，等.淺議賈躍進(jìn)臨證經(jīng)驗［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2016（4）：507-508.

［2］劉揚，武萌萌，吳海鴿，等.賈躍進(jìn)名老中醫(yī)氣機(jī)思想總結(jié)［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2016（5）：635-637.

［3］浙江省中醫(yī)藥研究室.丹溪醫(yī)籍［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

（編輯：梁葆朱）

R241

A

1671-0258（2017）02-0033-03

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項目

劉揚，碩士研究生，E-mail：1601026525@qq.com

賈躍進(jìn)，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，E-mail：13935162589@163.com@qq.com