保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌49例效果觀察

郭連明，尹建建，宿寶棟，杜福田,孫偉偉

(1濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊 261041；2濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院)

保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌49例效果觀察

郭連明1，尹建建2，宿寶棟1，杜福田1,孫偉偉1

(1濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊 261041；2濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院)

目的探討保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)用于胰頭癌的臨床效果。方法對(duì)49例胰頭癌患者(PPPD組)實(shí)施PPPD治療，并與同期因胰頭癌接受胰十二指腸切除術(shù)(PD)治療的66例患者(PD組)相比，分析其臨床效果。結(jié)果PPPD組、PD組手術(shù)時(shí)間分別為(251.87±83.75)、(279.89±112.67)min，術(shù)中出血量分別為(287.69±63.52)、(322.13±96.79)mL，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，P均gt;0.05。PPPD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.36%(9/49)，其中膽漏3例、胰漏1例、術(shù)后出血2例，術(shù)后感染3例；PD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.70%(13/66)，其中膽漏2例，胰漏1例，胃腸漏3例，術(shù)后出血3例，術(shù)后感染4例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，Pgt;0.05。PPPD組、PD組放置胃管時(shí)間分別為(6.32±3.71)、(5.87±3.24)d，胃排空障礙發(fā)生率分別為16.32%(8/49)、6.06%(4/66),兩組胃排空障礙發(fā)生率比較，Plt;0.05。PPPD組、PD組術(shù)后住院時(shí)間分別為(14.15±2.11)、(15.98±4.25)d，兩組比較，Pgt;0.05。結(jié)論P(yáng)PPD治療胰頭癌臨床效果較好，雖然術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率較PD高，但不遺留長(zhǎng)期后果，且術(shù)后保留胃的貯存和消化功能。

胰頭癌；保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)

胰頭癌具有進(jìn)展迅速、不易早期發(fā)現(xiàn)、切除率低和預(yù)后差的特點(diǎn)，近年來國(guó)內(nèi)外發(fā)病率均有明顯增加趨勢(shì)。Whipple等[1]于1935年提出胰十二指腸切除術(shù)(PD)，該術(shù)式已成為治療胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但該術(shù)式切除了大部分胃，易發(fā)生傾倒綜合征，且影響患者后期營(yíng)養(yǎng)狀況。PPPD作為PD的改良術(shù)式，與PD的關(guān)鍵區(qū)別在于幽門下2～4 cm切斷十二指腸，保留了全胃、幽門及十二指腸球部，因此相對(duì)完整地保留了胃的貯存及消化功能，可減少術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生率，且能較好地改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。2013年5月～2016年4月，我們對(duì)49例胰頭癌患者實(shí)施PPPD治療，并與同期我院因胰頭癌接受PD治療的66例患者相比?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 PPPD組為49例胰頭癌患者，男29例、女20例，年齡44～66歲、平均57歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤未侵及幽門及幽門下5 cm段十二指腸；影像學(xué)檢查未見第5、6組淋巴結(jié)明顯腫大；術(shù)中十二指腸切緣與幽門上、下淋巴結(jié)冰凍切片結(jié)果陰性。PD組為同期于我院住院與PPPD組年齡、性別相匹配的胰頭癌患者66例，其中男37例、女29例，年齡48～69歲、平均55歲。兩組患者既往均無上腹部手術(shù)史，術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查(CT及MRI)確診胰頭部占位且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，實(shí)驗(yàn)室檢查均提示CA19-9明顯升高。兩組術(shù)前均采用相同的減輕黃疸治療方案，相關(guān)檢查結(jié)果顯示心肺功能無明顯異常。

