加味生脈散聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型冠心病合并高血脂療效觀察

李 玲

陜西省第二人民醫(yī)院(西安 710005)

加味生脈散聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型冠心病合并高血脂療效觀察

李 玲

陜西省第二人民醫(yī)院(西安 710005)

目的：觀察加味生脈散聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型冠心病患者的臨床療效及對(duì)患者血脂的影響。方法：選取70例本院就診并辨證為氣陰兩虛型冠心病合并高血脂患者，分為治療組和對(duì)照組各35例。對(duì)照組使用常規(guī)療法，治療組在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用加味生脈散。比較中醫(yī)癥候、血脂及安全性指標(biāo)。結(jié)果：治療組患者癥狀緩解時(shí)間較對(duì)照組提前；治療組有效率97.14%，對(duì)照組有效率為82.56%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：加味生脈散聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型冠心病合并高血脂患者具有較好的臨床療效。

冠心病在西醫(yī)學(xué)中主要是由于脂質(zhì)沉積于冠狀動(dòng)脈后，致使冠脈粥樣硬化、管腔狹窄、甚至阻塞和(或)冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)而引起的一系列缺血、缺氧為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。近年來(lái)其發(fā)病率不斷攀升，且發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化，現(xiàn)已嚴(yán)重威脅到人民群眾的健康[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱(chēng)為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類(lèi)：無(wú)癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)和猝死5種臨床類(lèi)型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范疇，是指胸痛、甚至徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重則胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心[2]。高血脂是人體內(nèi)的脂肪代謝紊亂而形成的血漿脂質(zhì)中一種或多種成分的濃度超過(guò)正常高限的一種病癥，中醫(yī)認(rèn)為血脂由水谷所化生，與津液同源，主要因?yàn)榕K腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，津液不歸正化，從濁生脂聚痰，浸淫脈道，以致氣滯、血瘀、痰凝痹阻脈絡(luò)而發(fā)為本病[3]。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病、心絞痛的治療，總體療效尚不理想，且復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥較多，本研究在西藥治療的基礎(chǔ)上口服加味生脈散治療氣陰兩虛型冠心病合并高血脂患者。并與單純西醫(yī)治療做比較，現(xiàn)將臨床研究情況報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 觀察我院門(mén)診及住院部2015年4月至2016年6月收治的70例辨證為氣陰兩虛型冠心病合并高血脂患者，隨機(jī)分為兩組，各35例。治療組：男27例，女8例；平均年齡(59.8±11.32)歲；病程1～4周7例，占治療組20%，4～12周25例，占治療組71.48%，12周以上的3例，占治療組8.57%。對(duì)照組：男26例，女9例；平均年齡(60.13±10.92)歲；病程1-4周4例，占對(duì)照組11.43%，4～12周22例，占對(duì)照組62.86%，12周以上的9例,占對(duì)照組25.71%。兩組臨床資料在年齡、性別、疾病類(lèi)型、病情程度等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)方面根據(jù)第八版《內(nèi)科學(xué)》冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及高血脂指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]診斷，并結(jié)合心電圖確診。中醫(yī)胸痹診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》胸痹部分內(nèi)容及臨床分型中氣陰兩虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：心悸怔仲，氣短乏力，虛煩失眠，自汗盜汗，手足心熱，口渴尿黃，舌淡紅少苔或苔薄白，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)或結(jié)代。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓病、肺原型心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺栓塞、嚴(yán)重心律失常、精神方面疾病、急腹癥、自發(fā)性氣胸、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重的肝腎功能不全、妊娠及哺乳期婦女、心臟瓣膜病等其它疾病導(dǎo)致的冠心病心絞痛不在研究范圍內(nèi)。

