段 穎，支 楠

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院(北京100730)

·學(xué)術(shù)探討·

年齡相關(guān)性黃斑變性中醫(yī)辨治探討*

段 穎，支 楠△

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院(北京100730)

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)分為干性和濕性兩型，屬常見的視網(wǎng)膜變性類疾病。筆者深入研習(xí)孔門醫(yī)學(xué)關(guān)于AMD的治療思路，結(jié)合自身臨床體會(huì)，總結(jié)認(rèn)為干性AMD以脾氣虧虛或肝腎不足為常見證型，多伴血瘀；濕性AMD以肝脾腎虧虛為本，以氣滯、濕濁、瘀血或痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治療應(yīng)當(dāng)把握總則，細(xì)分不同，酌情用藥。

年齡相關(guān)性黃斑變性(Age-related macular degeneration，AMD)又稱為老年性黃斑變性，是一種可嚴(yán)重影響中心視力的常見的視網(wǎng)膜變性類疾病。西方人群的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，50歲以上人群中AMD的患病率約為10%～35%。我國(guó)的發(fā)病率70歲以下大約為5%～7%，70歲以上則為15%左右[1]，其發(fā)病率隨年齡增加而增高。

AMD病因不明確，目前認(rèn)為與遺傳因素、環(huán)境影響、視網(wǎng)膜慢性光損傷、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、炎癥、代謝障礙等相關(guān)[2]。本病患者多在50歲以上，雙眼可同時(shí)或先后受累，視力呈進(jìn)行性損害，因臨床表現(xiàn)不同分為干性(非滲出性)和濕性(滲出性)兩型[3]，后者對(duì)視功能危害極大。主要臨床表現(xiàn)：視力逐漸減退，中心視力下降，視野中心有黑影遮擋，視物變形，視物對(duì)比度下降等，部分濕性AMD患者表現(xiàn)為突然視力下降。

干性AMD在臨床上多選用維生素 C、維生素 E 和 B 胡蘿卜素等抗氧化劑以改善微循環(huán)，從而減少自由基對(duì)視網(wǎng)膜的損害延緩病程[4]。針對(duì)濕性AMD新生血管有激光光凝、光動(dòng)力療法(PDT)、抗新生血管藥物、手術(shù)治療等方法[5]。

AMD據(jù)癥狀不同歸屬不同中醫(yī)病名范疇，如黃斑病變影響色素上皮及神經(jīng)上皮引起脫離時(shí)，出現(xiàn)視力減退或視物變形，屬“視瞻昏渺”、“視直如曲”。當(dāng)少量出血進(jìn)入玻璃體引起混濁時(shí)，屬“云霧移晴”。如大量積血進(jìn)入玻璃體引起視力驟降者，屬“暴盲”范疇[6]。

病名歸屬多樣，臨床辨治復(fù)雜，而孔門醫(yī)學(xué)在治療本病中有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?？组T醫(yī)學(xué)由北京四大名醫(yī)孔伯華先生創(chuàng)立，為燕京醫(yī)學(xué)重要組成部分，其子孔嗣伯先生[7]于北京同仁醫(yī)院工作數(shù)十載，擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)大方脈治療眼科疾病。筆者師從孔嗣伯先生唯一學(xué)術(shù)繼承人支楠教授，深入研究孔門治療AMD的臨床思路，結(jié)合自身體會(huì)，總結(jié)辨治經(jīng)驗(yàn)如下。

1干性年齡相關(guān)性黃斑變性干性AMD通常表現(xiàn)為雙眼進(jìn)行性的緩慢視力下降，如后期發(fā)生視網(wǎng)膜色素上皮的地圖狀萎縮，則出現(xiàn)中心視力明顯下降[8]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，干性AMD患者的最大特點(diǎn)之一是“不以為病”，即此類患者多數(shù)視力下降緩慢，經(jīng)過(guò)數(shù)年才引起重視，就診率較低，延誤治療時(shí)機(jī)。

