高 杉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

李濟(jì)仁教授執(zhí)教于皖南醫(yī)學(xué)院，是首屆“國(guó)醫(yī)大師”、首批“全國(guó)500名老中醫(yī)”、首批國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者。尤其擅長(zhǎng)痿病、痹病、腫瘤等頑疾的治療，有《濟(jì)仁醫(yī)錄》等10余部專著?！独顫?jì)仁中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)研究與臨床應(yīng)用》一書由科學(xué)出版社2016年1月出版，是在胡劍北、李濟(jì)仁主編的《中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)》、胡劍北編著的《中西醫(yī)結(jié)合時(shí)間治療學(xué)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，并增加了臨床常見病、多發(fā)病的發(fā)病和變化節(jié)律及形成的原因，以及右歸飲、柴枳合劑、加減續(xù)命湯等中藥方劑實(shí)驗(yàn)研究得出的擇時(shí)應(yīng)用方案等。本書分為上下兩篇，上篇介紹中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，下篇介紹中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用。

1 對(duì)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的歸納，層次分明，論據(jù)充分

該書從中醫(yī)對(duì)人體節(jié)律的認(rèn)識(shí)、因時(shí)診斷、常見癥狀與病癥的變化規(guī)律和疾病變化的時(shí)間預(yù)測(cè)等角度闡述中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論。中國(guó)古代醫(yī)家在數(shù)世紀(jì)前就開始了對(duì)生命節(jié)律性的探索，并形成了“因時(shí)制宜”法則，中醫(yī)典籍的相關(guān)記載動(dòng)搖了“1729年法國(guó)天文學(xué)家德曼仁關(guān)于植物葉片晝夜變化的觀察記錄是現(xiàn)存世界上最早的時(shí)間生物學(xué)文獻(xiàn)”的觀點(diǎn)［1］。

人體節(jié)律包括人體陰陽(yáng)年節(jié)律和晝夜節(jié)律。《素問(wèn)·厥論》提到：“春夏則陽(yáng)氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽(yáng)氣衰?！薄端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“是故冬至四十五日，陽(yáng)氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽(yáng)氣微下?！币陨暇侨梭w陰陽(yáng)年節(jié)律的有力證明，古代醫(yī)家根據(jù)這一理論提出了“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”的學(xué)說(shuō)。另外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體陰陽(yáng)晝夜節(jié)律記載最早，《素問(wèn)·生氣通天論》中說(shuō)“故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉”?？梢姡庩?yáng)在晝夜之中各有盛衰之時(shí)，白天陽(yáng)氣旺盛，夜晚陰氣旺盛［2］。

關(guān)于衛(wèi)氣晝夜運(yùn)行節(jié)律。衛(wèi)氣是人體正氣的一種，由水谷精氣所變生，具有溫養(yǎng)組織器官、充潤(rùn)皮膚、護(hù)衛(wèi)人體、開合腠理、抵御外邪入侵等功能，其循行出入于體表與內(nèi)臟，活躍于脈管內(nèi)外?！鹅`樞·大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤?！笨梢?，衛(wèi)氣行陽(yáng)行陰有晝夜不同之規(guī)律，故人體也有晝醒夜睡之節(jié)律［3］。

關(guān)于營(yíng)氣晝夜運(yùn)行節(jié)律。營(yíng)氣是一種能營(yíng)養(yǎng)人體五臟六腑、體表肢體的物質(zhì)?！鹅`樞·營(yíng)氣》提到：“營(yíng)氣之道，內(nèi)谷為寶，谷入于胃，乃傳于肺，流溢于中，散布于外，精專者行于精隧，常營(yíng)無(wú)已，終而復(fù)始?！笨梢姡瑺I(yíng)氣是水谷在脾胃中化生而出于中焦，上輸于肺后再輸布機(jī)體內(nèi)外的氣態(tài)精微物質(zhì)和液態(tài)赤色血液［4］。

關(guān)于沖任脈的月節(jié)律。沖、任二脈屬奇經(jīng)八脈。沖脈為五臟六腑之血海，是氣血通行的要沖，故稱“沖”脈。任脈為陰脈之海，因有妊養(yǎng)胎兒的作用，故而名“任”?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“（女子）二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！笨梢娙?、沖二脈與婦女月經(jīng)關(guān)系密切?！鹅`樞·歲露》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也，故月滿則海水西盛，人血?dú)夥e。”可見，古人已認(rèn)識(shí)到人體血?dú)庠谠铝翝M圓時(shí)最充盈［5］。

關(guān)于脈象變化的年節(jié)律。脈象是中醫(yī)創(chuàng)造的診察疾病的重要手段。古代醫(yī)家以度量衡器具的形狀與作用描述四季脈象，正如《素問(wèn)·脈要精微論》提到：“四季動(dòng)，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏為中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)?！币詫?duì)琴弦、鉤吻、毛發(fā)、石塊等物的觸覺，形容四季脈象的形態(tài)，正如《素問(wèn)·平人氣象論》曰：“春脈微弦，夏脈微鉤，秋脈微毛，冬脈微石。”［6］