1.2 治療方法 PPPD組及PD組均采用董家鴻等[4]提出的“G路徑”進(jìn)行手術(shù)：患者仰臥位全身麻醉，取右側(cè)反“L”切口進(jìn)腹，解剖游離肝總動(dòng)脈、腹腔干；順肝動(dòng)脈向遠(yuǎn)側(cè)游離至肝門部；切除膽囊、離斷肝總管及肝十二指腸韌帶骨骼化；Koeher切口游離十二指腸；腸系膜上靜脈前“隧道”貫穿式分離胰腺頸部；離斷十二指腸第一段和胰腺；游離腸系膜上靜脈和腸系膜上動(dòng)脈，切除胰頭、十二指腸；消化道重建：胰腸吻合、膽腸吻合和十二指腸空腸吻合。PPPD組術(shù)中注意保護(hù)幽門血管弓和支配胃竇的迷走神經(jīng)分支，注意完整保留胃小彎和胃大彎的血管弓，注意保留胃小彎神經(jīng)叢；在幽門下2 cm橫斷十二指腸；十二指腸切緣及第5、6組淋巴結(jié)送術(shù)中快速冰凍，確定無腫瘤轉(zhuǎn)移后再行十二指腸空腸吻合，若有轉(zhuǎn)移則改行胃大部切除。術(shù)后監(jiān)護(hù)：兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)臥床休息，密切觀察生命體征是否平穩(wěn)、刀口敷料有無滲血、引流管引流情況及引流液性質(zhì)，腹部有無疼痛不適。全部患者在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗生素7 d，以預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥的患者則給予積極對(duì)癥處理。

1.3 圍手術(shù)期觀察指標(biāo) PPPD組及PD組患者均術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、出血量；術(shù)后觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況：膽漏、胰漏、胃腸漏、術(shù)后出血，術(shù)后感染的發(fā)生情況；術(shù)后放置胃管時(shí)間及術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率；記錄術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中手術(shù)時(shí)間及出血量比較 PPPD組、PD組手術(shù)時(shí)間分別為(251.87±83.75)、(279.89±112.67)min，術(shù)中出血量分別為(287.69±63.52)、(322.13±96.79)mL，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較,P均gt;0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 PPPD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.36%(9/49)，其中膽漏3例、胰漏1例、術(shù)后出血2例，術(shù)后感染3例；PD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.70%(13/66)，其中膽漏2例，胰漏1例，胃腸漏3例，術(shù)后出血3例，術(shù)后感染4例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，Pgt;0.05。

2.3 兩組術(shù)后放置胃管時(shí)間及胃排空障礙發(fā)生率比較 PPPD組、PD組放置胃管時(shí)間分別為(6.32±3.71)、(5.87±3.24)d，兩組比較，Pgt;0.05；胃排空障礙發(fā)生率分別為16.32%(8/49)、6.06%(4/66),兩組胃排空障礙發(fā)生率比較，Plt;0.05。

2.4 兩組術(shù)后住院時(shí)間比較 PPPD組、PD組術(shù)后住院時(shí)間分別為(14.15±2.11)、(15.98±4.25)d，兩組比較，Pgt;0.05。

3 討論

傳統(tǒng)的PD要求對(duì)遠(yuǎn)端胃切除，易造成術(shù)后傾倒綜合征，且破壞了胃的儲(chǔ)存及消化功能。而PPPD則因其保留了幽門及十二指腸球部，相對(duì)完整的保留了胃功能，可提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，受到越來越多的重視，但在根治性切除及術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率上針對(duì)PPPD仍存在一定爭(zhēng)議。

根治性切除的爭(zhēng)議是該術(shù)式可能影響胃小彎側(cè)及幽門上下淋巴結(jié)的清掃，易造成術(shù)后早期復(fù)發(fā)，從而影響患者遠(yuǎn)期生存。有文獻(xiàn)報(bào)道，PPPD相對(duì)于PD，術(shù)后1、2、3年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5，6]。因此，只要把握好手術(shù)適應(yīng)證，PPPD可達(dá)到與PD相當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療效果。隨著影像學(xué)設(shè)備的創(chuàng)新及技術(shù)提高，通過術(shù)前仔細(xì)研讀分析上腹部強(qiáng)化CT及MRI檢查的影像學(xué)結(jié)果，必要時(shí)給予血管成像，可于術(shù)前充分、準(zhǔn)確的評(píng)估腫瘤大小及浸潤(rùn)范圍，判斷是否侵犯幽門或幽門下5 cm內(nèi)的十二指腸[7]。另外可充分利用術(shù)中快速冰凍技術(shù)了解切緣性質(zhì)，最終決定是否選擇實(shí)行PPPD，PPPD作為一種選擇性的手術(shù)方式，如依據(jù)術(shù)中十二指腸切緣與幽門淋巴結(jié)冰凍切片結(jié)果決定是否保留幽門則不會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。Seiler等[9]認(rèn)為，除已侵及幽門、胃竇或第5、6組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤外，所有可切除的胰頭、壺腹周圍及十二指腸腫瘤性病變與胰頭炎性病變均可行PPPD。Taso等[10]報(bào)道，PPPD術(shù)后5年生存率與PD無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)認(rèn)為胰頭癌的預(yù)后主要取決于胰腺系膜切緣是否陰性及是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與是否保留幽門無確切關(guān)系。