干性AMD臨床上有兩個(gè)證型最為突出，一為脾氣虧虛，二為肝腎不足，而血瘀作為重要病機(jī)可同時(shí)伴見以上兩個(gè)證型中。干性AMD患者中以脾氣虧虛為主要證型者不在少數(shù)，脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微化生氣血榮養(yǎng)全身。脾氣升清，此一清，為水谷之中最精微精華之部分，而目睛又為人體菁華之所在，故脾氣健運(yùn)，升清濡潤(rùn)，目睛得養(yǎng)，視物清明，若脾氣虛衰，清氣不升，日久目睛失于榮養(yǎng)，可化生本病。

肝腎不足的干性AMD患者在臨床中也非常多見，肝開竅于目，五臟之中與目竅關(guān)系最為密切。肝主藏血，肝為血海，《素問(wèn)·五臟生成》云：“肝受血而能視”，肝血對(duì)于目竅來(lái)說(shuō)是最重要的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，血量充盈，血質(zhì)優(yōu)良，血濡目竅，則視清目明，若肝血不足，目竅失養(yǎng)，極易出現(xiàn)視物昏花不清的癥狀。肝主疏泄，《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，肝氣調(diào)達(dá)，七情調(diào)暢，氣血均衡，氣血津液上達(dá)目竅通暢，目和能視，而肝氣源于肝血之化生濡養(yǎng)，若肝血不足，肝氣化生不足，疏泄不及，氣血失衡，目竅失于濡養(yǎng)，則目視不明。

腎為一身陰陽(yáng)之根本，主藏精，腎精以先天之精為基礎(chǔ)，后天之精為充養(yǎng)，二者互資互用，合化為腎精?！鹅`樞·大惑論》云：“目者，五臟六腑之精也”，而五臟六腑之精均受腎精之充養(yǎng)，故腎精足，目精充，腎精衰，目精虧。腎精隨人體發(fā)育由幼及盛，由盛及衰，年老之人腎精多為不足，故易出現(xiàn)目竅失養(yǎng)之癥。

筆者通過(guò)臨床實(shí)踐，認(rèn)為血瘀亦為本病的重要病機(jī)，此處之血瘀并非有形之瘀血，而是指一種血液運(yùn)行不暢的病理狀態(tài)，臨床之中單純予健脾益氣、養(yǎng)肝益腎的方法有時(shí)不能取得滿意療效，加上活血化瘀之品則可提高療效，究其病因，離不開脾氣虛、肝氣郁?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》說(shuō)“運(yùn)血者，即是氣”，氣為血之帥，氣行則血行，氣機(jī)調(diào)暢，推動(dòng)有力，則血行暢快；若脾氣虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)，肝氣郁，氣滯不能推動(dòng)，則血行不暢，日久而成血瘀。

干性AMD的重要病理改變之一是玻璃膜疣，對(duì)于它的中醫(yī)屬性，筆者認(rèn)為是氣滯血瘀結(jié)滯，無(wú)論是脾氣虛、肝血虛或是腎精虧虛，均使眼底脈絡(luò)失于榮養(yǎng)，脈道不暢，又氣虛氣郁氣行不暢，血虛血瘀血行不利，日久氣滯血瘀相合，形成有形之結(jié)滯結(jié)于目下，為玻璃膜疣，阻礙視力，目視不明。

據(jù)以上病機(jī)，臨證之時(shí)需細(xì)辨證侯，分別予以健脾益氣，養(yǎng)肝血益腎精，行氣活血祛瘀之法，孔門喜用藥物如下。

1.1 健脾益氣 太子參[9]，益氣健脾。補(bǔ)脾氣作用良好。生白術(shù)，健脾益氣，燥濕利水。性雖溫，但藥力平和，脾虛者多可用?；瓷剿帲a(bǔ)脾養(yǎng)胃，補(bǔ)腎澀精。藥力平緩，用量需大。