2 治療方法 兩組患者均給予改善心肌缺血缺氧、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗血小板聚集、改善癥狀等為主。對(duì)照組，單硝酸異山梨酯(國(guó)藥準(zhǔn)字H10940041)20 mg口服，1次/d，阿托伐他汀鈣片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg，睡前服用，1次/d，阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg睡前口服，1次/d。治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上配合口服加味生脈散，組方如下：人參、麥冬、五味子各10 g,法半夏、薤白、瓜蔞皮、丹參、當(dāng)歸、川芎、延胡索、決明子、絞股藍(lán)各15 g、黃芪30 g、柴胡、郁金、白術(shù)、炙甘草各10 g。用法：將上述藥物加水(水量以蓋過(guò)藥物上二恒指為宜)浸泡30 min，煮沸后改用溫火慢煎30 min，煎藥去藥渣分為2劑待用，每劑約200 ml，2次/d，4周為1療程，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、散結(jié)止痛、寧心安神作用。注意事項(xiàng)：視患者情況合理使用降壓、降糖等藥物治療基礎(chǔ)疾病，治療期間避免使用其他活血化瘀作用藥物。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者治療12周左右，統(tǒng)計(jì)兩組患者治療效果，對(duì)比其治療前后冠心病、心絞痛的主要癥狀(疼痛部位、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)及發(fā)作時(shí)相關(guān)伴隨癥狀等方面比較)，中醫(yī)胸痹-氣陰兩虛型主要癥狀、舌象、脈象，治療前后心電圖改變情況、血脂四項(xiàng)及服藥后的不良反應(yīng)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比對(duì)。本次研究參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]對(duì)患者臨床癥狀采取定量計(jì)分，其癥狀(根據(jù)內(nèi)科學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn))分輕度、中度、重度3個(gè)等級(jí)，分別計(jì)2分、4分、6分，根據(jù)癥狀分值計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)(n)=(治療前計(jì)分-治療后計(jì)分)/治療前計(jì)分×100%。其中顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，心絞痛分級(jí)改善2級(jí)，心電圖缺血征象消失;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少40%～80%，心絞痛分級(jí)改善1級(jí)，心電圖ST段有所恢復(fù)，缺血征象好轉(zhuǎn);無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少不到40%，心絞痛分級(jí)不變或惡化，心電圖無(wú)明顯改變或缺血征象加重。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)用百分率表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組治療前后血脂水平比較 治療組(治療前)：TC為5.16 mmol/L、TG為1.85 mmol/L、 HDL-C為1.15 mmol/L、LDL-C為3.21 mmol/L。治療組(治療后)：TC為3.59 mmol/L、TG：1.20 mmol/L 、HDL-C為1.25 mmol/L、LDL-C為1.98 mmol/L。對(duì)照組(治療前)：TC為5.26 mmol/L、TG為1.76 mmol/L、HDL-C為1.22 mmol/L、LDL-C為3.31 mmol/L。對(duì)照組(治療后)：TC為4.46.mmol/L、TG為1.56 mmol/L 、HDL-C為1.21 mmol/L 、LDL-C為2.56mmol/L。治療前后兩組血脂四項(xiàng)比較，膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)水平較治療前降低(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組；在升高高密度脂蛋白(HDL-C)方面，兩組治療前后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 兩組治療后中醫(yī)癥狀療效改善比較 治療組：顯效11例(31%)，有效23例(66%)，無(wú)效1例(2.9%)，總有效率97.14%。對(duì)照組：顯效7例(20%)，有效22例(63%)，無(wú)效6例(17%)，總有效率是82.56%(P<0.05)；治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3 治療后兩組冠心病、心絞痛癥狀療效改善比較 治療組：顯效12例(34%)，有效21例(60%)，無(wú)效2例(5.7%)，總有效率94.28%。對(duì)照組：顯效7例(20%)，有效21例(60%)，無(wú)效7例(20%)，總有效率是80%。治療后，治療組總有效率94.28%，對(duì)照組總有效率是80%(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

4 安全性評(píng)價(jià) 治療組在治療期間未出現(xiàn)明顯不適，三大常規(guī)及肝腎功能等各項(xiàng)安全性指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常，說(shuō)明藥物安全性佳。

