于輝瑤,蘇同生,宋 瑞 ,齊琳靖 ,萬兆新

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

·綜述·

慢性便秘非藥物治療的研究進(jìn)展*

于輝瑤,蘇同生,宋 瑞 ,齊琳靖 ,萬兆新

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

目前對慢性便秘的非藥物治療臨床取得了肯定的療效，然而尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通過歸納非藥物治療的方法及治療優(yōu)勢，提出對非藥物治療中中醫(yī)關(guān)鍵因素，可以將治療延伸至日常推進(jìn)預(yù)防，對慢性便秘的個體化治療實現(xiàn)提供支持，以減少復(fù)發(fā)、提高療效，改善便秘患者的生活質(zhì)量。

便秘指排便次數(shù)減少，排便量少或干，排除困難為主，可伴有腹脹、排便不凈感等。中醫(yī)載有便秘一證，又稱之為“大便難”、“便結(jié)”。目前對慢性便秘的治療主要是藥物治療為主，服藥雖可暫時緩解癥狀，但長期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴[1]，停藥后易加重病情，但仍有部分患者通過藥物治療不能獲得滿意療效，加之用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，及不同藥物相互作用引起藥物不良反應(yīng)等，故對于慢性便秘的非藥物治療研究有重要意義。

1非藥物治療方法

1.1 針灸治療 《靈樞》中載有：“腹?jié)M，大便不利……取足少陰”。任曉明[2]針刺天樞、足三里、長強(qiáng)穴治療便秘160例，其總有效率達(dá)93.1%。張永臣[3]針刺天樞、合谷、上巨虛觀察老年便秘33例，治療1療程后顯效率達(dá)100%，再經(jīng)1療程均獲得痊愈。諸醫(yī)家針刺治療慢性便秘多在辨經(jīng)取穴上有所不同，均取得了肯定的療效。除經(jīng)濟(jì)、無副作用外，針刺對于患者的癥狀、生活質(zhì)量的改善均優(yōu)于藥物組。諸形于外，因有其諸內(nèi)，便秘病位大腸，與五臟功能密不可分，然五臟者，合神氣魂魄而藏之。筆者認(rèn)為針刺對于慢性便秘的治療不僅治腑，同時是以治臟調(diào)神。故臨床辨證施治中多增加內(nèi)關(guān)、百會、印堂穴以使患者先守神針刺。

1.2 摩腹治療 摩腹是傳統(tǒng)中醫(yī)推拿和基本手法?！吨T病源候論》載有：“兩手相摩令熱，然后摩腹，以令氣下”，“若摩臍上下并氣海，不限次數(shù)，以多為佳。”摩腹通過外力作用于腸道，增加腹內(nèi)壓促進(jìn)腸蠕動，同時可以調(diào)節(jié)結(jié)腸的副交感神經(jīng)，增加腸蠕動。鞠萍[4]以掌心用力，順時針疊加于腹部，經(jīng)治療總有效率達(dá)89.3%。摩腹法本身力度有限，摩腹時間也不可能無限延長，因此在有限的時間內(nèi)發(fā)揮其最大功效是重要的方法。筆者在臨床中以遵以中醫(yī)“因時施治”，囑患者分別于早7-9點胃經(jīng)，中午13-15點小腸，晚21-23點三焦經(jīng)，對于不同類型的便秘可以分型摩腹，慢傳輸型取穴: 滲透性的從盲腸開始順時針按摩至直腸，可在天樞、大橫、歸來等穴位增加力度；出口梗阻型取穴：滲透性按摩次髎、中髎和下髎(雙側(cè))，興奮骶神經(jīng)促進(jìn)排便；混合型取穴：以上兩種穴位交替選擇。每次以一定滲透性用力順時針摩腹，持續(xù)時間半小時以上，增強(qiáng)摩腹療效。

1.3 穴位埋線 《靈樞》：“久病者，邪氣入深┉刺此，深內(nèi)而久留”。埋線將羊腸線深埋而久置于穴位中，依靠異體蛋白對穴位產(chǎn)生持久刺激調(diào)節(jié)胃腸。劉娟[5]應(yīng)用埋線療法治療32例便秘患者，總有效率達(dá)84.38%。

