李 沛，閆詠梅

陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 (咸陽 712000)

·學術(shù)探討·

中西醫(yī)結(jié)合心肺腦復蘇技術(shù)臨床應用體會*

李 沛，閆詠梅△

陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 (咸陽 712000)

心肺腦復蘇術(shù)是臨床處理心跳驟停的有效方法。隨著臨床水平的提高，心肺復蘇自主循環(huán)恢復(ROSC)率逐漸提高，而復蘇后多器官功能障礙綜合征(PR-MODS)卻是復蘇患者死亡的重要原因，尤其是腦功能的恢復更不理想。陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科在臨床實踐中逐漸摸索出一套中西醫(yī)結(jié)合心肺腦復蘇技術(shù)，搶救成功率較單純西醫(yī)心肺腦復蘇術(shù)有所提高。

心跳驟停是臨床上最危重的急癥狀態(tài)，是導致患者死亡的直接原因。心肺腦復蘇術(shù)作為處理心跳驟停的唯一方法，經(jīng)歷了長時間的探索與實踐。現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展衍生了多種醫(yī)療急救技術(shù)及設備，為心肺腦復蘇的成功提供了更多的保障，建立在循證醫(yī)學基礎上的急救指南不斷修訂及推廣。在長期的臨床實踐中，祖國醫(yī)學多種方法在心肺腦復蘇中也發(fā)揮了不可替代的作用?；仡櫧晡铱剖页晒π姆文X復蘇病例，總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合心肺腦復蘇臨床體會，以求同道指正。

1 中醫(yī)對腦的認識

“腦”按照傳統(tǒng)中醫(yī)臟腑辨證理論為“奇恒之腑”，可主管精神、意識、思維和運動感覺等，但其生理功能和病理變化歸五臟之“心”，即心主神明。國醫(yī)大師張學文教授主張倡導“腦當為臟論”，認為：“按照《素問·五臟別論》所說：五臟者，藏精氣而不瀉，滿而不能實”，而腦恰恰具有藏精氣而不瀉、滿而不能實的生理特性，故腦應為臟?！睙o論是《靈樞·海論》中：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，還是《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所述：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上注于面而走空竅”，抑或《素問·五臟生成篇》中所講：“諸髓者皆屬于腦；…諸血者皆屬于心；諸氣者皆屬于肺”，均提及腦可以像心肺那樣貯藏精氣。這些也再次說明，腦具有藏精氣而不瀉的“臟”的特性。腦居于顱腔，占于高位，統(tǒng)領諸神，為元神之官，生之主宰。腦藏髓，主神志，智能出焉。腦統(tǒng)轄四肢百骸，協(xié)調(diào)五臟六腑。開竅于五官，瞳子顯其靈機，應于語言，腦之經(jīng)脈為督脈可統(tǒng)帥諸陽。腦不能自身產(chǎn)能，須依賴五臟六腑化生的氣、血、精、津的濡養(yǎng)、溫煦、推動，才能保障腦的正常生理活動。腦主神志，除了可支配人的意識、思維、精神活動外，通過植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)五臟六腑通過自主神經(jīng)控制四肢百骸運動感覺。張大師倡導腦當為臟論，將腦從奇恒之腑之中分離出來與五臟同樣地看待，更加強調(diào)腦的重要性。張老創(chuàng)立了中醫(yī)獨特腦臟系統(tǒng)，從中醫(yī)腦的生理病理特點關(guān)系及與其它臟腑生理病理的聯(lián)系，來說明腦主導全身生理功能方面的重要性，為腦病證治開拓一個新的領域，完善了中醫(yī)腦病證治學理論。腦賴五臟精華之灌注，六腑清陽之氣以濡養(yǎng)，才能進行意識思維并協(xié)調(diào)全身各臟腑的活動。腦中氣血陰陽津液精等物質(zhì)充足，方能髓海充盈，神機敏銳。腦為“諸陽之會”、“清靈之竅”、“元神之府”、“諸髓之?！奔啊爸T脈之聚”，與心肝脾肺腎的關(guān)系極為密切，一榮俱榮，一損俱損。這些理論指導腦臟系統(tǒng)疑難病證的辨證與治療。