關(guān)于五臟精氣活動(dòng)規(guī)律。五臟精氣是臟腑活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是生長(zhǎng)化收藏變化的動(dòng)因。五臟精氣活動(dòng)量有周期性盛衰消長(zhǎng)的變化節(jié)律，共有五種不同的盛衰消長(zhǎng)狀態(tài)，分別為“休、王、相、死、囚?！保?］王，表示五臟精氣活動(dòng)量達(dá)最高峰；死，表示最低值；相，是精氣活動(dòng)量開始逐漸上升，量值在死、王之間。休，為精氣活動(dòng)量開始下降；囚，指下降更為明顯。休、囚量值介于王、死之間，而依次遞減［7］。

一般疾病的病情在晝夜均有波動(dòng)，古代醫(yī)家總結(jié)為“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的疾病變動(dòng)節(jié)律?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為疾病變動(dòng)節(jié)律是“人氣”晝夜節(jié)律變化的結(jié)果。《靈樞·順氣一日分四時(shí)》曰：“朝則人氣始升，病氣衰，故旦慧；日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始升，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也。”［8］

五臟病變節(jié)律分為年節(jié)律變化和晝夜節(jié)律變化。《靈樞·本神》曰：“心死于冬，肝死于秋，脾死于春，肺死于夏，腎死于長(zhǎng)夏?！笨梢?，五臟病變的年節(jié)律變化與五臟精氣活動(dòng)情況密切相關(guān)?！端貑?wèn)·咳論》曰：“五臟各以其時(shí)受病。”其時(shí)，即五臟所主之季節(jié)，時(shí)氣太過(guò)、不及均可成為致病邪氣。五臟病變的晝夜節(jié)律變化，最早在《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》提到，每臟在晝夜之中有“慧、靜、甚”三種因時(shí)變動(dòng)，各臟變動(dòng)時(shí)間如下：肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜；心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜；脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜；肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜；腎病者，夜半慧，日昳甚，下晡靜［9］。

因時(shí)診斷是通過(guò)觀察病變發(fā)生、加重或減輕向愈的周期變化時(shí)間，根據(jù)人體病理生理節(jié)律，結(jié)合臨床癥狀判斷分析疾病的性質(zhì)和部位。首先，根據(jù)疾病發(fā)作周期因時(shí)診斷，需要了解病作晝夜，分清陰陽(yáng)虛實(shí)；注重子午卯酉，診斷陰陽(yáng)失調(diào)；氣血因時(shí)流注，臟腑病位不同；結(jié)合四季更替，觀察舌脈常異；掌握四時(shí)發(fā)病，有利準(zhǔn)確診斷。其次，根據(jù)疾病變化周期選擇診視時(shí)機(jī)，需要在疾病顯露最充分、特征性癥狀出現(xiàn)之際診視疾病。如《內(nèi)經(jīng)》對(duì)脈象提出“診法常在平旦”。再次，實(shí)驗(yàn)室診斷應(yīng)注重時(shí)間，需要結(jié)合檢驗(yàn)時(shí)間，客觀判斷療效；選擇檢驗(yàn)時(shí)間，及時(shí)觀察結(jié)果；觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果，注意節(jié)律改變［10］。

關(guān)于疾病變化的時(shí)間預(yù)測(cè)內(nèi)容，該書從六經(jīng)病欲解時(shí)的預(yù)測(cè)和病死時(shí)間預(yù)測(cè)兩個(gè)角度分別闡述。六經(jīng)病欲解時(shí)預(yù)測(cè)中的六經(jīng)病指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)的病變，是用來(lái)說(shuō)明外感病變的六個(gè)變化時(shí)期。張仲景在《傷寒論》中總結(jié)歸納出六經(jīng)病在晝夜之中趨于緩解、痊愈的時(shí)間范圍：太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上；陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上；少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰；太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上；少陰病欲解時(shí)，從子至寅上；闕陰病欲解時(shí)，從丑至卯上。病死時(shí)間預(yù)測(cè)主要采用測(cè)天計(jì)時(shí)的方法推測(cè)人體病理生理變化，進(jìn)而推測(cè)病死時(shí)日，具體有：陰陽(yáng)盛衰推測(cè)法、五行生克推測(cè)法和子午流注推測(cè)法［11］。

關(guān)于時(shí)辰針灸治療法，其中根據(jù)季節(jié)變化施用針灸包括：冬季閉塞，少用針石；春夏刺淺，秋冬刺深。根據(jù)月亮盈虧施用針灸包括：月空絡(luò)虛，不宜針刺；月生無(wú)瀉，月滿無(wú)補(bǔ)；視月死生，以為痏數(shù)。晝夜按時(shí)取穴針刺法，包括子午注針法三種：納子法、納甲法、養(yǎng)子時(shí)刻注穴法以及飛騰八法、靈龜八法［12］。

關(guān)于臨床時(shí)辰治療法，其中因季用藥與施治的主要原則為春宜吐，春夏宜汗，秋宜下；用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱；春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰。冬病夏治法源于《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中提出的“春夏養(yǎng)陽(yáng)”治療原則，屬于“緩則治其本”的治療原則。根據(jù)晝夜節(jié)律施治用藥的方法有順勢(shì)施治法、迎病截治法、擇時(shí)按摩法、擇時(shí)服用中藥拮抗西藥不良反應(yīng)法和時(shí)差治療法［13］。