1.4 穴位貼敷 穴位貼敷具有便攜、易操作等特點，同時藥物經(jīng)皮吸收可以降低毒副作用。 劉新平[6]觀察慢性便秘患者49例，中藥穴位貼敷組有效率95.92%，明顯優(yōu)于麻仁丸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。《神農(nóng)本草經(jīng)》最早記載了大黃:蕩滌腸胃、調(diào)中化食，安和五臟之功效。西醫(yī)認(rèn)為大黃主要成分蒽醌類，可以刺激大腸壁，使腸管張力增強(qiáng)，收縮腸道，使糞便容易排出，達(dá)到瀉下通便作用[7]。臨床中選用大黃打粉制備成膏藥貼敷于肚臍。臍為神闕穴所在，為經(jīng)絡(luò)之總樞，可溝通上下內(nèi)外諸經(jīng)百脈、五臟六腑，同時臍的表皮角質(zhì)層最薄，皮膚和筋膜、腹膜直接相通，血管豐富，滲透性強(qiáng)，有利于藥物的滲透和吸收。

2注重治未病

2.1 飲 食 《東垣十書·結(jié)燥論》：＂若饑飽失節(jié)，……及食辛熱味厚之物，……故大便燥結(jié)＂認(rèn)為飲食不節(jié)是引起便秘的重要原因?！度彘T事親·大便澀滯二十一》指出：“大便澀滯不通者┉時復(fù)服葵菜、菠菜、豬羊血，自然通利也?！比艘晕骞葹轲B(yǎng)，便秘與中醫(yī)體質(zhì)存在正相關(guān)性。屈玉華等[8]針對不同體質(zhì)的便秘患者予以飲食指導(dǎo)，氣虛便秘者宜多食用粳米、小米、山藥、雞肉、白扁豆等,同時觀察得出對于不同類型的便秘患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)相對于無干預(yù)者明顯改善便秘癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)任務(wù)便秘患者總體要合理的飲食，即低脂、高纖維、多吃鮮果蔬菜、蜂蜜；飲食宜清淡，忌濃茶、咖啡、生冷食物，戒煙酒。

2.1.1 纖維素攝入：建議患者每日纖維素25～35 g，最新的指南中屬于中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)烈推薦，1B。同時指南[9]對2011年后的6項完全隨機(jī)對照試驗，可溶性纖維素與安慰劑相比，改善總體癥狀(提高近40%)、排便費力(提高近30%)。但對便秘型腸易激綜合征，攝入纖維素可能會加重腹痛，因此不建議推薦。

2.1.2 益生菌的攝入：周景欣等[10]發(fā)現(xiàn)便秘人群與非便秘人群的腸道菌群存在顯著差異，同時在使用益生菌后對便秘的改善效果顯著。畢洪玲等[11]通過對便秘患者及健康人的腸菌群調(diào)查，腸道內(nèi)菌群與便秘的發(fā)生密切相關(guān)，同時便秘可以加重菌群的失衡。結(jié)腸不產(chǎn)生酶，無消化作用，但有細(xì)菌消化作用。正常人的體內(nèi)好菌，如益生菌可以高達(dá)70%。益生菌在代謝過程中產(chǎn)生乳酸、有機(jī)酸等降低腸道PH值，形成腸道酸性環(huán)境，促進(jìn)腸道正常蠕動，緩解便秘。便秘患者的腸道內(nèi)壞菌，如大腸桿菌等可以高達(dá)65%，而正常菌群只占到15%；壞菌的長期堆積是腸道處于堿性環(huán)境影響排便，同時壞菌會分解體內(nèi)蛋白，產(chǎn)生氨素等，長期堆積甚至可能引起癌變。因此攝入益生菌對于慢性便秘的改善有著重要作用。

2.1.3 飲水的攝入：闡志超[12]等通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)每日飲水量少于500 ml的人群便秘患病率高。結(jié)腸的吸收功能以后半結(jié)腸為最強(qiáng)，平均每日吸收350～2000 ml水，糞便在腸道內(nèi)堆積反復(fù)吸水，容易糞塊干結(jié)，難以排除。因此便秘患者每日飲水保證1.5～2.0L。

2.2 生活導(dǎo)引 氣為生命、天地萬物之本源?！吨T病源候論》重視對氣的調(diào)息，“三調(diào)”即調(diào)身、息、心。導(dǎo)引術(shù)作為中醫(yī)氣功的重要內(nèi)容，重調(diào)對人體的氣機(jī)的調(diào)攝?！吨T病源候論》中“大便難候養(yǎng)生方導(dǎo)引法”云：“口內(nèi)其，鼻出氣……病愈”?，F(xiàn)代人能靜心調(diào)神行氣對于其意的把握和實行較難，故筆者對西醫(yī)指南中循證依據(jù)較高的生活調(diào)適方式進(jìn)行以下論述，通過生活習(xí)慣的改變改善便秘：

2.2.1 進(jìn)食早餐：進(jìn)食早餐后結(jié)腸活動最活躍，同時進(jìn)食后胃充盈反射性的引起“胃結(jié)腸反射”，即形成一種很快且前進(jìn)很遠(yuǎn)的蠕動推薦前行。