2 心肺腦復蘇應同步開展

腦是人體中最依賴氧供應的器官，高代謝，高耗氧量，低儲備，對缺血缺氧十分敏感?；颊咭坏┬呐K驟停，意識隨即喪失，心肺復蘇的及時開展，對腦血供及氧供提供支持，從而對腦功能的恢復奠定基礎。然而多數(shù)臨床搶救時，大家過多的關(guān)注心肺功能的恢復，而忽略了腦功能保護，致使腦水腫加重，顱內(nèi)壓增高，甚至出現(xiàn)再灌注損傷等。心肺復蘇后，由于鈣離子超載、興奮性氨基酸的毒性作用、大量自由基的形成、炎性介質(zhì)的破壞作用等均使得腦細胞迅速凋亡。早在1983年，Negovsky就發(fā)現(xiàn)即使恢復了自主循環(huán)，人體仍會發(fā)生器官功能不可逆病理改變，他將這種情況總結(jié)為“復蘇后疾病”[1]。至2000年，《國際心肺復蘇和心血管急救指南》中使用了PRS這個概念，并指出多種致病因素可導致PRS的發(fā)生，如灌注失敗、再灌注損傷、缺血后代謝產(chǎn)物引起的腦中毒及凝血功能障礙等[2]。之后，杜捷夫等將PRS細化為復蘇后多器官功能障礙綜合征(Post resuscitation multiple organ dysfunction syndrome，PR-MODS)[3]。其中，損害最為明顯、最難恢復、致死率增加的直接原因與腦功能的衰竭相關(guān)。對于心臟驟停的患者來講，開展心肺腦復蘇的終極目的是腦功能的恢復而非僅僅心肺功能的恢復。時間就是生命，時間就是大腦。早期應用清除自由基、降低顱內(nèi)壓藥物并進行亞低溫療法，保證足夠的通氣及氧供，可以為腦功能的恢復贏得寶貴的時間。

3 充分發(fā)揮現(xiàn)代中藥注射劑的作用

中醫(yī)絕非“慢郎中”。尤其是中藥注射劑的產(chǎn)生，對中醫(yī)處理急癥提供了一種快速起效的用藥途徑。在臨床工作中，參附注射液、參麥注射液、醒腦靜注射液、生脈注射液均為臨床上搶救心臟驟停的常用藥物。

參附注射液由紅參、附片提煉而成，可回陽救逆，益氣固脫。為明代方賢所著《奇效良方》中的參附湯改制而成。鄧海霞[4]應用參附注射液配合亞低溫治療有效改善心肺腦復蘇患者的神經(jīng)功能。余名華[5]測定了心肺復蘇后患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，證實參附注射液能減輕神經(jīng)細胞損傷，改善預后。章杰[6]通過動物實驗，證實參附注射液對心肺復蘇后大鼠的腦缺血損傷具有較明顯的保護作用。張英儉[7]以心臟停搏家兔為動物模型，發(fā)現(xiàn)參附注射液可以減輕心肺復蘇后兔腦海馬組織超微結(jié)構(gòu)損害，從而起到一定的腦保護作用。顧桂國[8]等發(fā)現(xiàn)參附注射液可降低心肺復蘇后大鼠NF-κB活性，上調(diào)Bcl-2 蛋白表達，抑制神經(jīng)細胞凋亡。萬麗春[9]則通過實驗證實參附注射液可減少大鼠海馬NMDAR亞單位 2AmRNA及2B mRNA的表達，從而發(fā)揮腦保護作用。

醒腦靜注射液主要成分為麝香、冰片等，為“安宮牛黃丸”科學提純的水溶性注射液，具有通竅醒神、清熱解毒及促進蘇醒的作用。劉海波[10]等研究發(fā)現(xiàn)醒腦靜可抑制多種炎癥因子介導的炎癥反應，減少內(nèi)皮素，清除自由基，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用尤為明顯。

參麥注射液由人參、麥冬提取而成，有益氣固脫、養(yǎng)陰生精之效?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，參麥注射液可改善組織再灌注、提高微循環(huán)供血量以及抗氧自由基[11]。吳壽坤[12]等對心肺腦復蘇后患者給予參麥注射液聯(lián)合醒腦靜注射液治療，該組患者CPCR后72 h、120 h 內(nèi)SIRS發(fā)生率分別為19.51%、29.27%，明顯低于對照組的 41.46%、53.66%。