討 論

近年臨床研究發(fā)現(xiàn)膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)升高與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)，內(nèi)皮功能障礙不僅是動(dòng)脈硬化的早起病理改變，也是動(dòng)脈硬化的始動(dòng)因素，血管內(nèi)皮不僅是血液與血管平滑肌之間機(jī)械性保護(hù)屏障，而且是人體最大的代謝內(nèi)分泌器官，在血管系統(tǒng)的收縮性、通透性、凝血與纖溶等方面起著非常重要的調(diào)控作用，而在缺血、缺氧等因素作用下，內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的多種血管活性物質(zhì)之間的平衡被打破，導(dǎo)致其調(diào)節(jié)血管緊張及通透性、抗血小板和白細(xì)胞粘附、抗凝血等功能異常，即發(fā)生內(nèi)皮功能障礙；研究還發(fā)現(xiàn)血小板功能和本病發(fā)病密切相關(guān)，本病病人血小板功能多數(shù)亢進(jìn)，對(duì)各種致聚因素敏感，循環(huán)血液中血小板聚集率增加，發(fā)生釋放反應(yīng)，釋放血小板源生長(zhǎng)因子、凝血激酶、組胺、血栓烷A2等，這些物質(zhì)使更多小血板聚集，致血液粘滯度增高，血栓形成，增加冠狀動(dòng)脈的通透性，使冠脈血管痙攣、損傷血管壁，促使血管壁平滑肌細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。本病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)病的因素包括社會(huì)、環(huán)境、精神，風(fēng)俗習(xí)慣等因素作用于機(jī)體產(chǎn)生的病變和冠狀動(dòng)脈自身的病變，其主要發(fā)病特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指等，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解[8]。本文所述的冠心病主要是穩(wěn)定性心絞痛型，又稱(chēng)勞力性心絞痛，是在冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生需氧量增加，心肌血液供需失衡引起的急性、短暫性心肌缺血。由于現(xiàn)代生活水平的提高，使得人群中高脂血癥的發(fā)病率日益增多，脂質(zhì)沉積成為該病的病理基礎(chǔ)，故血脂異常被認(rèn)為是此病的重要危險(xiǎn)因素之一[9]。因此在治療上以調(diào)脂、改善冠脈血流及動(dòng)脈硬化等方面為主。

冠心病在中醫(yī)學(xué)中其內(nèi)在病因主要為心脾腎虧虛，氣血陰陽(yáng)不足；因臟腑功能虛弱致氣滯、血瘀、寒凝、痰阻等病邪痹阻心脈，胸陽(yáng)失展，心脈不通，不通則痛，是冠心病的外在表現(xiàn)。雖然本病病位在心，久病往往累及肺、肝、脾、腎等臟，形成復(fù)雜的證型。且病程較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，尤其在情志變化或勞累時(shí)，更易復(fù)發(fā)或使病情加重[10]。本次研究的主要是胸痹(冠心病)-氣陰兩虛型癥候，因此在中醫(yī)治療過(guò)程中，以扶正為主，祛邪為輔。方劑用加味生脈散口服，此方藥物組成有：人參、麥冬、五味子、法半夏、薤白、瓜蔞皮、丹參、當(dāng)歸、川芎、延胡索、決明子、絞股藍(lán)、柴胡、郁金、黃芪、白術(shù)、炙甘草等十余味藥組成。方中用人參甘平補(bǔ)心肺之氣，大扶元?dú)鉃榫?，用黃芪、白術(shù)、炙甘草佐益人參益氣健脾，養(yǎng)血安神；柴胡、郁金、疏肝理氣，“氣行則血行”，于血瘀證中行氣藥，更有利于活血行瘀；氣不足，氣不能推動(dòng)血液運(yùn)行，而見(jiàn)瘀證，故補(bǔ)氣就顯的尤為重要了。以麥冬甘寒養(yǎng)陰生津，清虛熱而除煩為臣藥，故君臣二藥合用，共湊益氣養(yǎng)陰，陰陽(yáng)相長(zhǎng)，使新生之氣有所依附，起到補(bǔ)氣益陰、補(bǔ)虛固脫的效果[11]，五味子味酸，斂肺補(bǔ)腎、生津止渴、澀精止瀉、收攝心神為佐使，全方以補(bǔ)肺、養(yǎng)心、滋陰著力，而獲得益氣、生津之效。加決明子清肝潤(rùn)腸配伍絞股藍(lán)調(diào)脂降脂；加用薤白、瓜蔞、延胡索取其寬胸理氣、行氣止痛之功，用法半夏增加化痰之功效；血瘀貫穿于胸痹心痛全過(guò)程，故方中重用當(dāng)歸、川芎、丹參活血祛瘀、通絡(luò)止痛的藥力，在治療胸痹、心痛時(shí)多補(bǔ)益與祛瘀相結(jié)合，理氣與活血相結(jié)合，補(bǔ)與通相輔相成。諸藥相合，共奏補(bǔ)氣益陰、活血通絡(luò)、散結(jié)止痛、寧心安神之功。方中運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)的藥物可使血液的高凝狀態(tài)、全血黏度下降，經(jīng)臨床生化指數(shù)對(duì)比顯示，次方同時(shí)能降低膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白，改善患者的臨床血脂指標(biāo)；在治療過(guò)程中，經(jīng)心電圖、生化等方面復(fù)查均有改善。