術(shù)后胃排空障礙是PPPD術(shù)后的最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在28%左右，但不遺留長(zhǎng)期后果,導(dǎo)致發(fā)病的相關(guān)因素較多[11]。本研究PPPD組術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率高于PD組，但有文獻(xiàn)報(bào)道，PPPD相對(duì)于PD，術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。PPPD較PD術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率高的原因目前尚未完全明確，對(duì)于PPPD術(shù)后是否因保留幽門而增加了術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生率仍存在一定爭(zhēng)議，Horstmann等[13]通過對(duì)PPPD及PD的對(duì)照研究證明，PPPD術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生與是否保留幽門無明顯關(guān)聯(lián)性。筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PPPD圍手術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前積極改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，積極糾正電解質(zhì)紊亂；②術(shù)中注意保護(hù)幽門血管弓、十二指腸血供和支配胃竇的迷走神經(jīng)分支，注意完整保留胃小彎和胃大彎的血管弓，注意保留胃小彎神經(jīng)叢；③術(shù)中仔細(xì)吻合，術(shù)后積極預(yù)防腹腔感染。

相比于傳統(tǒng)PD，PPD具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，是一種安全、可行的手術(shù)方式，雖然術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率較PD高，但不遺留長(zhǎng)期后果，且術(shù)后保留胃的貯存和消化功能。

[1] Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater[J]. Ann Surg, 1935,102(4):763-769.

[2] Kim SC, Song KB, Jung YS, et al. Short-term clinical outcomes for 100 consecutive cases of laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduo denectomy: improvement with surgical experience[J]. Surg Endosc, 2013,27(1):95-103.

[3] 董家鴻,冷建軍,張文智,等.G路徑保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)[J].中華消化外科雜志,2013,12(3):191-195.

[4] Seiler CA, Wagner M, Bachmann T, et al. Randomized clinical trial of pylorus preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results[J]. Br J Surg, 2005,92(5):547-556.

[5] Srinarmwong C, Luechakiettisak P, Prasitvilai W. Standard whipple′s operation versus pylorus preserving pancreaticoduodenectomy: a randomized controlled trial study[J]. J Med Assoc Thai, 2008,91(5):693-698.

[6] Lai EC. Vascular resection and reconstruction at pancreatico-duodenectomy: technical issues[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2012,11(3):234-242.

[7]Di Carlo V, Zerbi A, Balzano G, et al. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy versus conventional Whipple operation[J]. World J Surg, 1999,23(9):920-924.

[8] Seiler CA, Wagner M, Sadowski C, et al. Randomized Prospective Trial of Pylorus-Preserving vs. Classic Duodenopancreatectomy (Whipple Procedure): Initial Clinical Results[J]. J Gastrointest Surg, 2000,4(5):443-452.

[9] Taso JL, Rossi RL, Lowell JA. Pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy ,Is it an adequate cancer operation[J]. Arch Surg, 1994,129(4):405.

[10] Yan C, Wu HS, Chen XL, et al. Pylorus-preserving versus pylorus-resecting pancreaticoduodenectomy for periampullary and pancreatic carcinoma: a meta-analysis[J]. PLoS One, 2014,9(3):e90316.

[12] Matsumoto I, Shinzeki M, Asari S, et al. A prospective randomized comparison between pylorus- and subtotal stomach-preserving pancreatoduodenectomy on postoperative delayed gastric emptying occurrence and long-term nutritional status[J]. J Surg Oncol, 2014,109(7):690-696.

[13] Horstmann O， Markus P， Ghadimi M， et al．Pylorus preservation has no impact on delayed gastric emptying after pancreatic head resection[J]． Pancreas， 2004,28(1):69-74．

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.020

R735.9

B

1002-266X(2017)41-0060-03

2017-06-10)