1.2 養(yǎng)肝益腎 阿膠珠，補(bǔ)血滋陰。補(bǔ)肝腎之陰效佳力專，蛤粉炒后易于消化。龍眼肉，補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。取象比類，可養(yǎng)血榮目。雞血藤，活血補(bǔ)血?？绅B(yǎng)血，且藤類擅暢通脈絡(luò)郁滯。菟絲子，補(bǔ)益肝腎，明目。平補(bǔ)之品，偏于補(bǔ)陽(yáng)。旱蓮草，滋補(bǔ)肝腎，涼血止血。其性平和，補(bǔ)腎力可。

1.3 活血祛瘀 川郁金，活血止痛力可，行氣解郁效佳。赤芍，清熱涼血，祛瘀并兼有清肝明目之效。炒丹皮，清熱涼血，活血化瘀，與赤芍相須為用。丹參，活血祛瘀，清心除煩，還可養(yǎng)血。

2濕性年齡相關(guān)性黃斑變性濕性AMD臨床就診率很高，因患者多以單眼突發(fā)視力下降、視物變形或出現(xiàn)中央暗點(diǎn)為首發(fā)癥狀。病理改變主要為脈絡(luò)膜新生血管，可出現(xiàn)滲漏或出血，晚期可形成瘢痕組織。

筆者臨床體會(huì)，濕性AMD患者多有肝脾腎虧虛，早期或一臟虧虛明顯，晚期多見肝脾腎三臟虛衰。脾虛者不僅是脾氣虛，亦可見脾陽(yáng)虛，脾陽(yáng)虛多由脾氣虛發(fā)展而來(lái)，陽(yáng)虛陰盛，寒從中生，又脾虛樞轉(zhuǎn)運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)生，輸布不暢，寒濕相合，上犯目竅，病情益重。腎精化腎氣，腎氣主水津，腎氣調(diào)節(jié)各臟腑氣化功能，從而調(diào)節(jié)一身之水津代謝，若腎氣虧虛，氣化失常，水津輸布失司，聚于目竅，可使病情加重。濕性AMD患者以肝陰虧虛為常見，肝氣郁結(jié)日久，氣郁化火，火邪傷陰，陰液耗傷日久則出現(xiàn)肝陰虧虛之證，若虛火灼傷脈絡(luò)，血溢脈外則可出現(xiàn)有形之瘀血。若病程日久，水濕不化，聚濕成痰，痰濁與有形之瘀血互結(jié)于目下，阻礙視物，病情多達(dá)到晚期。由此可見，眼底病理中的干性AMD可以轉(zhuǎn)化為濕性AMD，其實(shí)是肝脾腎虧虛進(jìn)一步發(fā)展，因虛致實(shí)，氣滯、痰濕、瘀血由病理產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為病因，本虛標(biāo)實(shí)一起致病的病理過(guò)程。關(guān)于濕性AMD的脈絡(luò)膜新生血管，可歸于敗絡(luò)范疇，筆者認(rèn)為，肝脾腎的虧虛，使原本正常的目睛脈絡(luò)失于濡養(yǎng)，而痰濕瘀血的阻滯，加重了部分目絡(luò)失于榮養(yǎng)的狀態(tài)，日久如枝葉凋零形成敗絡(luò)。

關(guān)于濕性AMD的治療，痰濕、瘀血與敗絡(luò)是重點(diǎn)。痰濕之治，主要調(diào)脾、腎二臟，健脾益氣，補(bǔ)腎益精是治療痰濕之本，對(duì)已形成的有形之痰濕，需健脾祛濕、淡滲利濕、芳香化濕、化濕明目等多法并用，痰濕之邪粘滯，本不易化，多角度用藥有助于盡快祛濕化濁。瘀血之治，早期因肝之陰虛火旺灼傷脈絡(luò)，治需清熱平肝，出血?jiǎng)偘l(fā)生時(shí)需涼血止血化瘀，務(wù)必使瘀血散盡，以除后患。若屬晚期痰瘀互結(jié)之證，則行氣化痰，活血祛瘀，此處活血需防敗絡(luò)再次出血，需挑選作用緩和的活血化瘀之品，如前文所述之郁金、丹皮、赤芍、丹參等，可酌情加用涼血止血藥，以降低再出血可能，同時(shí)予以化痰散結(jié)之法，既可消散痰瘀結(jié)滯，又可消散敗絡(luò)，使目睛脈絡(luò)重獲榮養(yǎng)，視物能力較前提高。