生脈注射液主要含有紅參、麥冬、五味子的提取物，可益氣養(yǎng)陰，復脈固脫，為急癥常用中成藥注射劑?，F(xiàn)代臨床研究[13]證實，生脈注射液能改善腦的缺血缺氧狀態(tài)，清除自由基，保護腦細胞，防止腦水腫，減輕中樞神經(jīng)損害，提高腦復蘇的成功率。動物實驗[14]亦顯示，生脈注射液配合心肺腦復蘇可以縮短復蘇兔自主循環(huán)和自主呼吸恢復時間，提高自主呼吸恢復率，減少血清 MDA 的產(chǎn)生，延緩SOD 活力的下降，同時減輕復蘇兔海馬神經(jīng)元細胞超微結(jié)構(gòu)的病理損害，對腦細胞具有保護作用。該研究還發(fā)現(xiàn)生脈注射液應用時機與腦保護作用的起效有關(guān)，越早應用，損害越輕，作用也更加明顯。

國醫(yī)大師張學文教授素有中醫(yī)急癥高手之稱，所帶領的團隊開展中西醫(yī)結(jié)合心肺腦復蘇臨床研究，積累了一定的臨床經(jīng)驗，后期將進一步開展腦保護中藥的實驗研究，以期開發(fā)新的腦復蘇專用制劑。

[1] 劉筱藹，吳偉康.中藥防治腦缺血再灌注損傷的研究.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21(10):794-796.

[2] Mary Fran，Hazinski R N，MSN.2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南.美國心臟協(xié)會，2010:15-16.

[3] Kristian T，Siesjo B K.Calcium in ischemic cell death.Stroke，1998，29(3):705-718

[4] 鄧海霞，黃 丹． 亞低溫配合參附注射液對心臟驟停后早期腦復蘇的干預作用[J]． 蛇志，2013，25(2):150-152．

[5] 余名華，葉自力，林裕豪． 參附注射液對心肺復蘇后患者腦損傷預后的影響[J]． 中國醫(yī)藥指南，2012，10(30):603-604．

[6] 章 杰，陳壽權(quán)，李章平，等． 參附注射液對大鼠心肺復蘇后腦缺血損傷保護作用的研究[J]． 中華中醫(yī)藥學刊，2013，31(7):1631 -1634．

[7] 張英儉，何明豐，馮有麗，等．參附注射液對家兔心肺復蘇后海馬組織超微結(jié)構(gòu)的影響[J]． 中國中醫(yī)急癥，2011，20(7):1091-1092．

[8] 顧桂國，林兆奮，楊興易，等．參附注射液對心肺復蘇后大鼠神經(jīng)細胞的保護作用[J]．內(nèi)科理論與實踐，2010，5(1):68-72．

[9] 萬麗春，劉德紅．參附注射液對腦復蘇大鼠海馬區(qū) NMDA 受體表達的影響[J]．江西醫(yī)學院學報，2008，48(4):31-33．

[10] 劉海波，尹永杰，姜興權(quán)，等．醒腦靜注射液對心肺復蘇后患者血清細胞因子影響的研究[J]． 中國中醫(yī)急癥，2009，18(10):1617-1618．

[11] 余 健，辛艷飛，宣堯仙．參麥注射液藥理作用的物質(zhì)基礎研究進展[J]．醫(yī)藥導報，2013，32(4):497-500．

[12] 吳壽坤，伍 義，鄺玉群. 參麥注射液聯(lián)合醒腦靜治療對心肺腦復蘇后患者SIRS發(fā)生率的影響[J]. 白求恩醫(yī)學雜志，2015，13(1)：101-102.

[13] 郭立華，趙世珂，徐 萌．大劑量生脈注射液與疏血通注射液合用治療 10例心搏驟停的臨床報告[J]．山東中醫(yī)雜志，2003，22(7):421-422．

[14] 張金強，羅應超，伍維賢． 生脈注射液對心肺復蘇后腦損傷保護作用的研究[J]． 臨床醫(yī)藥實踐雜志，2007，16(7):652-653．

(收稿：2017-02-16)

*陜西省科技廳惠民計劃項目(2015HM-10)

心臟聚停/中西醫(yī)結(jié)合療法 心肺腦復蘇 腦

R541.78

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.067

△通訊作者