2.2.2 “黃金排便時間”：晨起養(yǎng)成蹲便的習(xí)慣。梁墊[13]認(rèn)為除了飲食、運動等因素外，不良的排便習(xí)慣亦是造成功能性便秘的原因之一，不良排便習(xí)慣包括：不良的排便姿勢、不定時排便等。對于便秘患者每日晨起定時蹲廁10～15 min，因為起床體位由平躺改為直立,大腦給大腸發(fā)出“起立反射”的信息，腸道產(chǎn)生一種巨大的蠕動波，幫助排便，而無需太用力。

2.2.3 排便體位：將排便體位的訓(xùn)練歸入到生物反饋訓(xùn)練，在指南中屬于中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)烈推薦。①腳下可以踩一個小板凳，上身微微前傾，可以增加腹壓，有助于順利排便；②或坐位變?yōu)槎孜粫r，肛腸角從80o左右增加至110o，當(dāng)直腸肌與直腸形成的肛腸角度越大、直腸越直時，排便越順暢；③可以輕輕拍打骶尾骨或按摩肛周。以上的三種方法可以改變排便的體位糾正不良的排便姿勢，緩解便秘。

2.3 五情調(diào)適 《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“喜傷心，怒傷肝……恐傷腎”，《素問·調(diào)經(jīng)論》:“志意通，內(nèi)連骨髓，而成身形五藏”均描述五臟與五情的關(guān)系。中醫(yī)很早就認(rèn)識到了情志在疾病發(fā)生中的作用，并且給予了高度的重視?！端貑枴づe痛論》：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。當(dāng)人愉悅時體內(nèi)的活性物質(zhì)：如5-羥色胺、前列腺素E1等增加可加強(qiáng)腸道平滑肌收縮。機(jī)體長期處于應(yīng)激狀態(tài)，通過中樞神經(jīng)一內(nèi)分泌調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)通路，使結(jié)腸和直腸的緊張性增高，腸壓力增加，胃腸動力失調(diào)而導(dǎo)致便秘的發(fā)生、癥狀的反復(fù)或加重。與精神必理因素有關(guān)的便秘，其發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚，可能是通過抑制外周自主神經(jīng)對結(jié)腸的支配，或通過大腦皮層來影響下丘腦和植物神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是影響副交感神經(jīng)引起便秘。

3筆者臨癥體會《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“智者……順?biāo)臅r而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?。如是則僻邪不至，長生久視。”其中明確講述中醫(yī)講求天人相應(yīng)，以順?biāo)臅r、調(diào)情志、適勞逸、調(diào)氣機(jī)則陰陽平和長生矣?，F(xiàn)代人生活環(huán)境、作息、人機(jī)關(guān)系的復(fù)雜、生活工作的壓力都使得人不能御神，而逆于生樂，起居無節(jié)，不能養(yǎng)其生、行其道，故今時之人年半百而動作皆衰。筆者在臨床癥治中體會到調(diào)神、宜情、適起居對于病機(jī)發(fā)展變化及轉(zhuǎn)歸的重要性，故對于便秘患者的非藥物治療中更加重視養(yǎng)藏之道，而非對于單一的非藥物治療方法的選擇。對于就診的便秘患者通過察色按脈，別其陰陽，知病之所主，以辯證施治。依據(jù)不同證型調(diào)攝情志、適飲食、指導(dǎo)其生活，以調(diào)其氣守其神，再予以針刺、摩腹增其效，往往均能取得較好的療效。對于慢性便秘的非藥物治療的重要性在近年來修正的指南中也有所體現(xiàn)，從2004年指南中對一般治療(即教育、調(diào)整飲食、生活習(xí)慣等方面)、心理等進(jìn)行簡單描述，2013年指南[9]對飲食、生活的調(diào)適、心理、生物反饋等方面進(jìn)行了更為詳細(xì)的描述，至2016美國便秘臨床診治指南[14]中首次明確的提出了將飲食調(diào)整、生物反饋等作為1B類中等質(zhì)量的強(qiáng)推薦?？梢娢鞣结t(yī)學(xué)也逐漸增強(qiáng)對于非藥物治療的重視及肯定。

本文通過歸納非藥物治療的方法及治療優(yōu)勢，對非藥物治療中中醫(yī)關(guān)鍵因素進(jìn)行研究，希望可以將治療延伸至日常推進(jìn)預(yù)防，對慢性便秘的辯證施治、個體化治療實現(xiàn)提供支持，以減少復(fù)發(fā)、提高療效，改善便秘患者的生活質(zhì)量。

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*陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計劃項目(2014JZ2-006)

便秘/中醫(yī)藥療法 @關(guān)鍵因素 進(jìn)展

R747.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.10.082

(收稿：2017-04-16)