孔門在化瘀止血、化痰散結(jié)中常用藥物如下：①化瘀止血：三七，散瘀止血，止血不留瘀，化瘀不傷正。蒲黃炭，止血，化瘀。炒炭后止血力強(qiáng)，化瘀力佳。藕節(jié)炭，收斂止血，化瘀。其性平，不助熱。②涼血止血：生地榆，涼血止血。較地榆炭更擅清血中之熱。茜草炭，涼血祛瘀止血。尤為適宜血熱夾瘀之出血。③化痰散結(jié)：浙貝母，化痰散結(jié)效佳。夏枯草，散結(jié)明目，兼清肝熱，一舉兩得。連翹，消腫散結(jié)。多伍用浙貝、夏枯草。④健脾化濕：茯苓皮，健脾利水消腫，健脾較茯苓不弱，利水較茯苓為強(qiáng)。生薏苡仁，利水滲濕，健脾。多與苓皮相須為用。陳皮，理氣健脾，燥濕化痰。其性溫，脾陽(yáng)虛者適宜。⑤化濕明目：車前子，清熱，滲濕，明目。蠶沙，祛風(fēng)濕，明目。祛上焦之風(fēng)濕效強(qiáng)。

3典型病例王某，女，66歲，2015年12月16日主因右眼視力突下降2周就診，伴右眼前暗影，視物變形，無(wú)眼痛眼脹，面紅口干，雙耳鳴夜間明顯，腰膝痠軟，納可，眠差夢(mèng)多，小便黃，大便日一行，偏干。舌鮮紅，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。查視力：R0.1，L0.6，彩色眼底照相：雙眼多發(fā)玻璃膜疣，右眼黃斑區(qū)可見暗紅色出血。OCT顯示右黃斑中心處RPE光帶中斷，CNV由此進(jìn)入視網(wǎng)膜下生長(zhǎng)，呈一黃綠色光反射團(tuán)。CNV兩側(cè)均有視網(wǎng)膜脫離包繞，神經(jīng)上皮層被推向內(nèi)，中心凹曲線消失。

處方：生石決明30 g，生石膏、蠶沙、白茅根、車前子各15 g，連翹、夏枯草、川郁金、蒲黃炭、藕節(jié)炭、石斛、玉竹、炒神曲各10g，三七粉3g。7服，水煎服。該患者以本方為基礎(chǔ)方，據(jù)癥狀加減調(diào)整，1月后右眼視力恢復(fù)至0.2，后加用補(bǔ)益肝腎之品，自覺(jué)口干、夢(mèng)多、腰膝痠軟等癥均較前好轉(zhuǎn)，3月后查右眼視力0.3。

按語(yǔ)：該患者發(fā)病前有生氣、急躁等情緒波動(dòng)，辨證屬肝腎陰虛，治療采用清熱平肝明目、涼血止血化瘀法。1月后，瘀血水濕得化，右眼視力恢復(fù)至0.2，在清熱化瘀明目基礎(chǔ)上加用滋補(bǔ)肝腎之陰的藥物，視力又有一定提高，該患者不清楚發(fā)病前右眼視力，未及早發(fā)現(xiàn)病變，故定期檢查視力非常重要。

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*北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目(QN2015-03)

△通訊作者

黃斑變性 辨證論治 老年人

R747.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.10.067

(收稿:2017-04-16)