2 利用古籍中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論探討具體治療方法，深入淺出

本書從數(shù)方同用、擇時(shí)分服法、順勢(shì)施治法、迎而奪之治療法、五更瀉治療、小柴胡湯與定時(shí)發(fā)病等角度出發(fā)，詳細(xì)闡述多種治療方法。關(guān)于數(shù)方同用、擇時(shí)分服法，明代薛己在《校注婦人良方》中便有記載，其不提倡一湯之中數(shù)方混合并用，而常同時(shí)擇用數(shù)方，采取分服的方法，使治療既針對(duì)疾病的復(fù)雜性，又宜于各方擇時(shí)服用?！缎ＷD人良方》中主要分為晝夜分服、五更與臨臥分服、朝夕分服、午前午后分服、清晨午后分服、晚餐前和五更分服等。

關(guān)于順勢(shì)施治法，《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》記載：“朝則人氣始生，日中人氣長(zhǎng)，夕則人氣始衰，夜半人氣入臟?！逼渲校虿⌒圆煌?，用藥有晝夜之分，如《證治準(zhǔn)繩》記載雞鳴散可溫宣降濁，除去腎家所感寒濕之毒氣，服該藥時(shí)間應(yīng)在平旦雞鳴時(shí)。因病位不同，用藥有晝夜之分，《五十二病方》中提到，治療皮膚疾病要求“旦服藥”，即清晨服；外用藥物應(yīng)“以旦未食敷藥”，即在清晨未進(jìn)食前敷用。

迎而奪之治療法，最初由《靈樞·小針解》提出，“明知逆順，正行無(wú)問(wèn)者，言知所取之處也。迎而奪之者，瀉也；追而濟(jì)之者，補(bǔ)也”。該法的適應(yīng)癥是有明顯的人體生理活動(dòng)節(jié)律失調(diào)、具有定時(shí)發(fā)作性質(zhì)的疾病。該法強(qiáng)調(diào)提前用藥，不僅要了解疾病發(fā)作時(shí)間，還應(yīng)掌握藥物進(jìn)入人體后發(fā)揮作用的時(shí)間，以便確定使用該法的具體實(shí)施時(shí)間。

五更瀉的治療，明代醫(yī)家龔?fù)①t在《壽世保元》提到“脾腎虛弱，清晨五更作瀉，或全不思飲食，或食而不化，大便不實(shí)者，此腎瀉也”。其病因有腎陽(yáng)不足不能溫煦脾土，脾虛濕盛，肝氣郁結(jié)，失去條達(dá)脾土功能等。在治療該病時(shí)要注重治療的時(shí)間性，一般多在下午與晚上各服藥物一次，并可根據(jù)病因有針對(duì)性地使用西藥治療。

關(guān)于小柴胡湯與定時(shí)發(fā)病，在治療定時(shí)發(fā)病的方劑中，柴胡是不可缺少的一味中藥。小柴胡湯是《傷寒論》名方，其記載“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”等。在一天之中子午寅酉定時(shí)發(fā)作的病變可以使用小柴胡湯對(duì)癥治療，在一月之中，疾病在月虧之日發(fā)作或加重，亦可用小柴胡湯施治。

3 闡明中醫(yī)典籍中的古代計(jì)時(shí)知識(shí)，內(nèi)容完整，編排有序

該書附錄中闡述了古代中醫(yī)的計(jì)時(shí)知識(shí)，其中十二時(shí)即：夜半、雞鳴、平旦、日出、食時(shí)、隅中、日中、日昳、晡時(shí)、日入、黃昏、人定。以一晝夜分為十二時(shí)始于漢朝太初年改朔之后。《傷寒論》關(guān)于陽(yáng)明腑證所致潮熱時(shí)間用“日晡潮熱”來(lái)說(shuō)明，用的即是十二時(shí)的概念，可見弄清十二時(shí)概念對(duì)于學(xué)習(xí)研究中醫(yī)至關(guān)重要。十二辰以子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二支作為時(shí)間代詞，表示一日之中的各個(gè)時(shí)期?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》曰：“歲有十二月，日有十二辰，子午為經(jīng)，卯酉為緯?！逼渌缛~天士《臨證指南醫(yī)案》、薛己《校注婦人良方》論述疾病變化時(shí)間，均以十二辰表示。另外該書還闡述了干支計(jì)時(shí)法和計(jì)時(shí)工具的概況［14］。

4 小結(jié)

《李濟(jì)仁中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)研究與臨床應(yīng)用》一書，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古代醫(yī)書典籍解構(gòu)，并結(jié)合眾多醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，解讀了中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的科學(xué)內(nèi)涵，并用大量篇幅介紹了在中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，對(duì)相關(guān)疾病的診治經(jīng)驗(yàn)［15］。該書的解讀既符合《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代的理論實(shí)踐，又符合現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的普遍共識(shí)。因此，筆者認(rèn)為該書不失為學(xué)習(xí)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的一部應(yīng)時(shí)佳作。