現(xiàn)代藥理學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究顯示：人參在對(duì)心臟的作用方面與強(qiáng)心甙相似，能提高心肌收縮力，且對(duì)心肌細(xì)胞有保護(hù)作用；有效成分主要為人參多糖、人參皂苷，其具有激活、調(diào)節(jié)、增加肌體免疫功能，能加強(qiáng)機(jī)體對(duì)有害因素的抵抗[12]。麥冬中含有的麥冬總皂甙具有抗心律失常的作用，且能使缺血、缺氧的心肌細(xì)胞較快的獲得修復(fù)與保護(hù)，主要成分麥冬皂苷、麥冬黃銅、麥冬多糖等，其除了具有免疫調(diào)節(jié)的作用外，還可以增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞功能及增強(qiáng)非特異性抗感染作用[13]。五味子中含有機(jī)酸、木脂素、苷類(lèi)及多糖等多種成分，能作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高大腦皮層調(diào)節(jié)作用，加強(qiáng)調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞和心臟，改善心肌營(yíng)養(yǎng)和心臟功能等作用，在體內(nèi)有抗炎抗病毒作用[14]。瓜蔞、薤白、半夏三味藥物組成瓜蔞薤白半夏湯，該方來(lái)源于《金匱要略》。大量試驗(yàn)及現(xiàn)代藥理研究顯示:瓜蔞薤白半夏湯具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)脂、降低全血黏度、防止血栓形成等功效，可明顯緩解心絞痛[15]。近年來(lái)臨床研究同樣顯示瓜蔞薤白半夏湯與生脈散中諸藥合用，在治療心臟(心肌病、心絞痛)方面疾病有較好療效，能有效改善心肌缺血、缺氧、消炎、抗病毒及保護(hù)受損心肌的作用。

本研究雖然證實(shí)了加味生脈散配合西藥治療氣陰兩虛型冠心病臨床療效可靠，且有效改善患者血脂指標(biāo)，但僅將辨證為氣陰兩虛型患者作為觀察對(duì)象，其所得結(jié)果存在一定的局限性，尚無(wú)法對(duì)方藥治療冠心病的作用價(jià)值進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。

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冠狀動(dòng)脈疾病/中西醫(yī)結(jié)合療法 氣陰兩虛證 @加減生脈散/治療應(yīng)用

R541.4

A DOI 10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.007

(收稿：2017-09-20)